Buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Bij een normale zwangerschap reist de bevruchte eicel via de eileider naar de baarmoeder, waar deze zich aan de wand hecht en begint te groeien. Bij een zogenaamde buitenbaarmoederlijke zwangerschap bereikt de bevruchte eicel de baarmoeder echter niet, maar begint elders te groeien, vaak in de eileider. Daarom wordt dit vaak een buitenbaarmoederlijke zwangerschap genoemd.

In zeldzame gevallen hecht de eicel zich vast aan de eierstok, de buikspieren of de baarmoederhals. Het is onmogelijk om de foetus tijdens een dergelijke zwangerschap te redden. Als de eicel in de eileider begint te groeien, kan de eileider beschadigd raken of scheuren, wat kan leiden tot ernstige bloedingen, die zelfs fataal kunnen zijn. Als bij u een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is vastgesteld, moet deze onmiddellijk worden afgebroken voordat er complicaties optreden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Het aantal buitenbaarmoederlijke zwangerschappen in de Verenigde Staten is meer dan verviervoudigd en bedraagt nu 20 per 1.000 zwangerschappen.

Buitenbaarmoederlijke zwangerschap is verantwoordelijk voor 10% van de zwangerschapsgerelateerde sterfgevallen bij vrouwen in de Verenigde Staten. De meeste sterfgevallen worden veroorzaakt door bloedingen en zijn mogelijk te voorkomen.

De afgelopen tien jaar is er een duidelijke trend te zien in de toename van buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. Dit kan op twee manieren worden verklaard. Enerzijds neemt de prevalentie van ontstekingsprocessen in de inwendige geslachtsorganen voortdurend toe; het aantal chirurgische ingrepen aan de eileiders, die worden uitgevoerd om de vruchtbaarheid te reguleren, neemt toe; het aantal vrouwen dat intra-uteriene en hormonale anticonceptiemethoden gebruikt, neemt toe; ovulatie-inducerende middelen worden steeds vaker gebruikt in de praktijk van de behandeling van onvruchtbaarheid. Anderzijds zijn de diagnostische mogelijkheden de afgelopen jaren verbeterd, waardoor intacte en zelfs regressieve buitenbaarmoederlijke zwangerschappen kunnen worden opgespoord.

Momenteel komt een buitenbaarmoederlijke zwangerschap voor bij 0,8 tot 2,4 gevallen per 100 vrouwen die bevallen zijn. In 4-10% van de gevallen is er sprake van een herhaling.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oorzaken ectopische zwangerschap

Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap ontstaat vaak als gevolg van beschadiging van de eileiders. De bevruchte eicel kan de baarmoeder niet bereiken en wordt daardoor gedwongen zich vast te hechten aan de wand van de eileider.

Voorstanders van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap:

• Roken (hoe meer u rookt, hoe groter de kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap).
• Bekkenontsteking (als gevolg van chlamydia of gonorroe) waarbij littekenweefsel in de eileiders ontstaat.
• Endometriose, waarbij littekenweefsel in de eileiders ontstaat.
• Blootstelling aan synthetisch oestrogeen (di-ethylstilbestrol) voor de geboorte.
• Eerdere buitenbaarmoederlijke zwangerschap in de eileiders.

Bepaalde medische ingrepen kunnen het risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap vergroten:

• Operaties aan de eileiders in het bekkengebied (tuballigatie) of het verwijderen van littekenweefsel.
• Behandeling van onvruchtbaarheid.

Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt in verband gebracht met het gebruik van medicijnen om meer eicellen te laten ovuleren. Wetenschappers weten nog niet of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt veroorzaakt door hormonen of door schade aan de eileiders.

Als u zwanger bent en zich zorgen maakt over een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, moet u zich grondig laten onderzoeken. Artsen zijn het niet altijd eens over de risicofactoren voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, maar één ding is duidelijk: het risico neemt toe na een voorgeschiedenis van buitenbaarmoederlijke zwangerschap, een operatie aan de eileiders of een zwangerschap met een spiraaltje.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenese

Innesteling van de bevruchte eicel buiten de baarmoederholte kan optreden als gevolg van een verstoring van de transportfunctie van de eileiders, maar ook door een verandering in de eigenschappen van de bevruchte eicel zelf. Combinaties van beide factoren bij het ontstaan van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap zijn mogelijk.

Bevruchting van de eicel door de zaadcel vindt onder normale omstandigheden plaats in het fimbriale deel van de ampulla van de eileider. Door de peristaltische, slingerachtige en turbulente bewegingen van de eileider, evenals door het trillen van het trilhaarepitheel van de endosalpinx, bereikt de fragmenterende bevruchte eicel de baarmoederholte binnen 3-4 dagen, waar de blastocyst 2-4 dagen in een vrije toestand kan blijven. Nadat de blastocyst zijn glanzende omhulsel heeft verloren, stort hij zich vervolgens in het endometrium. De innesteling vindt dus plaats op de 20e-21e dag van de vier weken durende menstruatiecyclus. Verstoring van de transportfunctie van de eileiders of een versnelde ontwikkeling van de blastocyst kan leiden tot innesteling van de bevruchte eicel proximaal van de baarmoederholte.

De praktijk leert dat disfunctie van de eileiders meestal gepaard gaat met ontstekingsprocessen van welke oorsprong dan ook. De overheersende rol wordt gespeeld door niet-specifieke infecties, waarvan de verspreiding wordt bevorderd door abortussen, intra-uteriene anticonceptie, intra-uteriene diagnostische interventies, gecompliceerde bevallingen en de postpartumperiode, en appendicitis. De laatste jaren is een hoge frequentie van chlamydia-infecties vastgesteld bij vrouwen die geopereerd zijn aan een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Naast het inflammatoire karakter van de aandoening, speelt endometriose een uiterst belangrijke rol.

Het belang van chirurgische ingrepen aan de eileiders in de structuur van de causale factoren die leiden tot het ontstaan van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap neemt voortdurend toe. Zelfs de introductie van microchirurgie neemt dit gevaar niet weg.

De contractiele activiteit van de eileider hangt nauw samen met de aard van de hormonale status van het lichaam. Een ongunstige hormonale achtergrond bij vrouwen kan worden veroorzaakt door een verstoring van de regulatie van de menstruatiecyclus, ongeacht de aard of leeftijd, en door het gebruik van exogene hormonale geneesmiddelen die bijdragen aan verstoring of inductie van de ovulatie.

Onvoldoende ontwikkeling van blastocysten tot aan de fysiologische innestelingsplaats wordt geassocieerd met overmatige biologische activiteit van de eicel zelf, wat leidt tot een versnelde vorming van trofoblast en mogelijke innesteling, waardoor de baarmoederholte niet wordt bereikt. Het is vrijwel onmogelijk om de reden voor deze snelle ontwikkeling van blastocysten te achterhalen.

In sommige gevallen kan de verstoring van het transport van de bevruchte eicel worden verklaard door de eigenaardigheden van het traject, bijvoorbeeld externe migratie van de eicel na een chirurgische ingreep aan de aanhangsels: de eicel komt vanuit de enige eierstok via de buikholte in de enige eileider aan de andere kant terecht. Er zijn gevallen beschreven van transperitoneale migratie van spermatozoa bij sommige misvormingen van de inwendige geslachtsorganen.

De laatste jaren zijn er berichten geweest over de mogelijkheid van een eileiderzwangerschap na in-vitrofertilisatie en het terugplaatsen van blastocysten in de baarmoeder.

