Acute en chronische stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp - Behandeling

De behandeling van acute en chronische stenose van de larynx en de trachea wordt onderverdeeld in conservatief en chirurgisch. Conservatieve behandelmethoden worden gebruikt bij matige acute stenose met milde klinische manifestaties; bij acuut trauma zonder significante beschadiging van het slijmvlies; bij vroege postintubatieveranderingen in de larynx en de trachea zonder een neiging tot progressieve vernauwing van het lumen. Conservatieve behandeling van patiënten met acute en chronische stenose van graad I-II is ook toegestaan bij afwezigheid van uitgesproken klinische manifestaties.

Er bestaan verschillende chirurgische behandelmethoden voor chronische cicatriciële stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp, waaronder een breed scala aan letsels aan de bovenste luchtwegen, van het supraglottische deel van het strottenhoofd tot de carina. Momenteel zijn er twee hoofdgebieden binnen de reconstructieve chirurgie van het strottenhoofd en de luchtpijp: laryngeaal-tracheale reconstructie en circulaire resectie van het pathologische gebied. De keuze van de methode hangt af van de indicaties en contra-indicaties van de patiënt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicaties voor ziekenhuisopname

Indicaties voor spoedopname zijn de aanwezigheid van acute stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp, en decompensatie van chronische stenose. Geplande opname wordt uitgevoerd voor gefaseerde chirurgische behandeling.

Doelen van de behandeling van acute en chronische stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp

Het hoofddoel van de behandeling is het herstel van de structuur en functie van de holle organen in de nek door chirurgische reconstructie en prothesen van beschadigde laryngeale-tracheale structuren. De laatste fase van de behandeling is decanulatie van de patiënt.

Medicamenteuze behandeling van acute en chronische stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp

Medicamenteuze therapie voor acute larynxstenose is gericht op het snel onderdrukken van de ontsteking en het verminderen van de zwelling van het slijmvlies van de larynx en de trachea. Hiervoor worden medicijnen gebruikt die weefselinfiltratie verminderen en de vaatwand versterken (hormonen, antihistaminica, calciumpreparaten, diuretica). Steroïdehormonen worden in de acute fase gedurende 3-4 dagen intraveneus voorgeschreven, en vervolgens gedurende 7-10 dagen oraal, met een geleidelijke dosisverlaging totdat de ontstekingsverschijnselen afnemen en de ademhaling genormaliseerd is.

Wanneer na reconstructieve chirurgie hormonale medicijnen worden voorgeschreven, verlopen de herstelprocessen, de vorming van granulatieweefsel en de epithelisatie van het wondoppervlak gunstiger; de kans op inplanting van auto- en allotransplantaten neemt toe.

De indicaties en behandelingsvoorwaarden voor verschillende vormen van stenose moeten worden bepaald rekening houdend met de mogelijkheid van schade aan inwendige organen. De aanwezigheid van langdurige stenose wordt beschouwd als de basis voor het nemen van maatregelen om de ontwikkeling of behandeling van reeds ontwikkelde laesies van de betreffende organen en lichaamssystemen te voorkomen. Bij afwezigheid van spoedindicaties in de preoperatieve periode wordt een uitgebreid onderzoek uitgevoerd, volgens de indicaties - consulten met specialisten (cardioloog, therapeut, endocrinoloog, neurochirurg) en correctie van bestaande aandoeningen. Antibioticaprofylaxe wordt 48 uur vóór de verwachte geplande operatie voorgeschreven. Om purulent-septische complicaties en infectie van transplantaten tijdens een spoedtracheostoma te voorkomen, worden intraoperatief antibiotica toegediend.

