Langdurige latente fase van de bevalling

De latente fase van de bevalling is de tijd tussen het begin van de bevalling en het begin van de actieve fase (de opgaande lijn die de opening van de baarmoederhals aangeeft). De gemiddelde duur van de latente fase bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn, is 8,6 uur, bij vrouwen die meerdere kinderen hebben, 5,3 uur.

Er kan sprake zijn van een verlengde latente fase wanneer de duur 20 uur bedraagt bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn en 14 uur bij vrouwen die meerdere kinderen hebben.

De diagnose wordt gecompliceerd door het tijdstip waarop de weeën beginnen en het begin van de actieve fase. In veel gevallen is het moeilijk om onderscheid te maken tussen schijnbare weeën en de latente fase van de weeën. Bovendien is het soms moeilijk te bepalen of het een langdurige latente fase betreft of een vroegtijdige secundaire stilstand van de ontsluiting.

Het probleem van de differentiële diagnose tussen de latente fase van de bevalling en de schijnbare weeën speelt geen doorslaggevende rol zolang de gynaecoloog actieve interventies zoals amniotomie of weeënopwekking vermijdt. Een afwachtend beleid is niet schadelijk voor het kind of de moeder. Interventie daarentegen kan leiden tot een aantal complicaties en bijgevolg tot perinatale en maternale morbiditeit.

Het meest adequate teken dat de weeën beginnen, is het gladstrijken en openen van de baarmoederhals.

Belangrijker is de differentiële diagnose tussen een verlengde latente fase en een vroegtijdige secundaire stilstand van de cervicale ontsluiting. De eerste aandoening is niet gevaarlijk, terwijl de laatste gepaard gaat met een aanzienlijk risico op mismatch in het foetale bekken. Er zijn doorgaans geen problemen met de diagnose als de zwangere vrouw enkele uren in het kraamkliniek is geobserveerd, waardoor een duidelijke stijging van de cervicale ontsluitingscurve werd waargenomen. Problemen ontstaan meestal in gevallen waarin zwangere vrouwen worden opgenomen met een cervix die 3-4 cm is ontsloten, met een uitgesproken afvlakking van de cervix, regelmatige weeën, maar waarbij er in de daaropvolgende uren geen verdere ontsluiting optreedt. Deze zwangere vrouwen kunnen een secundaire stilstand van de cervicale ontsluiting of een verlengde latente fase hebben. Omdat differentiële diagnose onder dergelijke omstandigheden onmogelijk is, is het het beste om uit te gaan van het ergste (secundaire stopzetting van de cervicale ontsluiting) en de nodige diagnostische en therapeutische maatregelen te nemen.

Frequentie: Bij 1,45% van de eerstgeboren vrouwen en 0,33% van de multigeboren vrouwen wordt een verlengde latente fase waargenomen.

Oorzaken. De meest voorkomende etiologische factor (ongeveer 50% van de gevallen) die een verlengde latente fase bij primiparae veroorzaakt, is het vroegtijdig en overmatig gebruik van kalmeringsmiddelen en pijnstillers tijdens de bevalling. In dergelijke gevallen treedt de normale bevalling meestal pas op nadat de werking van deze middelen is uitgewerkt. De tweede reden voor het ontstaan van complicaties bij primiparae is de onvoldoende rijpheid van de baarmoederhals aan het begin van de bevalling. De baarmoederhals blijft dicht, niet gladgestreken en ongeopend.

De meest voorkomende oorzaak van een verlengde latente fase bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn, is het ontstaan van schijnbare weeën. Bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn, wordt dit waargenomen bij ongeveer 10% van de vrouwen die voor het eerst bevallen zijn en bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn, is dit bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn in meer dan 50% van de gevallen het geval. Het verschil in frequentie van schijnbare weeën geeft aan hoe moeilijk het is om het begin van de weeën vast te stellen bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn.