De eileider, eierstok, buikholte en zelfs de rudimentaire hoorn van de baarmoeder hebben geen krachtig, specifiek ontwikkeld slijmvlies en submucosaal membraan, kenmerkend voor een fysiologische zwangerschap. Bij een progressieve buitenbaarmoederlijke zwangerschap rekt de vruchtzak uit en vernietigen de chorionvilli het onderliggende weefsel, inclusief de bloedvaten. Afhankelijk van de locatie van de zwangerschap kan dit proces sneller of langzamer verlopen, met meer of minder bloedverlies.

Als de bevruchte eicel zich ontwikkelt in het isthmische deel van de eileider, waar de plooien van het slijmvlies klein zijn, vindt de zogenaamde basotrope (hoofd)groei van de chorionvilli plaats, die snel de slijm-, spier- en sereuze lagen van de eileider vernietigt. Na 4-6 weken leidt dit tot perforatie van de wand met vernietiging van de bloedvaten, die sterk ontwikkeld zijn in verband met de zwangerschap. De zwangerschapsafbreking vindt plaats afhankelijk van het type externe ruptuur van de foetus, d.w.z. ruptuur van de eileider, wat gepaard gaat met een hevige bloeding in de buikholte. Hetzelfde mechanisme wordt gebruikt voor zwangerschapsafbreking gelokaliseerd in het interstitiële deel van de eileider. Vanwege de aanzienlijke spierlaag die dit deel van de eileider omringt, kan de zwangerschap echter langer duren (tot 10-12 weken of langer). Het bloedverlies als gevolg van de extreem ontwikkelde bloedtoevoer naar dit gebied tijdens een ruptuur van de foetus is meestal hevig.

De integriteit van de mesenteriale rand van de tuba wordt uiterst zelden aangetast. In dat geval komen de bevruchte eicel en het stromende bloed terecht tussen de lagen van het ligamentum latum. Casuïstische gevallen zijn beschreven waarbij de bevruchte eicel niet afstierf, maar zich interligamentair bleef ontwikkelen tot een aanzienlijke tijd.

Bij ampullaire lokalisatie van de tubaire zwangerschap is implantatie van de bevruchte eicel in de plooi van de endosalpinx (zuilvormige of acrotrope aanhechting) mogelijk. In dit geval kan de groei van de chorionvilli zich richten naar het lumen van de eileider, wat 4-8 weken na innesteling gepaard gaat met een verstoring van de capsula interna van de foetus, wat op zijn beurt leidt tot lichte of matige bloeding. Antiperistaltische bewegingen van de eileiders kunnen de losgelaten bevruchte eicel geleidelijk naar de buikholte uitdrijven: een tubaire abortus treedt op. Wanneer het fimbriale deel van de eileider sluit, stroomt er bloed in het lumen van de eileider, wat leidt tot de vorming van een hematosalpinx. Wanneer het lumen van de ampulla open is, kan bloed dat uit de eileider stroomt en stolt in het gebied van de trechter een peritubulair hematoom vormen. Bij herhaaldelijke, hevigere bloedingen hoopt zich bloed op in het recto-uteriene zakje en ontstaat er een zogenaamd retro-uterien hematoom, dat van de buikholte gescheiden is door een vezelachtig kapsel dat vergroeid is met darmlissen en het omentum.

In zeer zeldzame gevallen sterft de bevruchte eicel die uit de eileider komt niet af, maar hecht zich aan het pariëtale of viscerale peritoneum van de buikorganen (meestal aan het peritoneum van de recto-uteriene zak). Er ontwikkelt zich een secundaire zwangerschap in de buik, die verschillende periodes kan duren, tot aan een voldragen zwangerschap. Nog zeldzamer kan de bevruchte eicel zich primair in de buikholte nestelen.

Een ovariële zwangerschap duurt zelden lang. Meestal is er sprake van een externe ruptuur van de foetus, gepaard gaand met aanzienlijke bloedingen. Als de zwangerschap zich op het oppervlak van de eierstok ontwikkelt, treedt dit vroeg op. Bij intrafolliculaire lokalisatie treedt de onderbreking later op.

Baarmoederhalszwangerschap is een zeldzame maar potentieel ernstige vorm van buitenbaarmoederlijke zwangerschap vanwege het hoge risico op bloedingen. Een baarmoederhalszwangerschap wordt meestal behandeld met methotrexaat.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomen ectopische zwangerschap

Tijdens de eerste paar weken veroorzaakt een buitenbaarmoederlijke zwangerschap dezelfde symptomen als een normale zwangerschap: het uitblijven van de menstruatie, vermoeidheid, misselijkheid en gevoelige borsten.

De belangrijkste symptomen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap:

• Pijn in het bekken of de buik, die acuut en eenzijdig kan zijn, maar zich na verloop van tijd kan uitbreiden naar de hele buikholte. De pijn neemt toe bij beweging of inspanning.
• Vaginale bloedingen.

Als u denkt dat u zwanger bent en u last heeft van een van de bovenstaande symptomen, raadpleeg dan onmiddellijk een arts.

De eerste weken van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap verschillen niet van een normale zwangerschap. Gedurende deze periode wordt het volgende waargenomen:

• Uitblijven van de menstruatiecyclus.
• Pijn op de borst.
• Vermoeidheid.
• Misselijkheid.
• Vaak moeten plassen.

Maar als de buitenbaarmoederlijke zwangerschap aanhoudt, ontstaan er ook andere symptomen, waaronder:

• Pijn in de bekkenorganen of de buikholte (meestal 6-8 weken na het einde van de menstruatiecyclus). De pijn verergert bij beweging of inspanning, kan acuut en eenzijdig zijn en zich uiteindelijk verspreiden naar de hele buikholte.
• Matige tot hevige vaginale bloedingen.
• Pijn tijdens geslachtsgemeenschap of lichamelijk onderzoek door een arts.
• Pijn in de schouderstreek door bloedingen in de buikstreek vanwege irritatie van het middenrif.

De symptomen van een vroege buitenbaarmoederlijke zwangerschap en een miskraam zijn vaak hetzelfde.

Normaal gesproken reist de bevruchte eicel aan het begin van de zwangerschap via de eileider naar de baarmoeder, waar deze zich hecht aan de wand en zich begint te ontwikkelen. Bij 2% van de gediagnosticeerde zwangerschappen blijft de bevruchte eicel echter buiten de baarmoeder steken, wat resulteert in een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kan de foetus zich niet lang ontwikkelen, maar bereikt wel een zodanige omvang dat de eileider scheurt en er bloedingen optreden, wat fataal kan zijn voor de moeder. Een vrouw met symptomen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap heeft onmiddellijk medische hulp nodig. In de meeste gevallen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap hecht de bevruchte eicel zich vast aan de eileider. In zeldzame gevallen:

• De eicel hecht zich vast en begint te groeien in de eierstok, in de baarmoederhals of in de buikholte (met uitzondering van de voortplantingsorganen).
• Eén of meerdere eicellen ontwikkelen zich in de baarmoeder, terwijl een andere eicel (of meerdere) groeit in de eileider, de baarmoederhals of de buikholte.
• In zeer zeldzame gevallen begint de eicel zich in de buikholte te ontwikkelen nadat de baarmoeder is verwijderd (hysterectomie).

Wanneer moet u medische hulp zoeken?

Als u een baby verwacht, let dan goed op symptomen die kunnen wijzen op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, vooral als u daar aanleg voor heeft.

Bij vaginale bloedingen en acute buikpijn (vóór of na de diagnose van zwangerschap of tijdens de behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap):

• bel een ambulance;
• ga naar bed en rust uit;
• Maak geen plotselinge bewegingen totdat uw arts uw gezondheidstoestand heeft beoordeeld.

Als u aanhoudende lichte buikpijn ervaart, neem dan contact op met uw arts.