De belangrijkste redenen voor herhaalde chirurgische ingrepen bij patiënten met chronische laryngeale tracheastenose zijn purulente-inflammatoire complicaties die leiden tot extrusie van het transplantaat en restenose van het gevormde laryngeale tracheale lumen. Etiotrope en pathogenetische therapie wordt voorgeschreven, rekening houdend met de resultaten van microbiologisch onderzoek van de wondafscheiding en de gevoeligheid van micro-organismen voor antibiotica. De medicijnen worden parenteraal of intraveneus toegediend gedurende 7-8 dagen. Na verbetering van de toestand van de patiënt wordt overgeschakeld op orale antibiotica gedurende 5-7 dagen. Alle operaties met implantaten worden als "vuil" beschouwd en gaan gepaard met een hoog risico op infecties in het operatiegebied. Qua efficiëntie en veiligheid zijn cefalosporinen van de eerste en tweede generatie (cefazoline, cefuroxim) en door remmers beschermde aminopenicillines (amoxicilline + clavulaanzuur, ampicilline + sulbactam) het meest acceptabel.

De timing van de ontstekingsremmende therapie wordt aangepast afhankelijk van de bijkomende ziekten. Zo zijn bij patiënten met virale hepatitis de herstellende eigenschappen van weefsels aanzienlijk verminderd. De postoperatieve periode wordt meestal gecompliceerd door ontstekingen in het operatiegebied en overmatige littekenvorming. Afhankelijk van de ernst van de ontstekingsverschijnselen wordt aan dergelijke patiënten symptomatische therapie voorgeschreven, gelijktijdig met het voorschrijven van hepatoprotectieve middelen. Om een ongecontroleerd littekenproces te voorkomen, is het noodzakelijk om medicijnen te gebruiken die het regeneratief vermogen van weefsels stimuleren en de vorming van grove littekens voorkomen.

Symptomatische therapie bestaat uit 8-10 sessies hyperbare oxygenatie en algemene versterkende therapie. Om ontstekingsverschijnselen in het operatiegebied te elimineren, worden topische preparaten gebruikt: zalven met fusidinezuur, mupirocine, heparinoïde, evenals zalven met natriumheparine + benzocaïne + benzylnicotinaat of allantoïne + natriumheparine + uienextract. Om het regeneratief vermogen van de weefsels van het strottenhoofd en de luchtpijp te verbeteren, worden geneesmiddelen voorgeschreven die de weefseldoorbloeding verbeteren (pentoxifylline, actovegin), antioxidanten (ethylmethylhydroxypyridinesuccinaat, retinol + vitamine E, meldonium), een complex van B-vitaminen (multivitamine), glycosaminepoeders (10-20 dagen) en fysiotherapie (fonoforese en elektroforese, magnetolasertherapie gedurende 10-12 dagen).

Gedurende de eerste 3 dagen na de operatie wordt dagelijks een endofibrotracheobronchoscopie uitgevoerd met de toediening van antibiotica en mucolytica (0,5% hydroxymethylquinoxylinedioxide-oplossing, acetylcysteïne, trypsine + chymotrypsine, solcoseryl). Vervolgens moet elke 5-7 dagen een endofibrotracheobronchoscopie worden uitgevoerd om de luchtwegen te ontsmetten en de behandeling te monitoren totdat de ontsteking van de tracheobronchiaalboom volledig is verdwenen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chirurgische behandeling van acute en chronische stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp

Bij de larynx-tracheale reconstructie worden ingrepen uitgevoerd waarbij de structuur van de elementen van het kraakbeenachtige raamwerk van de luchtwegen wordt gewijzigd, de epitheliale structuren van het tracheale slijmvlies worden vervangen en structuren worden geïmplanteerd of getransponeerd die zorgen voor stem- en beschermingsfuncties.

De ontwikkeling van de reconstructieve chirurgie van het strottenhoofd en de luchtpijp omvat twee hoofdrichtingen:

• verbetering van chirurgische technieken en preventie van complicaties;
• preventie van stenose in de vroege en late postoperatieve periode.

De omvang van de chirurgische ingreep wordt in elk specifiek geval bepaald, afhankelijk van de etiologie van de onderliggende ziekte, met de voorwaarde van maximale radicaliteit van de operatie. Myoarytenoïde chordectomie met laterofixatie van de tegenoverliggende stemband, herstel van het ringkraakbeen, vorming van laryngeale en tracheale structuren met behulp van allochondriën zijn mogelijk.