Bij 75% van de vrouwen met deze afwijking tijdens de bevalling, zet de normale weeën zich na de latente fase voort en eindigt deze in een normale weeën. Bij een kleiner aantal vrouwen ontwikkelt zich na de langdurige latente fase een andere afwijking: een secundaire stopzetting van de ontsluiting (bij 6,9% van de vrouwen tijdens de bevalling) of een verlengde actieve fase (bij 20,6%). Als er andere afwijkingen tijdens de bevalling aanwezig zijn, is de prognose ongunstig, aangezien een keizersnede vaak nodig is (in ongeveer 100% van de gevallen). Ten slotte komt een valse weeën voor bij ongeveer 10% van de vrouwen met een langdurige latente fase.

Management van de bevalling tijdens een langdurige latente fase van de bevalling

Er zijn twee benaderingen voor het begeleiden van zwangere vrouwen met een langdurige latente fase: 1) rust behouden en 2) de weeën stimuleren met oxytocine. Beide methoden leveren ongeveer dezelfde resultaten op en helpen bestaande weeënstoornissen in ongeveer 85% van de gevallen te elimineren.

Bij het kiezen van een behandelmethode moet rekening worden gehouden met de mate van vermoeidheid en angst van de vrouw tijdens de bevalling, de belangrijkste oorzaak van deze complicatie (overdosis kalmeringsmiddelen, onrijpe baarmoederhals) en de voorkeur van zowel de moeder als de gynaecoloog voor de ene of de andere methode.

Indien er gekozen wordt voor de slaapbehandeling (therapeutische slaap) dient de zwangere vrouw 0,015 g morfine intramusculair toegediend te krijgen, gevolgd door secobarbital.

Morfine. Uitgebreide ervaring met het klinische gebruik van morfine heeft aangetoond dat het medicijn onbetwiste voordelen heeft. Morfine biedt diepe pijnverlichting zonder geheugenverlies, veroorzaakt geen myocardiale sensibilisatie voor catecholamines, verstoort de bloedstroom en de regulatie ervan in de hersenen, het hart, de nieren niet en heeft geen toxisch effect op de lever, de nieren en andere organen. Intramusculaire en subcutane toediening van morfine zorgt voor de optimale werkingsduur, terwijl na intraveneuze toediening de halfwaardetijd (T1 _/2 ) slechts ongeveer 100 minuten bedraagt. Morfine bindt gedeeltelijk aan plasma-eiwitten. Het drempelanalgetische effect van het medicijn ontwikkelt zich bij een concentratie vrije morfine in het bloedplasma van 30 ng/ml. Morfine wordt voornamelijk via de nieren uit het lichaam uitgescheiden, voornamelijk in de vorm van glucuronide. Experimenten hebben aangetoond dat de activiteit van morfine zeven keer kan veranderen, afhankelijk van het tijdstip van de dag en de fase in de menstruatiecyclus.

Morfine en andere morfineachtige geneesmiddelen kunnen de placenta passeren. Er is vastgesteld dat na intramusculaire toediening van 2 mg morfine per 10 kg lichaamsgewicht aan de moeder, de verhouding van de geneesmiddelconcentraties bij de foetus en de moeder gedurende ongeveer een half uur toeneemt. Bij de moeder werd de maximale morfineconcentratie in het bloedplasma 1 uur na deze injectie bereikt. Morfine dringt slechts in kleine hoeveelheden door in de moedermelk en heeft bij therapeutische doses geen significant effect op het kind.

Promedolis een synthetisch analoog van meperidine, dat 5-6 keer minder actief is dan morfine en op verschillende manieren kan worden toegediend. Promedol is veiliger voor de foetus. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat na toediening van promedol (meperidine) tijdens de bevalling, de foetus schadelijke effecten kan ondervinden, afhankelijk van het tijdstip waarop het medicijn aan de moeder wordt toegediend. Daarom mogen narcotische pijnstillers tijdens de bevalling alleen worden toegediend in de eerste helft van de eerste fase van de bevalling of als het kind binnen een uur geboren moet worden. Bovendien heeft promedol een stimulerend effect op de weeën en een gunstig effect op de bloedcirculatie in de baarmoeder, waardoor het in een verloskundige kliniek als eerste keus kan worden beschouwd.