[ 19 ]

Observatie

Observeren betekent even afwachten en kijken of de situatie verbetert. Maar in geval van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kunt u, vanwege het risico op overlijden, niet thuis blijven en wachten op een wonder. Bel direct een ambulance bij de eerste tekenen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Specialisten om contact mee op te nemen

• gynaecoloog
• huisarts
• spoedarts

Als er een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt vastgesteld, wordt de behandeling uitgevoerd door een gynaecoloog.

Vormen

Door lokalisatie	Met de stroom mee
tubaal (ampullair, isthmisch, interstitieel); ovarium; abdominaal; cervico-isthmisch	progressief; eileiderabortus; gescheurde eileider; bevroren

In tegenstelling tot de ICD-10 wordt in de binnenlandse literatuur de tubaire zwangerschap onderverdeeld in:

• ampullair;
• isthmisch;
• tussenliggend.

Interstitiële tubaire zwangerschap vertegenwoordigt iets minder dan 1% van de buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. Patiënten met een interstitiële tubaire zwangerschap zoeken in de meeste gevallen pas later medische hulp dan patiënten met een ampullaire of isthmische zwangerschap. De incidentie van zwangerschap in de uterushoek loopt op tot 27% bij patiënten met een voorgeschiedenis van salpingectomie, IVF en PE. Interstitiële tubaire zwangerschap wordt geassocieerd met de meeste sterfgevallen als gevolg van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap in het algemeen, omdat deze vaak gecompliceerd wordt door een uterusruptuur.

Ovariële zwangerschap wordt onderverdeeld in:

• zich ontwikkelen op het oppervlak van de eierstok;
• zich intrafolliculair ontwikkelend.

Buikzwangerschap wordt onderverdeeld in:

• primair (implantatie in de buikholte vindt in eerste instantie plaats);
• secundair.

Afhankelijk van de locatie van de innesteling van de bevruchte eicel wordt een buitenbaarmoederlijke zwangerschap onderverdeeld in een tubaire, ovarium-, in de rudimentaire hoorn van de baarmoeder gelegen, en een abdominale zwangerschap. Van alle gevallen van tubaire zwangerschap, afhankelijk van de locatie van de foetale receptor, zijn er ampullaire, isthmische en interstitiële zwangerschappen. Ovariële zwangerschap kan in twee varianten worden waargenomen: zich ontwikkelend op het oppervlak van de eierstok en in de follikel. Een abdominale buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt onderverdeeld in primaire (implantatie vindt aanvankelijk plaats in het pariëtale peritoneum, het omentum of een ander orgaan in de buikholte) en secundaire (aanhechting van de bevruchte eicel in de buikholte na uitdrijving uit de eileider). Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap in de rudimentaire hoorn van de baarmoeder moet strikt genomen worden toegeschreven aan de buitenbaarmoederlijke variant van de baarmoederzwangerschap, maar de bijzonderheden van het klinische beloop dwingen ons ertoe deze lokalisatie te beschouwen als een proximale variant van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Bij alle vormen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap is het gebruikelijk om onderscheid te maken tussen veelvoorkomende en zeldzame vormen. De eerste omvatten ampullaire en isthmische lokalisatie van de eileiderzwangerschap, die 93-98,5% van de gevallen uitmaken. Ampullaire lokalisatie van de eileiderzwangerschap komt iets vaker voor dan isthmische.

Zeldzame vormen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap zijn interstitiële (0,4-2,1%), ovarium (0,4-1,3%) en abdominale (0,1-0,9%). Nog zeldzamer is een buitenbaarmoederlijke zwangerschap die zich ontwikkelt in de rudimentaire hoorn van de baarmoeder (0,1-0,9%) of in een accessoire eileider. Casuïstiek omvat uiterst zeldzame gevallen van meerlingzwangerschappen met verschillende lokalisaties: een combinatie van baarmoeder en eileider, bilaterale eileiders en andere combinaties van buitenbaarmoederlijke lokalisatie van de eicel.

De lokalisatie van de ectopische foetale receptor hangt nauw samen met de kenmerken van het klinische beloop van de ziekte, waarbij progressieve en gestoorde vormen worden onderscheiden. Zwangerschapsonderbreking kan optreden door het type externe ruptuur van de foetale receptor: ruptuur van de eierstok, rudimentaire hoorn van de baarmoeder, interstitiële sectie van de eileider, vaak - de isthmische sectie, zelden - de ampullaire sectie. Het tweede type zwangerschapsonderbreking is een interne ruptuur van de foetale receptor, of tubabortus. Dit type komt het vaakst voor bij zwangerschapsonderbreking in de ampullaire sectie van de eileider. De laatste jaren is er, dankzij de verbetering van de diagnostische mogelijkheden, een tendens om een regressieve vorm van ectopische zwangerschap te isoleren.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Buikzwangerschap

Het wordt beschouwd als een zeldzame vorm van buitenbaarmoederlijke zwangerschap (0,3-0,4%). De lokalisatie van de abdominale zwangerschap varieert: omentum, lever, sacro-uteriene ligamenten, recto-uteriene pouch. Het kan primair zijn (implantatie vindt plaats in de buikorganen) en secundair (aanvankelijk vindt implantatie plaats in de eileider, waarna, als gevolg van een tubaire abortus, de bevruchte eicel uit de eileider wordt gedreven en in de buikholte wordt teruggeplaatst). Dit verschil is puur theoretisch van belang en de initiële implantatie kan alleen worden vastgesteld door middel van histologisch onderzoek, aangezien de eileider op het moment van de operatie al macroscopisch onveranderd is.

Een buikzwangerschap, zowel primair als secundair, is uiterst zeldzaam. Een progressieve primaire zwangerschap wordt vrijwel niet gediagnosticeerd; een afgebroken zwangerschap geeft het beeld van een verstoorde tubaire zwangerschap.

Een secundaire buikzwangerschap treedt op na een eileiderabortus of een gescheurde eileider, en zeer zelden na een gescheurde baarmoeder. Een buikzwangerschap kan tot een later stadium voortduren, wat een ernstige bedreiging voor het leven van de vrouw vormt, en de foetus is zelden levensvatbaar. Meer dan de helft van de foetussen vertoont ontwikkelingsstoornissen.

Een uitzaaiing in de buik kan worden vermoed bij vrouwen die in de beginfase last hadden van pijn in de onderbuik, gepaard gaand met een kleine bloederige afscheiding uit de vagina. Typische klachten van vrouwen over pijnlijke bewegingen van de foetus. Bij uitwendig onderzoek van de patiënte is een afwijkende ligging van de foetus mogelijk. De kleine delen kunnen duidelijk worden gepalpeerd. Er zijn geen contracties van de foetusholte, die meestal door palpatie worden vastgesteld. Bij inwendig onderzoek dient aandacht te worden besteed aan de opwaartse en zijwaartse verplaatsing van de cervix. In sommige gevallen is het mogelijk de baarmoeder los van de foetusholte te palperen. Echografie toont de afwezigheid van de baarmoederwand rond de vruchtzak aan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ovariële zwangerschap

Een van de zeldzame vormen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, met een frequentie van 0,1-0,7%. Er zijn twee vormen van deze zwangerschap: intrafolliculair en epiforaal. Bij de intrafolliculaire vorm vinden bevruchting en innesteling plaats in de follikel, bij de epiforale vorm op het oppervlak van de eierstok.

