Beheer van belemmerde weeën

De bevalling, de laatste fase van de zwangerschap, is de fase waarin de verantwoordelijkheid voor een succesvolle afloop voor moeder en foetus bij de arts van het kraamkliniek ligt. De bevalling is met name complexer bij bevallingen die gepaard gaan met de aanwezigheid van een of andere pathologie bij de moeder. De juiste beslissing over de juiste aanpak van de bevalling moet in deze gevallen niet alleen gebaseerd zijn op de hoge mate van kennis en ervaring van de gynaecoloog, maar ook op een grondige kennismaking met alle kenmerken van de moeder, rekening houdend met haar leeftijd, beroep, verloskundige en familiegeschiedenis, de aan- of afwezigheid van bepaalde zwangerschapscomplicaties en bijbehorende ziekten, de toestand van de foetus en, in voorkomende gevallen, de conclusies van relevante specialisten. In dit geval moet de arts zich snel oriënteren.

Allereerst moet het hoofdstandpunt van de arts in elk specifiek geval van een bevalling duidelijk worden gedefinieerd: moet hij de bevalling conservatief en natuurlijk uitvoeren, zonder chirurgische ingrepen? Moet hij vasthouden aan een conservatief-afwachtende aanpak, rekening houdend met de mogelijke noodzaak om over te gaan op een chirurgische bevalling? Of moet hij chirurgische ingrepen vanaf het begin als passend beschouwen?

Bovendien dient u, wanneer u zich vertrouwd maakt met alle gegevens, mogelijke complicaties tijdens de bevalling te voorzien en van tevoren passende preventieve maatregelen te plannen, en samen met de anesthesist een methode voor pijnbestrijding tijdens de bevalling aan te bevelen. Tegelijkertijd moet er rekening mee worden gehouden dat het niet altijd mogelijk is om alle complicaties die zich tijdens de bevalling kunnen voordoen te voorzien. Daarom kan het geplande langetermijnplan voor de bevalling soms onderhevig zijn aan aanzienlijke wijzigingen of aanvullingen in de toekomst. In de meeste gevallen kunnen dergelijke "onverwachte" complicaties echter worden voorzien als zwangere vrouwen vóór de bevalling goed worden onderzocht en rekening wordt gehouden met de kenmerken van elk van hen bij het opstellen van een bevallingsplan. Het probleem van het voorspellen en tijdig voorkomen van complicaties tijdens de bevalling blijft daarom relevant in de moderne verloskunde.

Een gedocumenteerd plan voor het begeleiden van de bevalling moet in de regel een volledige klinische diagnose bevatten (de zwangerschapsduur, de complicaties ervan, de ziekten die verband houden met de zwangerschap, de kenmerken van de obstetrische voorgeschiedenis). Hieronder volgt een conclusie met:

• de specifieke kenmerken van dit specifieke geval, die de tactieken voor het begeleiden van de bevalling rechtvaardigen;
• formulering van tactieken voor arbeidsbeheer;
• aanbevolen preventieve maatregelen;
• methode voor pijnverlichting tijdens de bevalling.

Door ‘kenmerken van de verloskundige voorgeschiedenis’ in de diagnose op te nemen, wil men de aandacht van de arts vestigen op gegevens die belangrijk zijn voor het verloop van de bevalling, zoals een keizersnede, chronische vroeggeboorte, een doodgeboorte in de anamnese, etc.

Men is van mening dat het bevallingsplan ontwikkeld moet worden tijdens het monitoren van de zwangere vrouw, rekening houdend met de geïdentificeerde pre- en prenatale risicofactoren. Allereerst moet de arts duidelijk het niveau van het kraamkliniek bepalen voor de vrouw die aan het bevallen is. Het is ook belangrijk om de bevallingsduur te bepalen. Het volgende cruciale aspect bij het opstellen van een bevallingsplan is volgens de auteurs de keuze van de methode, bepaald door de prognose van waarschijnlijke complicaties. De kwaliteit van de voorspelling van de bevalling is direct afhankelijk van het associatief denkvermogen van de gynaecoloog. Voor een bepaalde categorie vrouwen moet de keuze van een bevallingsmethode worden bepaald vanuit het perspectief van een geplande keizersnede.

