Kenmerken van fysiologische bevalling

De bevalling is een complex fysiologisch proces waarbij de inhoud van de baarmoeder (de foetus, het vruchtwater, de placenta en de vruchtvliezen) wordt uitgestoten. Het klinische verloop van dit proces wordt gekenmerkt door een toename in de frequentie, kracht en duur van de weeën, een progressieve gladheid en opening van de baarmoederhals en de beweging van de foetus door het geboortekanaal. Sommige artsen zijn van mening dat het volgende criterium klopt: als het inwendige os nog voelbaar is, is de bevalling nog niet begonnen. Weeën, zelfs als ze vrij krachtig worden gevoeld, moeten als zwangerschapsweeën worden beschouwd. Het begin van het glad worden van de baarmoederhals (aan de kant van het openende inwendige os) is het eerste teken dat de bevalling begint.

Het begin van de weeën wordt beschouwd als een regelmatige bevalling, wanneer de weeën zich elke 10-15 minuten herhalen, dat wil zeggen met de juiste regelmaat en zonder onderbreking, en zo tot weeën leiden.

De gehele arbeidscyclus wordt gewoonlijk verdeeld in 3 periodes:

1. Openingsperiode.
2. Periode van ballingschap.
3. De periode waarin de placenta geboren wordt.

Het geboortekanaal bestaat grofweg uit twee delen: de zachte geboortebuis en het benige bekken.

E. Friedman gaf een grafische weergave van de bevalling (partogram). Deze gegevens worden het meest gedetailleerd weergegeven in zijn monografie "Childbirth: clinical assessment and management" (1978). In de methodologische aanbevelingen "Anomalies of labor activity" wordt het passend geacht om de latente en actieve fase in de eerste periode van de bevalling te onderscheiden.

De latente fase is het interval (voorbereidende periode volgens Friedman) vanaf het begin van regelmatige weeën tot het optreden van structurele veranderingen in de baarmoederhals en het openen van de baarmoedermond met 4 cm. De duur van de latente fase bij primiparae is ongeveer 6 uur, en bij multiparae - 5 uur. De duur van de latente fase hangt af van de toestand van de baarmoederhals, de pariteit, de invloed van farmacologische middelen en is niet afhankelijk van het gewicht van de foetus.

Na de latente fase begint de actieve fase van de bevalling, die gekenmerkt wordt door het snel openen van de baarmoederhals (van 4 tot 10 cm).

In de actieve fase van de bevalling wordt onderscheid gemaakt tussen: deinitiële versnellingsfase, de snelle (maximale) stijgingsfase en de vertragingsfase.

De stijging van de partogramcurve geeft de effectiviteit van de bevalling aan: hoe steiler de stijging, hoe effectiever de bevalling. De vertragende fase wordt verklaard door de baarmoederhals die aan het einde van de eerste fase van de bevalling achter het hoofd beweegt.

De normale snelheid waarmee het hoofd van de foetus zich verplaatst wanneer de baarmoederhals 8-9 cm verwijd is, bedraagt bij primiparae 1 cm/uur en bij multiparae 2 cm/uur. De snelheid waarmee het hoofd daalt, hangt af van de effectiviteit van de uitdrijvende krachten.

Voor dynamische beoordeling van de cervicale ontsluiting tijdens de bevalling is het raadzaam om een partogram te gebruiken (een grafische methode voor het beoordelen van de snelheid van de cervicale ontsluiting tijdens de bevalling). De snelheid van de cervicale ontsluiting in de latente fase is 0,35 cm/u, in de actieve fase - 1,5-2 cm/u bij primiparae en 2-2,5 cm/u bij multiparae. De snelheid van de cervicale ontsluiting hangt af van de contractiliteit van het myometrium, de weerstand van de cervix en een combinatie van deze factoren. Verwijding van de cervicale opening van 8 tot 10 cm (vertragende fase) vindt plaats met een langzamer tempo - 1-1,5 cm/u. De ondergrens van de normale snelheid van de cervicale opening in de actieve fase bij primiparae is 1,2 cm/u en bij multiparae - 1,5 cm/u.

Momenteel wordt een verkorting van de bevallingsduur waargenomen in vergelijking met de eerder gegeven cijfers. Dit wordt door vele factoren verklaard. De gemiddelde bevallingsduur bij vrouwen die voor het eerst bevallen is 11-12 uur, bij vrouwen die al een kind hebben gekregen 7-8 uur.

Het is noodzakelijk om onderscheid te maken tussen een snelle en een overhaaste weeën, die als pathologisch worden geclassificeerd, en volgens V.A. Strukov als fysiologisch. Een snelle weeën zijn weeën die minder dan 4 uur duren bij een primipara en minder dan 2 uur bij een multipara. Een snelle weeën worden beschouwd als weeën met een totale duur van 6 tot 4 uur bij een primipara en 4 tot 2 uur bij een multipara.