Baarmoederhalszwangerschap

De incidentie varieert van 1 op de 2400 tot 1 op de 50.000 zwangerschappen. Het risico wordt waarschijnlijk verhoogd door een eerdere abortus of keizersnede, het Asherman-syndroom, het gebruik van di-ethylstilbestrol door de moeder tijdens de zwangerschap, vleesbomen in de baarmoeder, in-vitrofertilisatie en embryotransfer. Echografische tekenen van baarmoederhalszwangerschap:

• afwezigheid van een bevruchte eicel in de baarmoeder of een vals bevruchte eicel;
• hyperechogeniciteit van het endometrium (deciduaal weefsel);
• heterogeniteit van het myometrium;
• zandlopervormige baarmoeder;
• verwijding van het baarmoederhalskanaal;
• bevruchte eicel in het baarmoederhalskanaal;
• placentaweefsel in het baarmoederhalskanaal;
• gesloten intern besturingssysteem.

Nadat de diagnose is bevestigd, worden de bloedgroep en Rh-factor bepaald, wordt een veneuze katheter ingebracht en wordt, indien nodig, schriftelijke toestemming van de patiënte verkregen voor extirpatie van de baarmoeder. Dit alles wordt veroorzaakt door het hoge risico op massale bloedingen. Er zijn rapporten over de effectiviteit van intra-amniotische en systemische methotrexaat bij baarmoederhalszwangerschap. De diagnose baarmoederhalszwangerschap wordt vaak pas gesteld tijdens diagnostische curettage bij een vermoedelijke abortus die aan de gang is of een incomplete abortus, wanneer er hevig bloedverlies is begonnen. Om de bloeding te stoppen, afhankelijk van de intensiteit ervan, worden een strakke vaginale tamponade, hechting van de laterale vaginale fornices, het aanbrengen van een circulaire hechting aan de cervix, het inbrengen van een Foley-katheter in het cervicale kanaal en het opblazen van de manchet gebruikt. Embolisatie van bloedende vaten en afbinding van de uterus- of interna-iliacale arteriën worden ook gebruikt. Als alle bovengenoemde maatregelen niet effectief zijn, wordt extirpatie van de baarmoeder uitgevoerd.

Zwangerschap in de rudimentaire hoorn van de baarmoeder

Komt voor in 0,1-0,9% van de gevallen. Anatomisch gezien kan deze zwangerschap als uterus worden geclassificeerd, maar omdat de rudimentaire hoorn in de meeste gevallen geen verbinding heeft met de vagina, verloopt een dergelijke zwangerschap klinisch gezien als een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Zwangerschap in de rudimentaire hoorn, die een onvoldoende ontwikkelde spierlaag en een onvoldoende ontwikkeld slijmvlies heeft, vindt plaats onder de volgende omstandigheden: de hoornholte staat in verbinding met de eileider, de desquamatiefase vindt niet plaats in het slijmvlies en daardoor vormt zich geen hematometra, wat de innesteling van de bevruchte eicel verhindert. Het mechanisme van penetratie van de blastocyst in de hoornholte houdt kennelijk verband met transperitoneale migratie van spermatozoa of eicellen.

Een progressieve zwangerschap wordt zeer zelden vastgesteld. Het kan worden vermoed op basis van ongebruikelijke gegevens bij een inwendig gynaecologisch onderzoek: een vergrote baarmoeder (bij een termijn van meer dan 8 weken, wat niet strookt met de periode van vertraagde menstruatie) is naar één kant verschoven; aan de andere kant wordt een tumorachtige, pijnloze, zachte formatie vastgesteld, die door een dikke steel met de baarmoeder is verbonden. Echografie of laparoscopie bieden waardevolle ondersteuning.

De zwangerschapsstoornis treedt op als een uitwendige breuk van de foetus, gepaard gaand met hevig bloedverlies en een spoedoperatie noodzakelijk. De operatie omvat in typische gevallen de verwijdering van de rudimentaire hoorn samen met de aangrenzende eileider.

Intraligamentaire zwangerschap

Het komt voor bij 1 op de 300 gevallen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Het treedt meestal secundair op, wanneer de eileider langs de mesenteriale rand scheurt en de eicel tussen de lagen van het ligamentum latum (band) doordringt. Een intraligamentaire zwangerschap is ook mogelijk met een fistel die de baarmoederholte met het parametrium verbindt. De placenta kan zich op de baarmoeder, blaas of bekkenwand bevinden. Als het niet mogelijk is de placenta te verwijderen, wordt deze gelaten. Er zijn meldingen van succesvolle bevallingen van voldragen intraligamentaire zwangerschappen.

Zeldzame varianten van buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Combinatie van intra-uteriene en buitenbaarmoederlijke zwangerschap

De frequentie varieert volgens verschillende auteurs van 1 op de 100 tot 1 op de 30.000 zwangerschappen. Na ovulatie-inductie is de kans groter. Nadat de bevruchte eicel in de baarmoeder is geïdentificeerd, wordt de tweede bevruchte eicel vaak genegeerd tijdens een echo. De resultaten van meerdere onderzoeken naar de bèta-subeenheid van hCG verschillen niet van die bij een normale zwangerschap. In de meeste gevallen wordt een operatie uitgevoerd bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en wordt de zwangerschap in de baarmoeder niet onderbroken. Het is ook mogelijk om kaliumchloride in de bevruchte eicel in de eileider in te brengen (tijdens een laparoscopie of via de laterale vaginale fornix). Methotrexaat wordt niet gebruikt.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Meervoudige buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Het komt zelfs minder vaak voor dan een combinatie van intra-uteriene en extra-uteriene zwangerschap. Er zijn veel varianten bekend wat betreft het aantal en de locatie van de bevruchte eicellen. Er zijn ongeveer 250 gevallen van een buitenbaarmoederlijke tweelingzwangerschap beschreven. In de meeste gevallen gaat het om ampullarische of isthmische tuba-zwangerschappen, maar er zijn ook ovarium-, interstitiële tuba- en abdominale zwangerschappen beschreven. Buitenbaarmoederlijke tweeling- en drielingzwangerschappen zijn mogelijk na resectie van de eileider en de eileider. De behandeling is hetzelfde als bij een eenlingzwangerschappen.

Zwangerschap na hysterectomie

De zeldzaamste vorm van buitenbaarmoederlijke zwangerschap is een zwangerschap na een vaginale of abdominale hysterectomie. De innesteling van het embryo in de eileider vindt plaats kort voor of op de eerste dag na de operatie. Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is op elk moment na de operatie mogelijk als er verbinding is tussen de buikholte en de stomp van de baarmoederhals of de vagina.

Chronische buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Dit is een aandoening waarbij de bevruchte eicel zich na de dood niet volledig organiseert en er levensvatbare chorionvilli in de eileider achterblijven. Chronische buitenbaarmoederlijke zwangerschap treedt op wanneer er om een of andere reden geen behandeling is uitgevoerd. Chorionvilli veroorzaken herhaaldelijke bloedingen in de wand van de eileider; deze rekt geleidelijk op, maar scheurt meestal niet. Bij chronische buitenbaarmoederlijke zwangerschap meldt 86% van de patiënten pijn in de onderbuik en 68% bloederige afscheiding uit het genitale kanaal. Beide symptomen worden waargenomen bij 58% van de vrouwen. Bij 90% van de patiënten blijft de menstruatie 5-16 weken uit (gemiddeld 9,6 weken); bijna alle patiënten vertonen een volumetrische vorming in het kleine bekken. Af en toe treedt bij chronische buitenbaarmoederlijke zwangerschap compressie van de urineleiders of een darmobstructie op. De meest informatieve methode voor het diagnosticeren van chronische buitenbaarmoederlijke zwangerschap is echografie. De serumconcentratie van de β-subeenheid van hCG is laag of normaal. Salpingectomie is geïndiceerd. De daarmee gepaard gaande aseptische ontsteking leidt tot een verkleving, waardoor de eierstok vaak samen met de eileider moet worden verwijderd.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Spontaan herstel

In sommige gevallen stopt de buitenbaarmoederlijke zwangerschap en verdwijnt de bevruchte eicel geleidelijk, of treedt er een volledige tuba-abortus op. Chirurgische behandeling is niet nodig. De frequentie van een dergelijke uitkomst van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en de omstandigheden die daartoe predisponeren, zijn onbekend. Het is ook onmogelijk om de prognose ervan te schatten. De inhoud van de β-subeenheid van hCG kan niet als richtlijn dienen.