Laryngeale-tracheale reconstructie in de primaire vorm is een reeks manipulaties die resulteren in het creëren van een ademhalingscircuit van het vestibulaire deel van de larynx naar het thoracale deel van de trachea. De ontbrekende delen van de wanden van de larynx en de trachea worden gevormd (met behulp van auto- en alloweefsel) en er worden functionele prothesen geplaatst.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende methoden voor reconstructie van het strottenhoofd en de luchtpijp:

• resectie van de ringkraakbeenboog en het eerste deel van de trachea met thyrotracheale anastomose;
• vorming van beschadigde structuren van het strottenhoofd en de luchtpijp door tussenkomst van een kraakbeenimplantaat;
• plastische chirurgie van het defect met behulp van een gevasculariseerde vrije flap;
• structurele plastische chirurgie met spierlappen en allotransplantatieweefsels;
• plastische chirurgie van defecten met behulp van periosteale of perichondriële flappen;
• Circulaire resectie met end-to-end anastomose;
• endoprothesen van het gereconstrueerde strottenhoofd met behulp van stents - prothesen van verschillende ontwerpen.

De ontwikkeling en verbetering van flexibele glasvezels heeft het mogelijk gemaakt om endoscopie breed toe te passen voor zowel diagnostiek als behandeling van laryngeale en tracheale stenose. Deze ingrepen worden doorgaans gebruikt bij cicatriciale granulatievormende stenose, laryngeale papillomatose, endolaryngeale myoarytenoidchordectomie, en voor het verwijderen van postoperatieve littekens bij beperkte stenosen van maximaal 1 cm. Endoscopische ingrepen worden vaak gebruikt in combinatie met radicale en gefaseerde reconstructieve plastische chirurgie.

Om de effectiviteit van operaties aan het strottenhoofd en de luchtpijp te vergroten, gelden een aantal regels. Ten eerste moet de chirurg bekend zijn met de informatie over larynx-tracheale chirurgie en voldoende observaties en assistentie krijgen bij operaties. Er wordt veel belang gehecht aan een grondig preoperatief onderzoek en de keuze van de optimale chirurgische aanpak, stapsgewijs gepland. Bevindingen tijdens de operatie hebben vaak een ernstige invloed op de uitkomst van operaties, dus het is belangrijk om te onthouden dat het onderzoek geen volledig beeld geeft van de aandoening.

Bij het vaststellen van schade aan het strottenhoofd en de halsslagader zijn de volgende criteria van belang: locatie, mate, grootte, dichtheid en grenzen van de schade, mate van vernauwing van de luchtkolom en de aard ervan; beweeglijkheid van de stembanden; mate van vernietiging van de kraakbeenringen; verbening van het kraakbeen; mate van functionele beperking.

De reikwijdte van de chirurgische ingreep wordt strikt individueel bepaald. De belangrijkste taak van de eerste fase van de chirurgische behandeling is het herstel van de ademhalingsfunctie. Soms beperkt de eerste fase zich tot een tracheostoma. Indien de toestand van de patiënt het toelaat, wordt een tracheostoma gecombineerd met een tracheoplastie of laryngotracheoplastie, implantatie van allochondriën, plastische chirurgie van het defect met een verplaatste huidflap en slijmvlies. Het aantal volgende fasen hangt ook af van vele factoren: het verloop van het wondproces, de aard van de secundaire littekenvorming en de algemene reactiviteit van het lichaam.