Het begin van de bevalling wordt beschouwd als regelmatige, pijnlijke weeën die elke 3-5 minuten afwisselen en leiden tot structurele veranderingen in de baarmoederhals. De auteurs bepaalden de duur van de bevalling bij primiparae en multiparae (totaal aantal observaties - 6991 vrouwen in baring) met en zonder epidurale analgesie in een grote klinische steekproef. De totale duur van de bevalling zonder anesthesie bij primiparae was 8,1 ± 4,3 uur (maximaal - 16,6 uur) en bij multiparae - 5,7 ± 3,4 uur (maximaal - 12,5 uur). De uitdrijving duurde respectievelijk 54 + 39 minuten (maximaal - 132 minuten) en 19 ± 21 minuten (maximaal - 61,0 minuten).

Bij gebruik van epidurale analgesie bedroeg de duur van de bevalling respectievelijk 10,2 ± 4,4 uur (maximaal - 19,0 uur) en 7,4 ± 3,8 uur (maximaal - 14,9 uur) en de tweede fase - 79 ± 53 minuten (185 minuten) en 45 ± 43 minuten (131 minuten).

In februari 1988 adviseerde de Commissie voor Verloskunde en het Gebruik van Verloskundige Tangen, rekening houdend met cardiotocografische gegevens, om de duur van de tweede fase van de bevalling niet langer dan 2 uur te laten duren, de zogenaamde "2-uursregel". Onderzoek van E. Friedman (1978) toonde ook aan dat een tweede fase van de bevalling bij 95% van de barende vrouwen 2 uur duurt. Bij multiparae leidt een duur van de tweede fase van de bevalling van meer dan 2 uur tot een verhoogde perinatale sterfte. In dit verband worden verloskundige tangen of een vacuümpomp gebruikt wanneer de tweede fase van de bevalling langer dan 2 uur duurt. De auteurs zijn geen voorstanders van deze regel wanneer er geen vooruitgang is in de opmars van het hoofd langs het geboortekanaal en er volgens cardiotocografische gegevens geen foetale nood is. Epidurale analgesie verlengt de totale duur van de bevalling aanzienlijk, zowel bij primiparae als bij multiparae. De eerste fase van de bevalling duurt gemiddeld 2 uur langer en de tweede fase 20 tot 30 minuten, wat overeenkomt met de gegevens van De Vore en Eisler (1987).

Nesheim (1988) onderzocht de duur van de bevalling bij 9703 vrouwen in baring en toonde aan dat de totale duur van de bevalling bij primiparae 8,2 uur (4,0-15,0 uur) bedroeg en bij multiparae 5,3 uur (2,5-10,8 uur). De duur van de ingeleide bevalling was respectievelijk 6,3 uur (3,1-12,4 uur) en 3,9 uur (1,8-8,1 uur), d.w.z. gemiddeld nam de duur met respectievelijk 2 uur en 1,5 uur af, terwijl de totale duur van de normale bevalling bij primiparae 3 uur langer was dan bij multiparae.

Het is belangrijk om te benadrukken dat de duur van de bevalling positief correleert met het gewicht van de foetus, de duur van de zwangerschap, het gewicht van de zwangere vrouw tijdens de zwangerschap en het gewicht van de vrouw vóór de zwangerschap. Er werd een negatieve correlatie gevonden met de lengte van de moeder. Bovendien verlengt een gewichtstoename van elke 100 gram de bevalling met 3 minuten, een toename van de lengte van de moeder met 10 cm de bevalling met 36 minuten, elke week van de zwangerschap verlengt de bevalling met 1 minuut, elke kilo lichaamsgewicht verlengt de bevalling met 2 minuten en elke kilo lichaamsgewicht vóór de zwangerschap met 1 minuut.

De duur van de bevalling met anterieure occipitale ligging bij primiparae was 8,2 (4,0-15,0 uur) en 5,3 (2,5-10,8 uur) bij multiparae vrouwen. Bij posterieure occipitale ligging waren de overeenkomstige cijfers 9,5 (5,1-17,2 uur) en 5,9 (2,9-11,4 uur). Een aantal factoren kan een rol spelen bij de passage van de foetus door het geboortekanaal (foetaal gewicht en posterieure occipitale ligging), vooral bij primiparae vrouwen; bij multiparae vrouwen zijn ze van weinig belang. Bij extensiepresentaties van het hoofd (anterieur cefaal, frontaal, gelaat) was de duur van de bevalling 10,0 (4,0-16,2 uur) en 5,7 (3,3-12,0 uur) bij respectievelijk primiparae en multiparae vrouwen; 10,8 (4,9-19,1 uur) en 4,3 (3,0-8,1 uur); 10,8 (4,0-19,1 uur) en 4,4 (3,0-8,1 uur). Stuitliggingen verlengen de weeën niet en duren respectievelijk 8,0 (3,8-13,9 uur) en 5,8 (2,7-10,8 uur).