Aanhoudende buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Waargenomen na orgaansparende operaties aan de eileiders (salpingotomie en kunstmatige tubabortus). Histologisch onderzoek laat meestal geen embryo zien en er worden chorionvilli in de spierlaag gevonden. Implantatie vindt mediaal plaats vanuit het litteken op de eileider. Implantatie van chorionvilli in de buikholte is mogelijk. De incidentie van persisterende buitenbaarmoederlijke zwangerschap is recentelijk toegenomen. Dit wordt verklaard door het wijdverbreide gebruik van orgaansparende operaties aan de eileiders. Kenmerkend is dat er na de operatie geen afname is van de bèta-subeenheid van hCG. Het wordt aanbevolen om de bèta-subeenheid van hCG of progesteron te bepalen op de 6e dag na de operatie en vervolgens om de 3 dagen. Het risico op persisterende buitenbaarmoederlijke zwangerschap hangt af van het type operatie, de initiële concentratie van de bèta-subeenheid van hCG, de zwangerschapsduur en de grootte van de eicel. Een menstruatievertraging van minder dan 3 weken en een foetale zakdiameter van minder dan 2 cm verhogen het risico op een persisterende buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Bij persisterende buitenbaarmoederlijke zwangerschap worden zowel chirurgische (herhaalde salpingotomie of, vaker, salpingectomie) als conservatieve behandeling (methotrexaat) uitgevoerd. Veel auteurs geven de voorkeur aan conservatieve behandeling, omdat chorionvilli zich niet alleen in de eileider kunnen bevinden en daarom niet altijd worden gedetecteerd tijdens herhaalde operaties. Bij hemodynamische stoornissen is een operatie geïndiceerd.

Complicaties en gevolgen

Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kan de eileider scheuren, waardoor de kans op een volgende zwangerschap afneemt.

Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap moet vroegtijdig worden vastgesteld voor de veiligheid van de vrouw en om ernstige bloedingen te voorkomen. Een geperforeerde buitenbaarmoederlijke zwangerschap vereist onmiddellijke chirurgie om ernstige bloedingen in de buikholte te stoppen. De gescheurde eileider wordt volledig of gedeeltelijk verwijderd.

[ 40 ]

Diagnostics ectopische zwangerschap

Als u vermoedt dat u zwanger bent, koop dan een zwangerschapstest of laat een urinetest doen. Om te bepalen of u een buitenbaarmoederlijke zwangerschap heeft, zal uw arts:

• zal een onderzoek van de bekkenorganen uitvoeren om de grootte van de baarmoeder en de aanwezigheid van formaties in de buikholte te bepalen;
• zal een bloedtest voorschrijven om het zwangerschapshormoon op te sporen (de test wordt na 2 dagen herhaald). In de vroege stadia van de zwangerschap verdubbelt de waarde van dit hormoon elke twee dagen. Een lage waarde wijst op een afwijking - een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
• Een echo laat een beeld zien van de inwendige organen. De arts stelt de zwangerschap vast zes weken na de laatste menstruatiecyclus.

In de meeste gevallen kan een buitenbaarmoederlijke zwangerschap worden vastgesteld door middel van vaginaal onderzoek, echografie en bloedonderzoek. Als u symptomen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap heeft, moet u:

• een vaginaal onderzoek ondergaan, waarbij de arts pijn in de baarmoeder of eileiders zal vaststellen, en een grotere vergroting van de baarmoeder dan normaal;
• Een echo (transvaginaal of abdominopelvisch) laten maken, geeft een duidelijk beeld van de organen en hun structuur in de onderbuik. Transvaginaal onderzoek (echografie) is een betrouwbaardere manier om zwangerschap te diagnosticeren, die al 6 weken na de laatste menstruatie kan worden vastgesteld. Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap ziet de arts geen tekenen van een embryo of foetus in de baarmoeder, maar een bloedonderzoek toont wel verhoogde hormoonspiegels aan.
• Laat uw bloed twee of meer keer testen om de hormoonspiegels (humaan choriongonadotrofine) te meten, met een tussenpoos van 48 uur. Tijdens de eerste weken van een normale zwangerschap verdubbelt de spiegel van dit hormoon elke twee dagen. Een lage of licht stijgende spiegel wijst op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap of miskraam. Als de spiegel van dit hormoon te laag is, moeten aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd om de oorzaak te achterhalen.

Laparoscopie wordt soms gebruikt om buitenbaarmoederlijke zwangerschappen op te sporen, die al na vijf weken zwangerschap kunnen worden opgemerkt en beëindigd. Het wordt echter niet vaak gebruikt omdat echografie en bloedonderzoek nauwkeuriger zijn.

De belangrijkste klachten van patiënten met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap:

• vertraagde menstruatie (73%);
• bloederige afscheiding uit het geslachtskanaal (71%);
• pijn van wisselende aard en intensiteit (68%);
• misselijkheid;
• uitstraling van pijn naar de lumbale regio, endeldarm, binnenkant van de dij;
• een combinatie van drie van de bovenstaande symptomen.

Laboratorium- en instrumentele studies bij buitenbaarmoederlijke zwangerschap

De meest informatieve methoden voor het diagnosticeren van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap zijn: bepaling van de concentratie van de β-subeenheid van humaan choriongonadotrofine (hCG) in het bloed, echografie en laparoscopie.

Voor een vroege diagnose worden de volgende handelingen uitgevoerd:

• transvaginale echografie;
• bepaling van het gehalte van de β-subeenheid van hCG in bloedserum.

De combinatie van transvaginale echografie en bepaling van de concentratie van de β-subeenheid van hCG maakt het mogelijk om bij 98% van de patiënten vanaf de derde week van de zwangerschap een zwangerschap te diagnosticeren. Echografie van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap omvat het meten van de dikte van het endometrium, sonohysterografie en kleurendoppler. Een zwangerschap in de baarmoederhoek kan worden vermoed door asymmetrie van de baarmoeder en een asymmetrische positie van de eicel, die met echografie wordt vastgesteld.

De belangrijkste criteria voor de echografische diagnose van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap:

• heterogene aanhangselstructuren en vrije vloeistof in de buikholte (26,9%);
• heterogene adnexale structuren zonder vrije vloeistof (16%);
• ectopisch gelegen bevruchte eicel met een levend embryo (er is een hartslag) (12,9%)
• ectope locatie van het embryo (geen hartslag) (6,9%).

Op basis van de resultaten van de echografie worden er 3 soorten echografische beelden van de baarmoederholte tijdens een buitenbaarmoederlijke zwangerschap onderscheiden:

• I - endometrium verdikt van 11 tot 25 mm zonder tekenen van vernietiging;
• II - de baarmoederholte is vergroot, de anteroposterieure grootte bedraagt 10 tot 26 mm, de inhoud is voornamelijk vloeibaar, heterogeen vanwege de afstoting van het hematometrium en het gravide endometrium in verschillende mate;
• III - de baarmoederholte is gesloten, M-echo in de vorm van een hyperechoïsche strook van 1,6 tot 3,2 mm (Kulakov VI, Demidov VN, 1996).