Om de ademhaling te normaliseren bij acute obstructie van de bovenste luchtwegen, wordt een tracheostoma uitgevoerd; indien dit niet mogelijk is, wordt in zeldzame gevallen een conicotomie toegepast. Indien er geen intubatievoorwaarden zijn, wordt de ingreep onder lokale anesthesie uitgevoerd. Bij het herstellen van het lumen van de luchtwegen bij patiënten met acute stenose is decanulatie of chirurgische sluiting van de tracheostoma mogelijk. Bij chronische stenose van het strottenhoofd en de trachea is een tracheostoma de eerste stap in de chirurgische behandeling. Deze wordt uitgevoerd met zorgvuldige naleving van de chirurgische techniek en in overeenstemming met het principe van maximaal behoud van de tracheale elementen.

Techniek van tracheostomie-vormingschirurgie

Bij het uitvoeren van een tracheostomie moet rekening worden gehouden met de mate van hypoxie, de algemene toestand van de patiënt, de individuele constitutionele parameters van zijn lichaamsbouw (hyper-, a- of normosthenisch) en de mogelijkheid van uitrekking van de cervicale wervelkolom om toegang te krijgen tot de voorste wand van de luchtpijp.

Bij patiënten met een korte, dikke nek en een slecht gestrekte cervicale wervelkolom kunnen zich problemen voordoen bij het uitvoeren van een tracheostomie.

De voorkeur gaat uit naar algehele anesthesie (endotracheale gecombineerde anesthesie met toediening van spierverslappers), maar lokale anesthesie met 1% lidocaïne-oplossing wordt vaker toegepast. De patiënt wordt in de omgekeerde Trendelenburg-positie gelegd - op de rug met het hoofd zo ver mogelijk naar achteren getrokken en een kussen onder de schouders. Overmatige kanteling van het hoofd leidt tot verschuiving van de trachea naar craniale richting en een verandering van anatomische herkenningspunten. In een dergelijke situatie is het mogelijk om een te lage tracheostoma uit te voeren (ter hoogte van 5-6 halve ringen). Bij hyperextensie van de nek is ook verschuiving van de brachiocephalische arteriële trunk boven de halsslagader mogelijk, wat gepaard gaat met het risico op beschadiging bij isolatie van de voorwand van de trachea.

Er wordt een incisie in de huid en het onderhuidse weefsel van de hals gemaakt, van het ringkraakbeen tot de halsader van het borstbeen. De voorwand van de luchtpijp wordt laag voor laag geïsoleerd met behulp van gebogen klemmen op een stompe manier. Dit mag niet over een groot gebied gebeuren, vooral niet langs de laterale wanden, aangezien er een risico bestaat op verstoring van de bloedtoevoer naar dit deel van de luchtpijp en beschadiging van de terugkerende zenuwen. Bij patiënten met een lange, dunne nek wordt in deze positie de isthmus van de schildklier naar boven verschoven; bij patiënten met een dikke, korte nek en een retrosternale ligging van de schildklier - naar beneden achter het borstbeen. Indien verplaatsing niet mogelijk is, wordt de isthmus van de schildklier gekruist tussen twee klemmen en gehecht met synthetische, oplosbare draden op een atraumatische naald. De tracheostoma wordt gevormd ter hoogte van 2-4 halve ringen van de luchtpijp. De grootte van de incisie moet overeenkomen met de grootte van de canule; Een toename in lengte kan leiden tot de ontwikkeling van subcutaan emfyseem, een afname tot necrose van het slijmvlies en aangrenzende kraakbeen. Om een tracheostomie aan te leggen, worden de huidranden zonder veel spanning naar de randen van de incisie gebracht en achter de interkraakbeenruimten gehecht. Tracheostomiebuisjes van thermoplastisch materiaal met een enkele of dubbele cuff en de juiste diameter worden in het lumen van de trachea geplaatst. Het belangrijkste verschil tussen deze buisjes is dat hun hoek 105° is. Deze anatomische buiging minimaliseert het risico op complicaties die gepaard gaan met irritatie door contact van het uiteinde van de buis met de tracheawand.

Direct na het einde van de tracheostoma wordt endofibrotracheobronchoscopie uitgevoerd om het lumen van de luchtpijp en de bronchiën te desinfecteren. Om het lumen van de holle organen in de hals te herstellen, worden verschillende soorten laryngotracheoplastiek en prothesen van de larynx en de luchtpijp gebruikt.

