Mechanisme van arbeid

Er zijn vier momenten van het geboortemechanisme. Het eerste moment is flexie van het hoofd; het tweede is interne rotatie van het hoofd; het derde is extensie van het hoofd (de suboccipitale fossa is het fixatiepunt - hypomochlion); het vierde is interne rotatie van de romp en externe rotatie van het hoofd.

Zoals bekend, bevinden zich in het bekken klassieke en parallelle vlakken:

• Het eerste klassieke vlak loopt van het voorgebergte tot aan de bovenrand van de schaambeensymfyse;
• Het 2e klassieke vlak loopt van het midden van het binnenoppervlak van de schaambeensymfyse naar de plaats van articulatie van de 2e sacrale wervel met de 3e;
• Het 3e klassieke vlak loopt van de onderrand van de symfyse pubica door de doornuitsteeksels van de zitbeenderen naar het sacrococcygeale gewricht;
• Het vierde klassieke vlak loopt van de onderkant van de schaambeensymfyse tot aan de top van het staartbeen.

De door Godge voorgestelde parallelle vlakken worden ook gebruikt als objectieve criteria voor de gefaseerde voorwaartse beweging van het hoofd. De anatomische grenzen van de parallelle vlakken zijn als volgt:

• Het 1e vlak van de ingang van het bekken loopt van de bovenrand van het schaambeen langs de naamloze lijn;
• 2e - vanaf de onderrand van het schaambeen loopt evenwijdig aan het 1e vlak;
• 3e - loopt door de doornuitsteeksels van de zitbeenderen, evenwijdig aan de eerste twee vlakken;
• 4e - vanaf het einde van het stuitje loopt het evenwijdig aan de drie vlakken erboven.

De anatomische grenzen van het parallelle en klassieke vlak van het bekken vallen niet samen:

• Het 1e klassieke vlak vormt samen met het 1e parallelle vlak de ingang van het bekken; het 1e klassieke vlak loopt door tot aan het smalste deel van de ingang van het bekken (in plaats van de directe maat), waarvan de maat zal bijdragen aan een bepaald aanpassingsmechanisme van het hoofd aan het bekken;
• Het 2e klassieke vlak is het breedste deel van het bekken. De afmetingen van het 2e klassieke vlak, recht en dwars, zijn 12,5-13 cm. De locatie van de basis van het grote hoofdsegment op het 2e klassieke vlak geeft aan dat het hoofd kan draaien;
• Het 3e klassieke vlak geeft de plaats aan waar het brede gedeelte van de bekkenholte overgaat in het smalle gedeelte, de plaats waar de invloed van de bekkenbodemspieren op de rotatie van het hoofd begint;
• Het 4e klassieke vlak geeft de grootte en vorm van de bekkenuitgang aan.

Het is belangrijk om rekening te houden met de verschillen in het weeënmechanisme bij de voorste en achterste occipitale ligging.

Het hoofd, dat zich in posterieur aanzicht bij de bekkeningang bevindt, wordt slechts in 4% van de gevallen in posterieur aanzicht geboren en in 96% van de gevallen in anterieur aanzicht. Het aantal kinderen dat tijdens de geboorte gewond raakt in posterieur aanzicht (36%) overtreft echter het aantal geboorten van hoofden in posterieur aanzicht (4%). Trauma lijkt het gevolg te zijn van het doordringen van het hoofd door het benige bekken. Dit is mogelijk te wijten aan de grootte van de kleine schuine afmetingen van A. Ya. Krassovsky, gelijk aan 8-8,8 cm, die lopen van het voorgebergte tot de bekkenlijn aan de rechter- en linkerzijde, parallel aan de grote schuine afmetingen van het bekken. Het hoofd, dat in posterieur aanzicht de bekkeningang binnenkomt, wordt dus gestrekt, omdat het bij het binnengaan van het bekken een ernstig obstakel (weerstand) tegenkomt in het gebied van de kleine schuine zijde (8-8,8 cm), kleiner dan de grote dwarse zijde van het hoofd (9,25 cm). Het hoofd, gedwongen zich aan te passen aan de bekkeningang in gestrekte toestand, ondervindt weerstand aan alle zijden van de bekkeningang. Het hoofd wordt in de directe en transversale richting samengedrukt en rekt diagonaal naar de sagittale naad.