Om de diagnose van tubaire zwangerschap, verstoord door het type interne ruptuur van de foetus, te verduidelijken, zijn er talloze aanvullende onderzoeksmethoden. De meest informatieve en moderne zijn de volgende:

• Bepaling van humaan choriongonadotrofine of de bèta-subeenheid ervan (bèta-choriongonadotrofine) in bloedserum of urine.
• Echografie.
• Laparoscopie.

Er bestaan momenteel veel methoden voor de bepaling van humaan choriongonadotrofine. Sommige daarvan (bijvoorbeeld biologische) hebben hun leidende rol verloren. Vanwege de hoge specificiteit en gevoeligheid wordt de voorkeur gegeven aan de radio-immunologische methode voor de kwantitatieve bepaling van B-choriongonadotrofine in bloedserum. Enzymatische immunoassaymethoden voor de detectie van humaan choriongonadotrofine in urine, evenals andere soorten immunologische testen (capillair, plaattest), hebben een positieve beoordeling gekregen. Bekende serologische methoden voor de bepaling van humaan choriongonadotrofine in urine, zoals de remming van de agglutinatie van rode bloedcellen of de sedimentatie van latexdeeltjes, hebben bestaansrecht. Alle laboratoriummethoden voor de diagnose van zwangerschap zijn zeer specifiek: correcte antwoorden worden al vanaf de 9e tot 12e dag na de bevruchting van de eicel waargenomen bij 92 tot 100% van de patiënten. Ze stellen echter alleen het feit van zwangerschap vast, zonder de lokalisatie ervan te specificeren, en kunnen daarom worden gebruikt voor... het uitvoeren van een differentiële diagnose bij een ontstekingsproces in de aanhangsels, ovariële apoplexie, endometriose van de aanhangsels en vergelijkbare ziekten.

Echografie (echografie) is een veelgebruikte niet-invasieve methode die in combinatie met de bepaling van bètachoriongonadotrofine een hoge diagnostische nauwkeurigheid kan bieden. De belangrijkste tekenen van een tuba-abortus, vastgesteld met echografie, zijn de afwezigheid van een bevruchte eicel in de baarmoederholte, vergrote aanhangsels en de aanwezigheid van vocht in de recto-uteriene pouch. Pulsatie van het embryonale hart tijdens een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt zelden geregistreerd.

Met transvaginale echografie kan de bevruchte eicel in de baarmoederholte worden gedetecteerd wanneer de concentratie bètachoriongonadotrofine in het bloedserum 1000-1200 IE/l bedraagt (ongeveer 5 dagen na het begin van de laatste menstruatie). Met transabdominale echografie kan de bevruchte eicel in de baarmoederholte worden gedetecteerd wanneer de concentratie bètachoriongonadotrofine in het bloedserum meer dan 6000 IE/l bedraagt.

De meest informatieve methode, die een differentiële diagnose met een nauwkeurigheid van bijna 100% mogelijk maakt, is laparoscopie. De hoge mate van diagnostische waarde van laparoscopie wordt enigszins beperkt door het feit dat deze methode agressief is en niet bij alle patiënten kan worden toegepast, aangezien er complicaties kunnen optreden tijdens de uitvoering.

Contra-indicaties voor laparoscopie zijn hart- en longinsufficiëntie; alle vormen van shock, peritonitis; darmobstructie; alle ziekten en aandoeningen die gepaard gaan met een verstoorde bloedstolling; verklevingen in de buikholte; winderigheid; obesitas; de aanwezigheid van infectieziekten. Ernstige complicaties gaan zelden gepaard met laparoscopie. De meest voorkomende zijn schade aan de dunne en dikke darm, het omentum, bloedvaten, evenals emfyseem van de buikwand, het omentum en het mediastinum. Daarom is de mening tot op heden nog steeds relevant dat endoscopie als laatste fase van het onderzoek dient te worden uitgevoerd.

Een bij gynaecologen bekende methode, zoals de punctie van de utero-rectale holte van de buikholte, uitgevoerd via de achterste vaginale fornix, heeft zijn betekenis niet verloren. Het verkrijgen van vloeibaar donker bloed met kleine stolsels bevestigt de aanwezigheid van een tubaire zwangerschap. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat de afwezigheid van bloed in de punctie geen definitieve conclusie toelaat.

In veel gevallen wordt de differentiële diagnose ondersteund door histologisch onderzoek van endometriumschraapsels. De afwezigheid van chorionvilli in combinatie met deciduale transformaties van het slijmvlies of andere subtielere veranderingen in het endometrium (structuren van omgekeerde ontwikkeling van het slijmvlies na een miskraam, wirwar van spiraalvormige vaten, transformatie van het baarmoederepitheel in de vorm van het Arias-Stella-fenomeen en de "lichtklieren" van Overbeck) wijst meestal op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

In moeilijk te diagnosticeren gevallen kan hysterosalpingografie met toediening van wateroplosbare contrastmiddelen of een variant daarvan - selectieve salpingografie na voorafgaande katheterisatie van de eileiders tijdens de hysteroscopie - worden toegepast. Penetratie van het contrastmiddel tussen de bevruchte eicel en de eileiderwand (vloeisymptoom) en ongelijkmatige impregnatie van de bevruchte eicel met het contrastmiddel zijn kenmerkend voor een tubaire zwangerschap.

Een progressieve eileiderzwangerschap wordt helaas vrij zelden vastgesteld. De reden hiervoor is het gebrek aan overtuigende klinische symptomen. Dankzij moderne onderzoeksmethoden is het echter mogelijk om een buitenbaarmoederlijke zwangerschap te herkennen vóór de beëindiging ervan. Een vroege diagnose draagt op zijn beurt bij aan een tijdige en adequate behandeling, waardoor niet alleen de gezondheid, maar ook de reproductieve functie van een vrouw behouden blijft.

Progressieve tubaire zwangerschap bestaat gedurende een korte periode: 4-6 weken, zelden langer. Er zijn praktisch geen duidelijke symptomen die alleen kenmerkend zijn voor een progressieve buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Als de menstruatie vertraagd of ongebruikelijk is voor de patiënt, kunnen tekenen optreden die kenmerkend zijn voor een fysiologische of gecompliceerde baarmoederzwangerschap: smaakverandering, misselijkheid, speekselvloed, braken, stuwing van de borstklieren, soms lichte pijn in de onderbuik van geen specifieke aard. De algemene toestand van de patiënt is zeer bevredigend. Gynaecologisch onderzoek in de vroege stadia van progressieve tubaire zwangerschap levert meestal geen gegevens op die de diagnose bevestigen. Cyanose en loslating van het slijmvlies van de vagina en cervix komen in onbeduidende mate tot uiting. Vanwege hyperplasie en hypertrofie van de spierlaag en transformatie van het slijmvlies naar decidua, komt de grootte van de baarmoeder in de eerste 6-7 weken overeen met de periode van vertraging van de menstruatie. De vergroting van de baarmoeder gaat echter niet gepaard met een verandering in de vorm ervan; deze blijft peervormig, enigszins afgeplat in anteroposterieure richting. De verweking van de isthmus is zwak merkbaar. In sommige gevallen is palpatie van de vergrote eileider mogelijk en is er vasculaire pulsatie door de laterale gewelven waarneembaar. Het vermoeden van een progressieve eileiderzwangerschap is veel gemakkelijker als deze langer dan 8 weken duurt. Vanaf dat moment loopt de grootte van de baarmoeder achter op de verwachte zwangerschapsduur. De kans op het detecteren van een verdikte eileider neemt toe.

Al deze microsymptomen wekken het vermoeden van een progressieve tubaire zwangerschap als ze worden vastgesteld bij vrouwen die een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, een miskraam, gecompliceerde appendicitis, ontstekingen van de aanhangsels hebben gehad, onvruchtbaarheid hebben gehad of intra-uteriene of hormonale anticonceptiemiddelen hebben gebruikt.

