Kunstmatige voeding en voedingsformules

Veel ondervoede patiënten hebben kunstmatige voeding nodig, gericht op het vergroten van de spiermassa. Orale voeding is lastig voor patiënten met anorexia of mensen die problemen hebben met de voedselinname, -vertering en -absorptie. Verschillende gedragsmatige benaderingen, zoals beloningen voor het eten, het opwarmen of kruiden van voedsel, het bereiden van favoriete of zeer smaakvolle gerechten, het aanmoedigen van elke kleine portie die wordt gegeten, het gezamenlijk opstellen van een maaltijdplan en hulp bij het eten, zijn soms zeer effectief.

Als gedragsmatige benaderingen niet effectief zijn, is kunstmatige voeding geïndiceerd: orale voeding, enterale sondevoeding, parenterale voeding. Kunstmatige voeding wordt niet voorgeschreven aan stervende patiënten of patiënten met ernstige dementie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Voedselbehoeften voorspellen

Voedingsbehoeften kunnen worden voorspeld met formules of gemeten met indirecte calorimetrie. Het totale energieverbruik (TEE) en de eiwitbehoefte worden meestal berekend. TEE wordt meestal bepaald op basis van het gewicht, het activiteitenniveau en de mate van metabole activiteit (metabolische vraag) van de patiënt; TEE varieert van 25 kcal/kg/dag voor inactieve, niet-gestreste personen tot 40 kcal/kg/dag voor ernstig zieke personen. TEE bestaat uit basaal energieverbruik (BEE, meestal ongeveer 70% van TEE), energie verbruikt bij de stofwisseling van voedingsstoffen (10% van TEE) en energie verbruikt bij fysieke activiteit (20% van TEE). Ondervoeding kan TEE met wel 20% verlagen. Aandoeningen die de metabole vraag verhogen (kritieke ziekte, infectie, ontsteking, trauma, operatie) kunnen TEE verhogen, maar zelden met meer dan 50%.

Met de Harris-Benedict-vergelijking kan de BZE worden geschat:

Mannen: kcal/dag = 66 + [13,7 gewicht (kg)] + + [5 lengte (cm)] - (6,8 leeftijd)

Vrouwen: kcal/dag = 665 + [9,6 gewicht (kg)] + [1,8 lengte (cm)] - (4,7 leeftijd)

De REE kan ook worden geschat door ongeveer 10% toe te voegen aan de REE voor personen die een zittend leven leiden en tot 40% voor ernstig zieke personen.

Voor gezonde personen bedraagt de dagelijkse eiwitbehoefte 0,8 g/kg. Voor patiënten met metabole stress of nierfalen, en ook voor ouderen, kan deze behoefte echter hoger zijn.

EER kan worden gemeten met behulp van indirecte calorimetrie in een metabolische kamer (een gesloten rebreathing-systeem dat het energieverbruik bepaalt op basis van de totale CO2-productie ₎. Een metabolische kamer vereist gespecialiseerde expertise en is niet altijd beschikbaar. Calorimetrie kan ook worden gebruikt om het energieverbruik te monitoren.

Geschatte dagelijkse eiwitinname voor volwassenen

Staat	Behoefte (g/kg ideaal lichaamsgewicht/dag)
Norm	0,8
Leeftijd > 70 jaar	1.0
Nierfalen zonder dialyse	0,8-1,0
Nierfalen met dialyse	1,2-1,5
Metabole stress (kritieke toestand, trauma, brandwonden, operatie)	1,0-1,8

Evaluatie van de respons op kunstmatige voeding

Er is geen "gouden standaard" om deze respons te beoordelen. De vetvrije massa, de body mass index (BMI), de analyse van de lichaamssamenstelling en de verdeling van lichaamsvet kunnen nuttig zijn. Stikstofbalans, huidantigeenrespons, spierkrachtmetingen en indirecte calorimetrie kunnen ook worden gebruikt.

De stikstofbalans, die de balans tussen eiwitbehoefte en -aanbod weergeeft, is het verschil tussen stikstofinname en stikstofuitscheiding. Een positieve balans (d.w.z. meer inname dan verlies) duidt op een adequate inname. Nauwkeurige meting is niet haalbaar, maar is nuttig bij het beoordelen van de respons op kunstmatige voeding. Het geschatte stikstofverlies bestaat uit stikstofverlies via de urine (berekend op basis van het ureumstikstofgehalte van een correct verzameld 24-uurs urinemonster) plus fecale verliezen (1 g/dag indien er ontlasting aanwezig was; weglaten indien er geen ontlasting aanwezig was), plus andere niet-gemeten verliezen (3 g).

De reactie op huidantigenen (delayed-type hypersensitivity index) normaliseert vaak wanneer een ondervoede patiënt positief reageert op parenterale voeding (het is voldoende voor hem). Andere factoren kunnen echter de reactie op huidantigenen beïnvloeden.