In het vooraanzicht van de occipitale presentatie bevindt de occipitale fontanel zich onder de grote fontanel en is het referentiepunt. In het achteraanzicht van de occipitale presentatie is het referentiepunt het midden van de afstand tussen de kleine en de grote fontanel. Bij inwendig onderzoek bevindt de grote fontanel zich onder de kleine fontanel of bevinden beide zich op gelijke hoogte; de grote fontanel bevindt zich vooraan (in het vooraanzicht is de kleine fontanel naar voren gericht). De overgang van het posterieure naar het voorste aanzicht vindt plaats doordat het bredere occipitale deel sterker op de bekkenbodemspieren drukt dan het voorste deel, waardoor het hoofd van het posterieure aanzicht naar het voorste aanzicht draait en vervolgens naar de rechte grootte van de bekkenuitgang (het hoofd draait 135 inch). Het tweede moment is echter de interne rotatie van het hoofd, die op verschillende manieren kan plaatsvinden: de kleine fontanel draait terug (richting het heiligbeen), de grote - naar de symfyse.

In de buitenlandse literatuur wordt de posterieure occipitale ligging "een stabiele positie van het hoofd met het achterhoofd naar achteren" genoemd. Klinisch wordt dit gekenmerkt door een langdurige indaling of stopzetting van de indaling van het presenterende deel van de foetus. Tegelijkertijd worden een langdurige latente en actieve fase van de bevalling en een langdurige deceleratiefase waargenomen, maar de overheersende plaats wordt ingenomen door stoornissen die verband houden met de indaling van het presenterende deel van de foetus. Een onjuiste positie van het foetale hoofd moet worden vermoed in gevallen waarin het op stahoogte 1 of 0 blijft (het hoofd met een klein of groot segment bij de ingang van het bekken) wanneer de cervix de laatste centimeters opent. Dit vermoeden is des te meer gerechtvaardigd wanneer het presenterende deel zich op een hoog staniveau bevindt en nadat de cervix volledig is geopend.

Laten we ons herinneren dat in de buitenlandse literatuur de locatie van het zich presenterende deel van de foetus (het hoofd) wordt bepaald door de volgende digitale aanduidingen:

• -3 - hoofd boven de ingang van het kleine bekken;
• -2 - het hoofd wordt tegen de ingang van het kleine bekken gedrukt;
• -1 - kop met een klein segment bij de ingang van het bekken;
• 0 - hoofd met een groot segment bij de ingang van het bekken;
• + 1 - het hoofd bevindt zich in het brede gedeelte van de bekkenholte;
• + 2 - het hoofd bevindt zich in het nauwe gedeelte van de bekkenholte.

Vaak gaat het stoppen van de verdere indaling van het zich presenterende deel van de foetus gepaard met onvolledige ontsluiting van de baarmoederhals. Dergelijke aandoeningen treden vaak op bij epidurale analgesie of een overdosis kalmeringsmiddelen en pijnstillers. De meeste vrouwen tijdens de bevalling vertonen geen tekenen van een vernauwd bekken, en daarom is, bij onvoldoende weeën, de voorkeurstherapie het stimuleren van de weeën met intraveneuze oxytocine. In veel gevallen gaat dit gepaard met spontane rotatie van het hoofd van de foetus met het achterhoofd naar voren en de weeën via het natuurlijke geboortekanaal, of het hoofd daalt tot een niveau waarop het kind met het achterhoofd naar achteren geboren kan worden. In het laatste geval is het raadzaam een episiotomie uit te voeren om perineumruptuur te voorkomen.