In dergelijke gevallen dient de diagnose alleen in een ziekenhuisomgeving te worden vastgesteld. Het onderzoeksplan voor de patiënt is afhankelijk van de apparatuur, het laboratorium en de hardware van het ziekenhuis. De optimale onderzoeksoptie: verplichte bepaling van choriongonadotrofine in het bloedserum of de urine en indien nodig echografie - laparoscopie.

Als echografie en laparoscopie niet beschikbaar zijn, duurt het onderzoek langer. Diagnostische procedures kunnen tweeledig zijn, afhankelijk van de houding van de patiënt ten opzichte van een mogelijke baarmoederzwangerschap. Nadat de gewenste zwangerschap is bevestigd met behulp van een beschikbare methode voor het bepalen van choriongonadotrofine, monitort de arts de patiënte dynamisch gedurende een periode die het mogelijk maakt de locatie van de eicel te bepalen met een regelmatig vaginaal onderzoek. Als de vrouw geen interesse heeft in een zwangerschap, kan curettage van de baarmoederholte en histologisch onderzoek van het verwijderde weefsel of hysterosalpingografie worden uitgevoerd. Het is nogmaals belangrijk te benadrukken dat onderzoek van een patiënt met een verdenking op een progressieve buitenbaarmoederlijke zwangerschap in een ziekenhuis moet plaatsvinden, waar op elk moment een operatiekamer beschikbaar is voor spoedeisende chirurgische zorg.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Vervolgdiagnostiek na behandeling

Een week na de behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap moet de spiegel van het zwangerschapshormoon (humaan choriongonadotrofine) meerdere keren opnieuw worden gecontroleerd. Als de spiegel daalt, wordt de buitenbaarmoederlijke zwangerschap beëindigd (soms stijgt de hormoonspiegel in de eerste dagen na de behandeling, maar daarna daalt hij meestal). In sommige gevallen worden de testen gedurende een langere periode herhaald (van weken tot maanden), totdat de arts er zeker van is dat de hormoonspiegel tot een minimum is gedaald.

Waar moet je over nadenken?

Als u zwanger bent en risico loopt, moet u zich zorgvuldig laten onderzoeken. Artsen zijn het niet altijd eens over de risicofactoren voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, maar één ding is duidelijk: het risico neemt toe na een voorgeschiedenis van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, een operatie aan de eileiders of een zwangerschap met een spiraaltje.

Een zwangerschapstest, die in apotheken verkrijgbaar is en een urinetest omvat, geeft altijd een nauwkeurige indicatie van de zwangerschapstoestand, maar kan geen pathologie, namelijk een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, opsporen. Nadat u thuis een positieve uitslag heeft gekregen en een buitenbaarmoederlijke zwangerschap vermoedt, moet u daarom een arts raadplegen. Deze zal een bloedonderzoek en indien nodig een echo voorschrijven.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Differentiële diagnose

Voor de differentiële diagnostiek van een niet-ontwikkelende of onderbroken intra-uteriene zwangerschap en een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt curettage van de baarmoederholte uitgevoerd. Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt bij het afkrabben deciduaal weefsel zonder chorionvlokken en het Arias-Stella-fenomeen (hyperchrome endometriumcellen) aangetroffen. Bij een onderbroken intra-uteriene zwangerschap bevat het afkrabben resten of delen van de eicel, elementen van het chorion.

Progressieve tubaire zwangerschap wordt onderscheiden van:

• vroege baarmoederzwangerschap;
• disfunctionele baarmoederbloedingen;
• chronische ontsteking van de baarmoederaanhangsels.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen beëindiging van de zwangerschap vanwege een eileiderruptuur en:

• ovariële apoplexie;
• perforatie van een maagzweer en een twaalfvingerige darmzweer;
• ruptuur van de lever en de milt;
• torsie van de ovariumcyste of tumorsteel;
• acute blindedarmontsteking;
• acute bekkenperitonitis.

Een zwangerschap die wordt onderbroken door een breuk van de inwendige vruchtzak (tubale abortus) moet worden onderscheiden van:

• abortus;
• verergering van chronische salpingo-oophoritis;
• disfunctionele baarmoederbloedingen;
• torsie van de steel van de eierstoktumor;
• ovariële apoplexie;
• acute blindedarmontsteking.

Behandeling ectopische zwangerschap

De behandeling bestaat uit medicatie en een operatie. In de meeste gevallen moeten onmiddellijk maatregelen worden genomen voor de veiligheid van de vrouw. Medicatie wordt voorgeschreven bij een vroege diagnose van deze afwijking, vóórdat de eileider beschadigd raakt. Meestal zijn één of twee doses methotrexaat voldoende om de zwangerschap te beëindigen. In dit geval is een operatie niet nodig. Maar voor de zekerheid moeten er meerdere bloedonderzoeken worden uitgevoerd.

Als de buitenbaarmoederlijke zwangerschap al langer aanhoudt, is een operatie een veiligere optie. Indien mogelijk wordt een laparoscopie (een kleine snee in de buikholte) uitgevoerd, maar in noodgevallen zal de snee veel groter zijn.

In de meeste gevallen wordt een buitenbaarmoederlijke zwangerschap onmiddellijk beëindigd om een scheuring van de eileider en ernstig bloedverlies te voorkomen. De behandeling hangt af van het tijdstip van de zwangerschapsdiagnose en de algemene gezondheidstoestand van de vrouw. Als er geen bloedverlies optreedt tijdens een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, kan een vrouw kiezen voor een methode van beëindiging: medicatie of een operatie. Medicatie. Een medicijn zoals methotrexaat wordt gebruikt om een buitenbaarmoederlijke zwangerschap te beëindigen. In dit geval zijn algehele anesthesie en incisie van de baarmoederholte uitgesloten. Dit kan echter bijwerkingen veroorzaken en vereist enkele weken lang bloedonderzoek om de effectiviteit van de behandeling te garanderen.

Methotrexaat heeft een positief effect als:

• het gehalte aan zwangerschapshormoon in het bloed is lager dan 5.000;
• zwangerschapsperiode - tot 6 weken;
• Het embryo heeft nog geen hartactiviteit.

Chirurgische ingreep

Als een buitenbaarmoederlijke zwangerschap ernstige symptomen veroorzaakt, zoals bloedverlies en hoge hormoonspiegels, is een operatie noodzakelijk omdat de kans dat medicijnen effectief zijn minimaal is en de ruptuur van de eileider zichtbaar wordt. Indien mogelijk wordt een laparoscopie (kleine incisie in de eileiderholte) uitgevoerd. Als de eileider scheurt, is een spoedoperatie vereist.

Soms is het duidelijk dat een buitenbaarmoederlijke zwangerschap zal eindigen in een spontane miskraam. In die gevallen is geen behandeling nodig. De arts zal echter wel aandringen op bloedonderzoek om te controleren of de hormoonspiegels dalen.

Soms kan een buitenbaarmoederlijke zwangerschap niet worden behandeld:

• Als de hormoonspiegels na het innemen van methotrexaat niet dalen en de bloeding niet stopt, is een operatie nodig.
• Methotrexaat kan na een operatie worden ingenomen.

Chirurgische behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt eerst Methotrexaat voorgeschreven, maar er worden meerdere keren bloedonderzoeken gedaan.

Er worden verschillende soorten chirurgische ingrepen uitgevoerd bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap: salpingostomie (het maken van een opening in de eileider om de holte ervan te verbinden met de buikholte) en salpingectomie (verwijdering van de eileider).

Salpingostomie heeft een soortgelijk effect als methotrexaat, aangezien beide medicijnen even effectief zijn en de kans op een toekomstige zwangerschap intact laten.

