Totale parenterale voeding: indicaties, monitoring, complicaties

Parenterale voeding wordt per definitie intraveneus toegediend. Gedeeltelijke parenterale voeding voorziet slechts in een deel van de dagelijkse voedingsbehoefte en vormt een aanvulling op de orale voeding. Veel ziekenhuispatiënten krijgen via deze methode dextrose- of aminozuuroplossingen toegediend. Totale parenterale voeding (TPV) voorziet in de volledige dagelijkse voedingsbehoefte. TPV kan in het ziekenhuis of thuis worden toegediend. Omdat TVV-oplossingen geconcentreerd zijn en perifere veneuze trombose kunnen veroorzaken, wordt meestal een centraalveneuze katheter gebruikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indicaties voor totale parenterale voeding

Totale parenterale voeding (TPV) is geïndiceerd voor patiënten met een niet-functioneel maag-darmkanaal. Een veelvoorkomende, maar weinig onderzochte indicatie is het voorkomen van ondervoeding (minder dan 50% van de metabole behoefte) die langer dan 7 dagen aanhoudt. TPV is geïndiceerd voor en na de behandeling van ernstig ondervoede patiënten die geen grote hoeveelheden voedsel oraal kunnen innemen en die worden voorbereid op een operatie, radiotherapie of chemotherapie. TPV kan de morbiditeit en mortaliteit verminderen na een grote operatie, ernstige brandwonden, hoofdtrauma en met name bij patiënten met sepsis. Patiënten met aandoeningen die een significante darmfunctiestoornis vereisen (sommige stadia van de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, ernstige pancreatitis) of kinderen met aandoeningen (aangeboren afwijkingen; langdurige diarree, ongeacht de oorzaak) reageren vaak ook goed op TPV.

Voedingswaarde

Totale parenterale voeding vereist water (30-40 ml/kg/dag), energie (30-60 kcal/kg/dag, afhankelijk van het energieverbruik), aminozuren (1-2,0 g/kg/dag, afhankelijk van de mate van katabolisme), essentiële vetzuren, vitaminen en mineralen. Bij kinderen die totale parenterale voeding nodig hebben, kan de vochtbehoefte variëren, maar de energiebehoefte (120 kcal/kg/dag) en de behoefte aan aminozuren (2,5-3,5 g/kg/dag) zijn aanzienlijk hoger.

Voorraadoplossingen voor totale parenterale voeding worden onder steriele omstandigheden bereid in litercontainers volgens standaardformules. Doorgaans is dagelijks 2 liter voorraadoplossing nodig. Oplossingen kunnen worden aangepast op basis van laboratoriumresultaten, de aanwezigheid van onderliggende aandoeningen, hypermetabolisme of andere factoren. Commercieel verkrijgbare lipide-emulsies worden vaak toegevoegd om essentiële vetzuren en triglyceriden te leveren; 20-30% van de totale energie wordt geleverd door lipiden. Het vermijden van lipiden en hun energie kan obese patiënten echter helpen om endogene vetreserves te mobiliseren, waardoor hun insulinegevoeligheid toeneemt.

Oplossingen voor totale parenterale voeding

Er worden verschillende oplossingen gebruikt. Elektrolyten kunnen worden toegevoegd om aan de behoeften van de patiënt te voldoen.

Patiënten met nierfalen die geen dialyse ondergaan, of met leverfalen, hebben oplossingen nodig met een verlaagd eiwitgehalte en een hoog percentage essentiële aminozuren. Bij patiënten met hart- of nierfalen moet de toegediende hoeveelheid (vloeistof) beperkt zijn. Bij patiënten met respiratoire insufficiëntie dient een lipide-emulsie het grootste deel van de niet-eiwitcalorieën te leveren om de CO₂-productie tijdens de koolhydraatstofwisseling te minimaliseren _. Pasgeborenen hebben lagere dextroseconcentraties nodig (17-18%).

Initiatie van de procedure voor totale parenterale voeding

Omdat de centraal veneuze katheter lange tijd op zijn plaats moet blijven, zijn strikte steriele voorzorgsmaatregelen noodzakelijk tijdens het inbrengen en onderhoud. Het TPN-systeem mag niet voor andere doeleinden worden gebruikt. De buitenste tube moet elke 24 uur worden vervangen vanaf het moment dat de eerste zak is ingebracht. Het gebruik van in-line filters is controversieel en waarschijnlijk niet nuttig. Linnengoed moet steriel worden gehouden en gewoonlijk elke 48 uur worden vervangen bij volledige steriliteit. Als TPN buiten het ziekenhuis wordt toegediend, moeten patiënten worden geleerd de symptomen van infectie te herkennen en moet er thuis goede zorg worden geboden.

De infusie wordt langzaam gestart, met een snelheid van 50% van de berekende behoefte, met 5% dextrose ter compensatie van de vochtbalans. Energie en stikstof dienen gelijktijdig te worden toegediend. De hoeveelheid standaardeenheden insuline die rechtstreeks aan de TPN-oplossing wordt toegevoegd, is afhankelijk van de bloedglucosespiegel. Als de spiegel normaal is en de uiteindelijke oplossing de gebruikelijke concentratie van 25% dextrose bevat, is de gebruikelijke startdosis 5-10 standaardeenheden insuline per liter TPN-vloeistof.