Sommige auteurs bevelen epidurale analgesie aan met gelijktijdige intraveneuze toediening van oxytocine, met volledige dilatatie van de cervicale opening. Dit heeft een groot effect op de correctie van de positie van het foetale hoofd, van posterieur naar anterieur, met occipitale ligging. Bij afwezigheid van foetale nood en discrepantie tussen de grootte van het bekken en het foetale hoofd, kan de uitdrijving tot 3 uur duren zonder nadelige gevolgen voor de toestand van het kind. Het is raadzaam om de pH van het foetale bloed te bepalen, aangezien de pH van het foetale bloed tijdens de uitdrijving geleidelijk daalt, zelfs in gevallen waarin directe elektrocardiografie normale waarden oplevert.

Wanneer het hoofd zich op de bekkenbodem bevindt, is het effectief om met de vingers het hoofd te draaien met het achterhoofd naar voren, vooral in combinatie met lichte druk op de onderkant van de baarmoeder door een assistent.

F. Arias beveelt de volgende techniek aan van vingerrotatie van het hoofd met het achterhoofd naar voren:

• het hoofd moet zich ter hoogte van de bekkenbodem bevinden en zichtbaar zijn bij de ingang van de vagina;
• Gebruik de rechterhand voor de linkerpositie en de linkerhand voor de rechterpositie van de foetus. Zoek de lambdoïde hechting en plaats de top van de middelvinger precies op de hoek ervan, en de top van de wijsvinger direct naast de middelvinger op het bovenste deel van de lambdoïde hechting;
• de tweede hand aan de buitenkant, gebald tot een vuist, wordt tegenover de voorste schouder van het kind geplaatst;
• Tegelijkertijd creëren twee vingers, geplaatst op de lambdoïde hechting, een constante rotatiebeweging in de richting van de rechte hoek ten opzichte van de sagittale hechting (met de klok mee), en duwen met de vuist van de andere hand de schouder van de baby in een dwarse richting (tegen de klok in) richting het achterhoofd. Druk tegengesteld aan de rotatiebeweging van de vingers in de vagina leidt tot flexie van het hoofd en correctie van asynclitisme. Deze twee drukken moeten gelijktijdig werken.

Een uitdrijving van de tweede fase van de bevalling die langer duurt dan 3 uur bij een primipara en 2 uur bij een multipara met onvoldoende vordering (afdaling) van het zich presenterende deel van de foetus, is een indicatie voor een keizersnede. De voorkeur gaat uit naar een buiktang bij een keizersnede.

De exit-obstetrische tang voor de posterieure typen van de occipitale ligging wordt op dezelfde manier toegepast als voor de anterieure typen: met een directe positie van de sagittale naad - bipariëtaal ten opzichte van het hoofd van de foetus en transversaal ten opzichte van het bekken; met een schuine positie van de sagittale naad - bipariëtaal ten opzichte van het hoofd en in de schuine diameter van het bekken; met een transversale positie van de sagittale naad - in de schuine diameter ten opzichte van het hoofd en in de schuine diameter van het bekken.

Het is belangrijk om rekening te houden met de actuele gegevens over het gewicht van de foetus en de pasgeborene, en met de zwangerschapsduur, het geslacht van het kind en de pariteit.

De gemiddelde schommelingen in het gewicht van een pasgeborene varieerden van 282,9 tot 519,8 gram voor jongens bij primiparae. Bij multiparae varieerde dit van 340,4 tot 519,9 gram. Bij vrouwelijke foetussen en pasgeborenen bedroegen deze afwijkingen respectievelijk 357,4-456,3 gram en 87,4-476,7 gram.

Geboortegewicht van de pasgeborene (Campbell et al., 1993)

Zwangerschapsduur, weken	Lichaamsgewicht van de pasgeborene, g
	Van moeders die voor het eerst moeder worden	Van moeders die veel kinderen hebben gebaard	Van moeders die voor het eerst moeder worden	Van moeders die veel kinderen hebben gebaard
	Jongens		Meisjes
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Om bloedingen in de placenta en de vroege postpartumperiode te voorkomen, wordt het volgende aanbevolen: toediening van middelen die de baarmoeder doen samentrekken - intraveneus methylergometrine of oxytocine op het moment van het doorsnijden van het hoofd of de voorste schouder, het legen van de blaas met behulp van een katheter, ijs op het gebied van de uitsteeksel van de baarmoeder onmiddellijk na de geboorte van de placenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]