Een operatie is een snelle oplossing, maar laat littekens achter die problemen kunnen veroorzaken tijdens toekomstige zwangerschappen. Operaties aan de eileider kunnen schade aan de eileider veroorzaken, afhankelijk van de plaats van aanhechting, de grootte van het embryo en het type operatie.

Een operatie is de enige manier om een buitenbaarmoederlijke zwangerschap te beëindigen als de zwangerschap langer dan 6 weken duurt of als er sprake is van inwendige bloedingen.

In elk stadium is chirurgische beëindiging van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap de meest effectieve methode. Als de zwangerschap langer dan 6 weken duurt en er bloedverlies optreedt, is een operatie de enige manier om het probleem op te lossen. Indien mogelijk wordt een laparoscopie uitgevoerd (een kleine incisie in de baarmoederholte), waarna het herstelproces niet lang duurt.

Keuze van chirurgische ingreep

Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kan op twee manieren worden beëindigd: via een salpingostomie en een salpingectomie.

• Salpingostomie. Het embryo wordt verwijderd door het via een kleine opening in de eileider te verwijderen. Deze opening geneest vanzelf of wordt gesloten met hechtingen. Deze operatie wordt uitgevoerd als het embryo kleiner is dan 2 cm en zich aan het uiteinde van de eileider bevindt.
• Salpingectomie. Een deel van de eileider wordt verwijderd en de delen worden aan elkaar gezet. Deze operatie wordt uitgevoerd bij uitrekking van de eileider en risico op scheuring.

Beide operaties worden uitgevoerd via laparoscopie (kleine incisie) of een gewone buikoperatie. Laparoscopie veroorzaakt minder schade en het herstel verloopt sneller dan laparotomie (het openen van de buik). Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap in de buik of een spoedbeëindiging van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt echter meestal laparotomie toegepast.

Waar moet je over nadenken?

Wanneer het embryo zich in een intacte eileider bevindt, zal de arts er alles aan doen om de zwangerschap te beëindigen zonder de eileider te beschadigen. Bij een gescheurde eileider wordt een spoedoperatie uitgevoerd om de zwangerschap te beëindigen.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap thuis

Als u tot een risicogroep behoort, koop dan een zwangerschapstest. Als de uitslag positief is, ga dan naar de gynaecoloog, die de zwangerschap moet bevestigen. Vertel de arts over uw zorgen.

Als u methotrexaat gebruikt om een buitenbaarmoederlijke zwangerschap te beëindigen, moet u voorbereid zijn op bijwerkingen.

Als je een buitenbaarmoederlijke zwangerschap hebt verloren, ongeacht de week, heb je mogelijk tijd nodig om te rouwen om het verlies. Vrouwen ervaren vaak een depressie als gevolg van de plotselinge hormonale veranderingen die volgen op een miskraam. Als de depressieve symptomen langer aanhouden, is het raadzaam om een psycholoog te raadplegen.

Praat met andere vrouwen die een soortgelijk verlies hebben meegemaakt of met vriendinnen.

Medicamenteuze behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Medicijnen worden alleen gebruikt in de vroege stadia van de diagnose van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (wanneer de eileider nog niet is gescheurd). Medicijnen veroorzaken minder schade aan de eileiders dan een operatie.

Ze worden voorgeschreven in de vroege stadia van de diagnose van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, waarbij geen bloedingen optreden, en ook wanneer:

• hormoonniveau lager dan 5.000;
• er niet meer dan 6 weken zijn verstreken sinds de laatste menstruatie;
• Het embryo heeft nog geen hartritme.

Als de zwangerschap langer dan 6 weken duurt, wordt een chirurgische ingreep uitgevoerd. Dit wordt beschouwd als een veiligere en betrouwbaardere manier om de zwangerschap te beëindigen.

Waar moet je over nadenken?

In de vroege stadia van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt methotrexaat voorgeschreven, maar als de periode langer dan 6 weken duurt, wordt een operatie beschouwd als een veiligere en betrouwbaardere manier om de zwangerschap te beëindigen.

In dat geval moet u meerdere keren een bloedonderzoek laten doen om zeker te weten dat de hormoonspiegel daalt.

Methotrexaat kan vervelende bijwerkingen veroorzaken, zoals misselijkheid, maagklachten of diarree. Volgens statistieken ervaart één op de vier vrouwen buikpijn wanneer de dosering van dit medicijn wordt verhoogd om het effect te vergroten. De pijn kan het gevolg zijn van de verplaatsing van de foetus door de eileider of van de negatieve effecten van het medicijn op het lichaam.

Methotrexaat of een operatie?

Als een buitenbaarmoederlijke zwangerschap vroeg wordt vastgesteld en er geen eileiderruptuur is opgetreden, is methotrexaat toegestaan. Een operatie is niet nodig, de schade is minimaal en de vrouw kan opnieuw zwanger worden. Als u in de toekomst geen tweede kind wilt, is een operatie de ideale optie, omdat het resultaat sneller wordt bereikt en het risico op bloedingen wordt geminimaliseerd.

Andere soorten behandelingen

Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is levensbedreigend voor een vrouw, dus er worden onmiddellijk maatregelen genomen om deze te beëindigen. Dit omvat een operatie, bepaalde medicijnen en bloedonderzoek. Er is geen andere manier om deze aandoening te behandelen, aangezien er een risico is op ernstige bloedingen en overlijden.

Het voorkomen

Indien u rookt, moet u stoppen met deze slechte gewoonte. Rokers zijn namelijk gevoeliger voor zwangerschapsafwijkingen en hoe meer u rookt, hoe groter het risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Veilig vrijen (bijvoorbeeld door een condoom te gebruiken) is een manier om seksueel overdraagbare aandoeningen te voorkomen en daarmee ook ontstekingsprocessen van de bekkenorganen. Deze ontstekingen leiden tot de vorming van littekenweefsel in de eileiders en zijn de oorzaak van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Het is onmogelijk om een buitenbaarmoederlijke zwangerschap te voorkomen, maar een tijdige diagnose (in het begin) helpt complicaties te voorkomen die tot de dood kunnen leiden. Vrouwen die risico lopen, moeten vroeg in de zwangerschap zorgvuldig worden onderzocht.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Prognose

Een vrouw beleeft een miskraam altijd heel zwaar. Je kunt er zelfs een tijdje over rouwen en de steun van je dierbaren en vrienden inroepen in deze moeilijke periode. Soms treedt er een depressie op. Als het langer dan twee weken aanhoudt, raadpleeg dan een arts. Vrouwen maken zich vaak zorgen of ze opnieuw zwanger kunnen worden. Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap betekent niet dat een vrouw onvruchtbaar wordt. Maar één ding is duidelijk:

• het kan moeilijk zijn om zwanger te worden;
• Het risico op een herhaling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is vrij hoog.

Als u opnieuw zwanger bent, vertel uw arts dan zeker over uw eerdere buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Regelmatig bloedonderzoek in de eerste weken van de zwangerschap helpt om mogelijke afwijkingen in een vroeg stadium op te sporen.

Toekomstige vruchtbaarheid

Toekomstige vruchtbaarheid en de kans op een nieuwe buitenbaarmoederlijke zwangerschap hangen af van of u tot een risicogroep behoort. Risicofactoren zijn onder andere roken, gebruik van kunstmatige voortplantingstechnieken en beschadiging van de eileider. Als u één intacte eileider heeft, hebben een salpingostomie en salpingectomie hetzelfde effect op uw kans om opnieuw zwanger te worden. Als de andere eileider beschadigd is, zal uw arts meestal een salpingostomie aanbevelen, wat uw kansen op een nieuwe zwangerschap vergroot.

[ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]