Monitoring van de totale parenterale voeding

Het stroomschema moet bij de procedure worden gevoegd. Het voedingsondersteuningsteam moet, indien beschikbaar, de patiënt continu monitoren. Lichaamsgewicht, volledig bloedbeeld en elektrolyten moeten herhaaldelijk worden gecontroleerd (dagelijks voor opgenomen patiënten). Bloedglucose moet elke 6 uur worden gecontroleerd totdat deze is gestabiliseerd. De vochtinname en -productie moeten ook continu worden gecontroleerd. Zodra de patiënt is gestabiliseerd, kunnen bloedonderzoeken minder frequent worden uitgevoerd.

Leverfunctietesten dienen te worden uitgevoerd. Plasma-eiwitten (bijv. serumalbumine, eventueel transthyretine of retinolbindend eiwit); protrombinetijd; plasma- en urine-osmolaliteit; Ca, Mg en fosfaat (niet tijdens glucose-infusie) dienen tweemaal per week te worden gemeten. Een volledige voedingsbeoordeling (inclusief BMI-berekening en antropometrische metingen) dient om de twee weken te worden herhaald.

Complicaties van totale parenterale voeding

Met zorgvuldige monitoring door het voedingsteam kan het complicatiepercentage minder dan 5% bedragen. Complicaties kunnen verband houden met de centrale veneuze katheter of met de voedingsvoorziening.

Afwijkingen van de normale glucosespiegel komen veel voor. Hyperglykemie kan worden voorkomen door continue controle van de bloedglucosespiegel, aanpassing van de insulinedosis in de totale parenterale voedingsoplossing en indien nodig subcutane toediening van insuline. Hypoglykemie kan worden gecorrigeerd door onmiddellijk geconcentreerde dextrose toe te dienen. De behandeling bestaat, afhankelijk van de mate van hypoglykemie, uit intraveneuze toediening van 50% dextrose of infusie van 5% of 10% dextrose gedurende 24 uur, alvorens de totale parenterale voeding via een centraal veneuze katheter te hervatten.

Afwijkingen van de normale elektrolyten- en mineralenspiegels in het bloed dienen te worden gecorrigeerd door de volgende infusen aan te passen of, indien dringend nodig, door geschikte infusen in perifere aderen te starten. Vitamine- en mineralentekorten komen zelden voor als de oplossingen correct worden toegediend. Uitdroging kan worden gecorrigeerd door water en 5% dextrose in een perifere ader te injecteren.

Hypervolemie (geïnduceerde gewichtstoename van meer dan 1 kg/dag) kan optreden wanneer voor een grote dagelijkse energiebehoefte grote hoeveelheden vocht nodig zijn.

Metabole botziekte, of botdemineralisatie (osteoporose of osteomalacie), ontwikkelt zich bij sommige patiënten die langer dan 3 maanden totale parenterale voeding krijgen. Het mechanisme is onbekend. Progressie van de ziekte kan ernstige periarticulaire pijn, pijn in de onderste ledematen en pijn in de onderrug veroorzaken. Tijdelijke of permanente stopzetting van totale parenterale voeding is de enige bekende behandeling.

Bijwerkingen van lipide-emulsies (waaronder dyspneu, allergische huidreacties, misselijkheid, hoofdpijn, rugpijn, zweten en duizeligheid) zijn zeldzaam, maar kunnen snel optreden, vooral als de lipiden worden toegediend in doseringen hoger dan 1,0 kcal/kg/u. Voorbijgaande hyperlipidemie kan optreden, vooral bij patiënten met nier- of leverfunctiestoornissen; behandeling is meestal niet nodig. Late bijwerkingen van lipide-emulsies zijn onder andere hepatomegalie, matige verhogingen in leverfunctietesten, splenomegalie, trombocytopenie, leukopenie en, met name bij prematuren met het respiratoir distresssyndroom, longdisfunctie. Tijdelijk of permanent vertragen of stoppen van de infusie van de lipide-emulsie kan deze bijwerkingen voorkomen of minimaliseren.

Levercomplicaties omvatten leverdisfunctie, pijnlijke hepatomegalie en hyperammoniëmie. Ze kunnen zich op elke leeftijd ontwikkelen, maar komen het meest voor bij zuigelingen, met name prematuren, waarvan de lever nog functioneel onrijp is. Voorbijgaande leverdisfunctie kan vroeg in TPN optreden, met stijgingen van transaminase, bilirubine en alkalische fosfatase. Late of aanhoudende stijgingen kunnen te wijten zijn aan een teveel aan aminozuren. De pathogenese is onbekend. Cholestase en ontsteking dragen hier waarschijnlijk aan bij. Progressieve fibrose ontwikkelt zich soms. Het verminderen van de eiwitinname kan in deze situaties nuttig zijn. Pijnlijke hepatomegalie duidt op vetophoping; de koolhydraatinname moet worden verminderd. Hyperammoniëmie kan zich bij zuigelingen ontwikkelen. Symptomen zijn onder andere slaperigheid, spiertrekkingen en algehele verlamming. De behandeling bestaat uit argininesuppletie met een snelheid van 0,5-1,0 mmol/kg/dag. Bij zuigelingen met levercomplicaties moeten de aminozuren worden beperkt tot 1,0 g/kg/dag.

Galblaascomplicaties zijn onder andere galstenen, galstuwing en cholecystitis. Deze complicaties kunnen worden veroorzaakt of verergerd door langdurige stagnatie van gal in de galblaas. Het stimuleren van de samentrekking van de galblaas door 20-30% van de energie uit vetten te halen en de glucose-infusie enkele uren per dag te stoppen, helpt. Orale en enterale voeding helpt ook. Sommige patiënten met galstenen hebben baat bij het gebruik van metronidazol, ursodeoxycholzuur, fenobarbital en cholecystokinine.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]