Reconstructieve ingrepen aan het strottenhoofd zijn complex en vereisen technische ondersteuning in alle fasen van de operatie. Protheses spelen een bijzondere rol in het proces van revalidatie van strottenhoofdfuncties.

Afhankelijk van de specifieke pathologische veranderingen en het chirurgische revalidatieplan worden alle prothetische opties onderverdeeld in twee typen: tijdelijk en permanent.

De belangrijkste taken van prothesen:

• het lumen van een hol orgaan in stand houden:
• zorgen voor de vorming van de wanden van de luchtwegen en het spijsverteringskanaal:
• Verwijding van het gevormde lumen van de larynx en de trachea. Laryngeale tracheale prothesen worden onderverdeeld in uitneembare (herbruikbare) en permanente prothesen. Deze worden in het lumen van holle organen genaaid of ingebracht en verwijderd zodra het functionele resultaat van de behandeling is bereikt. Aan de gebruikte laryngeale tracheale prothesen worden de volgende eisen gesteld: geen toxiciteit; biologische compatibiliteit; bestendigheid tegen de effecten van weefsels en lichaamsomgevingen; het vermogen om de benodigde geometrie te creëren; dichtheid en elasticiteit; ondoordringbaarheid voor lucht, vloeistof en micro-organismen; de mogelijkheid tot snelle en betrouwbare sterilisatie. Functionele prothesen ten behoeve van de correcte vorming en genezing van de chirurgische wond omvatten het gebruik van tracheotomietubes gemaakt van moderne thermoplastische materialen in de vereiste maat. De draagduur van de prothese wordt individueel bepaald, afhankelijk van de ernst van het pathologische proces en de omvang van de reconstructieve chirurgie. Het stadium van postoperatieve prothesen wordt als voltooid beschouwd na volledige epitelisatie van alle wondoppervlakken. Tegen die tijd zijn de belangrijkste fysiologische functies van de holle organen in de nek gecompenseerd, of zijn langdurige tijdelijke prothesen nodig om dit te bereiken. T-vormige siliconenbuizen van de juiste maat worden gebruikt als langdurige prothesen.

De behandeling van patiënten met bilaterale larynxverlamming hangt af van de etiologie van de ziekte, de duur en ernst van de klinische symptomen, de mate van functionele stoornissen en de aard van adaptieve en compensatiemechanismen. Er is momenteel geen eenduidige behandelmethode voor bilaterale larynxverlamming. Chirurgische behandelmethoden voor bilaterale larynxverlamming worden onderverdeeld in twee groepen.

Methoden gericht op het fixeren van de uitbreiding van het lumen van de glottis

Afhankelijk van de benadering van de stembanden wordt onderscheid gemaakt tussen:

• translaryngeaal;
• endolaryngeaal;
• extralaryngeaal.

Methoden om de mobiliteit van de stembanden te herstellen

Bij translaryngeale methoden wordt de aangedane stemband bereikt via een laryngofissuur, dissectie van het binnenste membraan van het strottenhoofd, submuceuze verwijdering van de stemband met de spiermassa en gedeeltelijke of volledige verwijdering van het arytenoidale kraakbeen. Maatregelen ter voorkoming van littekenvorming in het operatiegebied omvatten het gebruik van diverse roltampons, dilatatoren, buisjes en prothesen in de postoperatieve periode, waarvan T-vormige buisjes van diverse materialen de meest gebruikte zijn.