Een aantal moderne studies hebben de duur van de tweede fase van de bevalling en de factoren die de duur ervan beïnvloeden bestudeerd. Het is veelzeggend dat eerdere studies over dit probleem aanzienlijk zijn gecorrigeerd in moderne studies. Piper et al. (1991) toonden aan dat epidurale analgesie de duur van de tweede fase beïnvloedt en 48,5 min is, en zonder analgesie - 27,0 min. Pariteit heeft ook een effect: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min en 3-13,5 min. De duur van de actieve fase van de bevalling beïnvloedt ook de duur van de tweede fase - minder dan 1,54 uur - 26 min; 1,5-2,9 uur - 33,8 min; 3,0-5,4 uur - 41,7 min; meer dan 5,4 uur - 49,3 min. Gewichtstoename tijdens de zwangerschap heeft ook een effect: minder dan 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 min; meer dan 20 kg - 45,6 min. Gewicht pasgeborene: minder dan 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; meer dan 4000 g - 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) bestudeerden in detail het effect van epidurale analgesie op de duur van de tweede fase in vergelijking met vrouwen in baring zonder epidurale analgesie in een grote klinische steekproef (25.069 vrouwen in baring). Er werd gevonden dat bij primiparae zonder pijnverlichting de duur van de tweede fase 58 (46) min was, met pijnverlichting - 97 (68) min. Het verschil was 39 min (37-41 min). Bij multiparae waren de overeenkomstige cijfers 54 (55) en 19 (21) min. Het verschil in de duur van de tweede fase was 35 min (33-37 min). Rekening houdend met pariteit was de duur van de tweede fase als volgt (met epidurale analgesie): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 of meer bevallingen - 9-30 min. Zonder epidurale analgesie, respectievelijk: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

Een belangrijk punt is ook de bepaling van de tijdsintervallen van de tweede periode en de relatie ervan met neonatale en maternale morbiditeit. Deze kwestie is het onderwerp van een studie door Engelse auteurs gebaseerd op een analyse van materialen van 17 klinieken en omvatte 36.727 geboorten in de regio in 1988. Een gedetailleerde analyse werd uitgevoerd op 25.069 zwangere vrouwen en vrouwen in baring met een zwangerschapsduur van ten minste 37 weken. Er werd vastgesteld dat de duur van de tweede periode van de bevalling significant geassocieerd is met het risico op obstetrische bloeding en infectie bij de moeder, en een soortgelijk risico wordt waargenomen bij operatieve bevallingen en bij een foetaal gewicht van meer dan 4000 g. Tegelijkertijd geeft koorts tijdens de bevalling meer infectieuze complicaties in de postpartumperiode dan de duur van de tweede periode van de bevalling zelf. Het is zeer belangrijk op te merken dat de duur van de tweede periode niet geassocieerd is met lage Apgar-scores of met het gebruik van speciale zorg voor pasgeborenen. De vooraanstaande gynaecoloog uit de 19e eeuw, Dennan (1817), adviseerde een duur van de tweede fase van de bevalling van 6 uur, vóór het gebruik van een verlostang. Harper (1859) adviseerde een actievere begeleiding van de bevalling. De Lee (1920) suggereerde een profylactische episiotomie en het gebruik van een verlostang om schade aan de foetus te voorkomen. Hellman en Prystowsky (1952) behoorden tot de eersten die wezen op de toename van sterfte onder pasgeborenen, obstetrische bloedingen en postpartuminfecties bij de moeder bij een duur van de tweede fase van de bevalling van meer dan 2 uur. Daarnaast merkten Butler, Bonham (1963), Pearson en Davies (1974) het optreden van acidose bij de foetus op bij een duur van de tweede fase van de bevalling van meer dan 2 uur.

In de afgelopen 10-15 jaar zijn deze bepalingen over het risico voor moeder en foetus van de tweede fase van de bevalling herzien. Zo bestudeerde Cohen (1977) meer dan 4000 vrouwen en vond geen toename in perinatale sterfte of lage Apgar-scores bij pasgeborenen met een duur van de tweede fase van de bevalling tot 3 uur. Epidurale analgesie heeft, ondanks verlenging van de tweede fase, geen nadelig effect op de pH-waarde van de foetus. Door de moeder tijdens de bevalling niet op haar rug te laten liggen, kan acidose bij de foetus worden voorkomen.