Spierkracht weerspiegelt indirect de toename van de spiermassa van het lichaam. Deze kan kwantitatief worden gemeten (handpalmgripsterkte door middel van dynamometrie) of elektrofysiologisch (meestal door de nervus ulnaris te stimuleren met een elektrode).

Het bepalen van de serumeiwitniveaus, met name de kortdurende: prealbumine, retinolbindend eiwit en transferrine, helpt bij het beoordelen van de reactie op kunstmatige voeding.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enterale sondevoeding

Dit type voeding wordt gebruikt bij patiënten met een functionerend maag-darmkanaal, maar die niet voldoende voedingsstoffen oraal kunnen opnemen omdat ze veel energie en eiwitten nodig hebben of niet bereid of onwillig zijn om voedsel oraal in te nemen. Enterale voeding, in tegenstelling tot parenterale voeding, helpt de structuur en functie van het maag-darmkanaal te behouden; het is ook goedkoper en veroorzaakt waarschijnlijk minder complicaties.

Specifieke indicaties zijn onder meer langdurige anorexia, ernstige postoperatieve empathie, coma, verminderd bewustzijn, leverfalen, het onvermogen om voedsel oraal in te nemen als gevolg van hoofd-, nek- of neurologisch trauma, en kritieke aandoeningen (bijv. brandwonden) die metabole stress veroorzaken. Andere indicaties zijn darmvoorbereiding voor een operatie bij ernstig zieke of ondervoede patiënten, het sluiten van een permanente enterostomie, het kortedarmsyndroom na een grootschalige darmresectie, of aandoeningen die malabsorptie kunnen veroorzaken (bijv. de ziekte van Crohn).

Methode en techniek. Als sondevoeding korter dan 6 weken wordt gegeven, wordt doorgaans een kleine sonde, een zachte neusmaagsonde of neusenterische sonde (bijv. nasoduodenaal), gemaakt van siliconen of polyurethaan, gebruikt. Als beschadiging of vervorming van de neus het inbrengen van de sonde bemoeilijkt, worden orogastrische of oroenterische sondes ingebracht.

Sondevoeding langer dan 6 weken vereist meestal een gastrostomie of jejunostomie voor het plaatsen van de sonde. De sonde wordt meestal endoscopisch, operatief of radiografisch geplaatst. De keuze hangt af van de bekwaamheid van de arts en de voorkeur van de patiënt. Jejunostomiesondes zijn geschikt voor patiënten met contra-indicaties voor gastrostomie (bijv. gastrectomie, darmobstructie boven het jejunum). Ze brengen echter minstens evenveel (hoewel velen denken minder) risico op tracheobronchiale aspiratie met zich mee als gastrostomie. Jejunostomiesondes raken gemakkelijk los en worden over het algemeen alleen gebruikt bij opgenomen patiënten.

Chirurgische plaatsing van een voedingssonde is met name geschikt wanneer endoscopische en radiologische plaatsing niet beschikbaar, technisch onmogelijk of gevaarlijk is (bijvoorbeeld bij darmvolvulus). Open laparotomie of laparoscopie kan worden toegepast.

Voedingsmengsels

Veelgebruikte vloeibare voedingsstofformules zijn voedingsstofmodules (standaardvoedingsstofpakketten) en polymeren of andere gespecialiseerde voedingsstofformules.

Voedingsmodules zijn commercieel verkrijgbare producten die slechts één voedingsstof bevatten: eiwit, vet of koolhydraat. Voedingsmodules kunnen afzonderlijk worden gebruikt om een specifiek tekort te behandelen of gecombineerd met andere voedingsformules om volledig aan de voedingsbehoeften te voldoen.

Polymere voeding (waaronder gehomogeniseerde en commerciële lactosevrije of melkvoeding) is commercieel verkrijgbaar en biedt een complete, evenwichtige voeding. Ze kunnen worden gebruikt voor routinematige orale voeding of sondevoeding. Lactosevrije voeding voor opgenomen patiënten is meestal polymere voeding. Voeding op melkbasis is echter smakelijker dan lactosevrije voeding. Patiënten met lactose-intolerantie kunnen voeding op melkbasis verdragen wanneer deze langzaam en continu wordt gegeven.

Gehydrolyseerde eiwitten of soms aminozuurmengsels worden gebruikt voor patiënten die moeite hebben met het verteren van complexe eiwitten. Deze formules zijn echter duur en meestal onnodig. De meeste patiënten met pancreasinsufficiëntie kunnen complexe eiwitten verteren als ze enzymen krijgen, en de meeste patiënten met malabsorptie.

Andere gespecialiseerde formules (bijvoorbeeld formules met veel calorieën en eiwitten voor patiënten met een vochttekort, of formules met veel vezels voor patiënten met constipatie) kunnen ook nuttig zijn.