Endolaryngeale methoden voor de behandeling van mediane larynxverlamming omvatten verschillende methoden voor laterofixatie van de stemband bij directe laryngoscoliose. Gedeeltelijke verwijdering van het arytenoidale kraakbeen is toegestaan. De voordelen van endolaryngeale operaties zijn dat ze minder traumatisch zijn en de stemfunctie in grotere mate behouden blijft. Endolaryngeale chirurgie is niet geïndiceerd voor patiënten met ankylose van de cricoarytenoidale gewrichten, indien het onmogelijk is om een directe laryngoscoop te plaatsen (obese patiënten met een dikke, korte nek). De complexiteit van postoperatieve intra-orgaanprothesen kan leiden tot de vorming van littekenmembranen en verklevingen in het achterste deel van de glottis en littekendeformatie van het lumen.

Extralaryngeale methoden maken het mogelijk de integriteit van het slijmvlies van het strottenhoofd te behouden. Chirurgische toegang tot het stemgedeelte van het strottenhoofd wordt verkregen via een gevormd "venster" in de plaat van het schildkraakbeen. De complexiteit van de methode is voornamelijk te wijten aan de moeilijkheid om een laterofixerende hechting submucosaal aan te brengen en deze te fixeren met maximale abductie van de stemplooi.

De meest gebruikte methode is functioneel gerechtvaardigde translaryngeale plastische chirurgie. In dit geval wordt een unilaterale myoarytenoidchordectomie uitgevoerd in combinatie met laterofixatie van de tegenoverliggende stemplooi, gevolgd door prothesen van het gevormde lumen van de larynx.

Als de algehele somatische toestand van de patiënt een latere decanulatie verhindert, wordt geen laryngotracheoplastiek uitgevoerd. Er wordt een permanente tracheostoma aangelegd en de patiënt wordt geleerd de tracheotomietube zelfstandig te verwisselen; in deze situatie blijft hij een chronische cannulator.

Bij wijdverspreide cicatriciële stenose van de larynx-tracheale lokalisatie is er altijd sprake van een tekort aan ondersteunend, vitaal weefsel in het gebied van de vernauwing of het orgaandefect, een sterke afname of afwezigheid van het anatomische lumen van de larynx en de trachea door destructie van kraakbeenelementen en cicatriciële degeneratie van het slijmvlies met de ontwikkeling van larynx-tracheale atresie. Dit vereist een individuele benadering bij de keuze van de chirurgische behandelmethode en prothesen. Om de anatomische en fysiologische kenmerken van de larynx en de trachea te herstellen, worden reconstructieve operaties uitgevoerd met behulp van aldotransplantaties en larynx-tracheale prothesen.

Onder gunstige omstandigheden maakt een tweefasenoperatie een volledig herstel van de structurele elementen van de larynx en de trachea mogelijk. Allochondraal kraakbeen wordt paratracheaal geïmplanteerd tijdens de primaire reconstructieve operatie. Indien dit om verschillende redenen onmogelijk is (loslating van de larynx van de trachea met een diastase van 4 cm of meer), worden de structuren van de larynx en de achterste tracheawand over de gehele lengte gevormd tijdens de reconstructiefase, en vervolgens de laterale wanden van de trachea. Herstel van de ademhaling via natuurlijke kanalen helpt de functies en fysiologische arbeid van de ademhalingsspieren te normaliseren via de gereflecteerde ademhalingscyclus. Herstelde afferentatie in het centrale zenuwstelsel draagt bij aan een sneller herstel van de patiënt.

Verder beheer

Na ontslag uit het ziekenhuis moet de patiënt worden geobserveerd door een KNO-arts op de plaatselijke polikliniek en de chirurg die de operatie heeft uitgevoerd. De toestand van de bovenste luchtwegen wordt elke 2-3 weken gecontroleerd. Patiënten krijgen fysiotherapie, inhalaties, fonopedische oefeningen en ademhalingsoefeningen voorgeschreven.

De periode van invaliditeit bij acute stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp hangt af van de etiologie van de ziekte en de mate van schade aan de holle organen in de nek en bedraagt gemiddeld 14-26 dagen.

Bij patiënten met chronische stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp met verstoorde anatomische en functionele indicatoren is er gedurende de gehele periode van behandeling en revalidatie sprake van een aanhoudende beperking van het werkvermogen.