Secobarbitalnatrium (Seconal) is een kortwerkend barbituraat. Een enkele dosis van 100-200 mg van het medicijn heeft een hypnotisch effect. Het is verkrijgbaar als tabletten van 100 mg, elixer van 4 mg/ml en injecties van 250 mg. Secobarbital heeft een kortwerkend hypnotisch effect (minder dan 4 uur).

Behandeling met deze medicijnen is effectief: de overgrote meerderheid van de vrouwen valt binnen een uur na het begin van de menstruatie in slaap en wordt 4-5 uur later wakker met actieve weeën of zonder tekenen daarvan. Dit kan optreden als gevolg van de remming van de oxytocine-afgifte door opioïden in de hypofyseachterkwab onder invloed van opiaten die vergelijkbaar zijn met morfine en opioïde peptiden - bèta-endorfine en enkefaline-analogen.

Er bestaat een risico op twee mogelijke problemen met deze behandeling. Ten eerste kan het ten onrechte voorschrijven van een hoge dosis verdovende middelen aan een vrouw die al in actieve weeën verkeert, leiden tot een kind met tekenen van onderdrukking van vitale functies kort na de behandeling. Om dit te voorkomen, is het noodzakelijk om de toestand van de weeën zorgvuldig te beoordelen voordat medicamenteuze therapie wordt voorgeschreven. Mocht dit toch gebeuren, dan dient de kinderarts vóór de bevalling te worden gewaarschuwd, zodat hij of zij zich kan voorbereiden om indien nodig met een passende behandeling van de pasgeborene te beginnen.

Het tweede probleem is de toediening van kleine doses medicijnen, die vaak niet effectief zijn en het verloop van de bestaande complicatie verergeren. De hierboven aanbevolen doses zijn voor de meeste vrouwen voldoende en kunnen alleen worden verlaagd bij vrouwen met een kleine lichaamslengte en een laag lichaamsgewicht. Bij vrouwen met een hoger gewicht kan de morfinedosis subcutaan 20 mg bedragen. Indien er 20 minuten na toediening van morfine baarmoedercontracties optreden, is het noodzakelijk om 10 mg extra toe te dienen, en bij overgewicht van de barende vrouw 15 mg morfine.

Bij de beslissing om de weeën met oxytocine te stimuleren, wordt dit intraveneus toegediend via een infuus; de weeën moeten worden gemonitord. Als de weeën al zijn begonnen, zijn hoge doses van het medicijn mogelijk niet nodig om de actieve fase te starten. Oxytocine moet worden toegediend met een dosering van 0,5-1,0 mIE/min, waarbij de dosis geleidelijk wordt verhoogd met tussenpozen van 20-30 minuten. Bij de meeste vrouwen in baring met een latente weeënfase wordt het effect waargenomen bij een dosis van maximaal 8 mIE/min. Het wordt aanbevolen om 10 eenheden oxytocine te verdunnen in 1000 ml 5% dextrose-oplossing. De toediening moet worden uitgevoerd met een speciale parfum, waarbij de dosis geleidelijk wordt verhoogd met tussenpozen van 20 minuten totdat de weeën voldoende zijn.

Een therapeutische fout die vermeden moet worden bij een langdurige latente fase, is het openen van de vruchtzak om de bevalling te versnellen. Volgens E. Friedman (1978) is een amniotomie in dit geval niet succesvol.

Bovendien is de prognose voor een langdurige latente fase vrij gunstig en is de behandeling van deze aandoening meestal succesvol. Daarom is een keizersnede in dergelijke gevallen niet gerechtvaardigd, tenzij er andere indicaties zijn dan een afwijking tijdens de bevalling. Het is niet verstandig om een keizersnede uit te voeren in een langdurige latente fase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]