Toepassing. Patiënten dienen tijdens de enterale voeding en gedurende 2 uur erna met het hoofdeinde van het bed in een hoek van 30-45° te zitten. Sondevoeding wordt meerdere keren per dag als bolussen of via continue infusie toegediend. Bolusvoeding wordt voorgeschreven aan patiënten die niet in staat zijn om continu rechtop te zitten. Continue infusie is noodzakelijk als bolusvoeding misselijkheid veroorzaakt; deze methode kan de kans op diarree en aspiratie verminderen.

Bij bolusvoeding wordt de totale dagelijkse hoeveelheid verdeeld in 4-6 porties, die via een sonde met een spuit of via zwaartekrachtinfusie vanuit een zwevende zak worden toegediend. Na de voeding wordt de sonde doorgespoeld met water om verstopping te voorkomen.

Omdat voeding via een neus- of neusduodenale sonde vaak in eerste instantie diarree veroorzaakt, wordt de voeding meestal gestart met kleine hoeveelheden verdund preparaat. Deze hoeveelheden worden verhoogd zolang de patiënt het kan verdragen. De meeste voedingen bevatten 0,5, 1 of 2 kcal/ml. De voeding wordt vaak gestart met een oplossing van 0,5 kcal/ml (gemaakt door een 50% verdunning van een commerciële oplossing van 1 kcal/ml) met 50 ml/u. Een alternatief is een oplossing van 1 kcal/ml met 25 ml/u. Deze oplossingen leveren meestal niet voldoende vocht, vooral als braken, diarree, zweten of koorts het vochtverlies hebben verhoogd. Extra water wordt toegediend als bolus via de sonde of intraveneus. Na een paar dagen kan de snelheid of concentratie worden verhoogd tot een oplossing van 1 kcal/ml met 50 ml/u of meer om aan de energie- en waterbehoefte te voldoen. Voeding via een jejunostomiesonde vereist een nog sterkere verdunning van het medicijn en kleinere volumes. Voedingen worden meestal gestart met een concentratie van < 0,5 kcal/ml en een snelheid van 25 ml/u. Na enkele dagen kunnen de concentraties en volumes worden verhoogd om uiteindelijk aan de energie- en waterbehoefte te voldoen. Het maximum dat een patiënt kan verdragen is doorgaans 0,8 kcal/ml in 125 ml/u voor 2400 kcal/dag.

Complicaties

Complicaties komen vaak voor en kunnen ernstig zijn. Buisjes, vooral grote, kunnen weefselerosie in de neus, keel of slokdarm veroorzaken. Soms ontstaat sinusitis. Dikke (viskeuze) oplossingen of tabletten kunnen het lumen van buisjes, vooral kleine, blokkeren. Deze blokkade kan soms worden verholpen door een oplossing van pancreasenzymen of andere commerciële producten toe te dienen.

Sondes kunnen losraken, met name jejunostomiesondes. Het terugplaatsen van een sonde is veel moeilijker en complicaties zijn waarschijnlijker als de sonde invasief is ingebracht dan niet-invasief.

Neusgastrische sondes kunnen intracraniaal verschuiven als de lamina cribrosa beschadigd raakt door ernstig aangezichtstrauma. Neusgastrische of orogastrische sondes kunnen verschuiven in de tracheobronchiale boom, wat hoesten en kokhalzen veroorzaakt bij gevoelige patiënten. Tracheobronchiale verplaatsing kan bij verdoofde patiënten weinig symptomen veroorzaken. Als de tracheobronchiale verplaatsing niet wordt herkend, kan voedsel in de longen terechtkomen, wat longontsteking veroorzaakt. Een verschoven gastrostomie- of jejunostomiesonde kan de peritoneale holte binnendringen en peritonitis veroorzaken door voedsel in de intraperitoneale ruimte te voeden.

Diarree en maag-darmklachten als gevolg van intolerantie voor een van de hoofdbestanddelen van de voedingsformules, met name bij bolusvoeding, ontwikkelen zich bij 20% van de patiënten en bij 50% van de ernstig zieke patiënten. Sorbitol, vaak aanwezig in vloeibare medicatie die via een sonde wordt toegediend, kan diarree verergeren. Misselijkheid, braken, buikpijn en soms mesenteriale ischemie kunnen ook optreden.

Aspiratie kan ook optreden, zelfs als de sondes correct zijn geplaatst, als gevolg van reflux of onverenigbaarheid van orofaryngeale secreties met voedsel. Aspiratie kan worden voorkomen door het bovenlichaam van de patiënt omhoog te houden.

Elektrolytenonevenwichtigheid, hyperglykemie, hypervolemie en hyperosmolaliteit kunnen optreden. Continue controle van het lichaamsgewicht, de bloedelektrolyten, glucose, magnesium en fosfaat (dagelijks gedurende de eerste week) wordt aanbevolen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]