De afgelopen jaren zijn er pogingen gedaan om de bevalling te voorspellen met behulp van een scoresysteem. Tot op zekere hoogte is dit voorstel gerechtvaardigd, maar de aanbevolen systemen houden geen rekening met een aantal andere factoren die de uitkomst van de bevalling kunnen beïnvloeden.

Factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij het plannen van het beheer van gecompliceerde bevallingen

Leeftijd. De meeste aandacht moet worden besteed aan primiparae van 30 jaar en ouder. Ze worden ook wel oude, soms bejaarde, primiparae genoemd (in buitenlandse literatuur - volwassen primiparae). Niet minder aandacht verdient de tweede leeftijdsgroep: jonge primiparae, jonger dan 18 jaar.

Beroep. De professionele factor kan van belang zijn voor de uitkomst van zwangerschap en bevalling. Er zijn momenteel talloze studies gaande naar de impact van schadelijke factoren op moeder en kind. Artsen in industriële bedrijven zouden hierbij van grote hulp moeten zijn en de relevante informatie snel in de wisselkaart van de zwangere vrouw moeten invoeren.

Obstetrische voorgeschiedenis. Dit verwijst naar een gecompliceerde obstetrische voorgeschiedenis (abortussen, doodgeboortes, vroeggeboorte, misvormingen van de foetus, gebruikelijke vroeggeboorte, baarmoederoperaties, geboortetrauma, geboorte van lichamelijk en geestelijk gehandicapte kinderen, hemolytische ziekte, enz.).

Litteken in de baarmoeder. Het is noodzakelijk om de duur en de methode van de operatie te verduidelijken - in het baarmoederslijmvlies of in het onderste deel van de baarmoeder, wat de eerdere indicaties voor een keizersnede waren, en hoe de genezing van de operatiewond verliep (bijvoorbeeld secundaire genezing wijst op de ontoereikendheid van het litteken in de baarmoeder, maar primaire genezing wijst niet altijd op volledigheid).

Het is belangrijk om de locatie van de placenta te bepalen met behulp van echografie, aangezien de locatie ervan in het gebied van het chirurgische litteken gevaarlijk is en de kans op mislukken vergroot. Het is ook belangrijk om te bepalen of er klinische verschijnselen zijn van een dreigende baarmoederruptuur tijdens deze zwangerschap, aangezien deze vaak verdwijnen. Pijn in het operatiegebied, meestal lokaal, en sterk toenemend tijdens weeën, is van bijzonder belang. Deze pijn kan gepaard gaan met verdunning van het litteken, het optreden van tekenen van verstoring van de vitale activiteit van de foetus, zwakte tijdens de bevalling, rusteloos gedrag van de vrouw tijdens de bevalling, enz. Bloederige afscheiding uit het genitale kanaal kan wijzen op een reeds opgetreden baarmoederruptuur.

Een complexere kwestie is de tactiek van het baringsmanagement bij vrouwen die in het verleden een laparotomie hebben ondergaan vanwege een baarmoederruptuur tijdens de bevalling. LS Persianinov wijst op de noodzaak om in elk individueel geval rekening te houden met de geschiktheid van de baarmoeder, om een dergelijke zwangere vrouw of vrouw tijdens de bevalling onder speciale controle te houden en om tekenen van een dreigende ruptuur snel te detecteren. Dezelfde alertheid moet worden getoond bij vrouwen tijdens de bevalling die in het verleden een conservatieve myomectomie hebben ondergaan, met name met opening van de baarmoederholte, evenals bij personen die in het verleden een perforatie van de baarmoeder en verwijdering van de eileider met excisie van het baarmoederuiteinde hebben ondergaan. Deze bepalingen zijn belangrijk, omdat, zoals NN Vaganov (1993) opmerkt, het aantal gevallen van baarmoederruptuur tot op heden niet is afgenomen en de dubbele overschrijding van het Europese niveau en de indicatoren van moedersterfte in ontwikkelde landen de noodzaak van dergelijke alertheid dicteert.