De auteurs trekken een belangrijke conclusie, namelijk dat de duur van de tweede periode (maximaal 3 uur) geen enkel risico vormt voor de foetus.

Enerzijds stelt het beheer van de bevalling met reflectie op een grafiek (partogram) ons in staat de grenzen van alertheid te identificeren en tijdig actie te ondernemen. De grafische analyse van de bevallingsactiviteit, voorgesteld in 1954 door E.A. Friedman, weerspiegelt de afhankelijkheid van de opening van de baarmoederhals en de opmars van het foetale hoofd van de duur van de bevalling, waardoor we mogelijke afwijkingen van de norm kunnen identificeren. Deze omvatten:

• verlenging van de latente fase;
• vertraging in de actieve fase van de baarmoederhalsverwijding;
• vertraging bij het neerlaten van het hoofd;
• verlenging van de fase van vertraagde verwijding van de baarmoedermond;
• het stoppen van het proces van het openen van de baarmoederhals;
• vertraging in de beweging van het hoofd en het stoppen ervan;
• snelle verwijding van de baarmoederhals;
• snelle voorwaartse beweging van het hoofd.

Aan de andere kant bestaan er tegenstrijdige meningen over het effect van de positie van de moeder tijdens de bevalling op de conditie van de foetus. Mizuta bestudeerde het effect van de positie van de moeder tijdens de bevalling (zittend of liggend op haar rug) op de conditie van de foetus. De conditie van de foetus, en vervolgens van de pasgeborene, werd beoordeeld op basis van de analyse van de hartslag, de duur van de bevalling, de Apgar-score, het zuur-base-evenwicht van het navelstrengbloed, de catecholaminegehaltes in het navelstrengbloed en de hartslag van de pasgeborene. Er werd vastgesteld dat primiparae significant minder vaak gebruik maakten van foetale vacuümextractie en neonatale depressie in zittende positie. Bij multiparae was de bloedgassamenstelling van de navelstrengarteriën significant beter in liggende positie.

Uit een analyse van de gepresenteerde gegevens blijkt dat geen enkele positie van de vrouw tijdens de bevalling als gunstiger kan worden beschouwd dan andere.

Het klinische verloop en de contractiele activiteit van de baarmoeder tijdens een normale bevalling zijn bestudeerd. Een van de belangrijkste indicatoren voor het verloop van de bevalling is de duur van de bevalling per menstruatiecyclus en de totale duur van de bevalling. Momenteel wordt aangenomen dat de normale duur van een bevalling 12-14 uur bedraagt voor vrouwen die voor het eerst bevallen zijn en 7-8 uur voor vrouwen die meerdere keren bevallen zijn.

Volgens onze studie bedroeg de totale duur van de bevalling bij vrouwen die voor het eerst bevallen waren 10,86 ± 21,4 minuten. Gemiddeld gaat er in 37% van de gevallen een normale voorperiode van 10,45 ± 1,77 minuten aan vooraf. De duur van de eerste fase van de bevalling is 10,32 + 1,77 minuten, de tweede fase - 23,8 + 0,69 minuten, de derde fase - 8,7 ± 1,09 minuten.

De totale duur van de bevalling bij multiparae bedraagt 7 uur en 18 minuten ± 28,0 minuten. In 32% van de gevallen gaat er een normale voorperiode van 8,2 ± 1,60 minuten aan vooraf. De eerste fase van de bevalling duurt 6 uur en 53 minuten ± 28,2 minuten, de tweede fase 16,9 ± 0,78 minuten en de derde fase 8,1 ± 0,94 minuten.

Een andere belangrijke indicator voor het klinische verloop van de bevalling is de snelheid van de ontsluiting van de baarmoederhals.

In de eerste fase van de bevalling verloopt de ontsluitingssnelheid als volgt. De ontsluitingssnelheid aan het begin van de bevalling, totdat de baarmoederhals 2,5 cm open is, bedraagt 0,35 ± 0,20 cm/u (latente fase van de bevalling); bij een ontsluiting van 2,5 tot 8,5 cm is dit 5,5 ± 0,16 cm/u bij vrouwen met een multipara en 3,0 + 0,08 cm/u bij vrouwen met een primipara (actieve fase van de bevalling); bij een ontsluiting van 8,5 tot 10 cm treedt de vertragende fase van de bevalling in.

De dynamiek en de snelheid van de ontsluiting van de baarmoederhals zijn momenteel enigszins anders, wat te wijten is aan het gebruik van verschillende medicijnen die de bevalling reguleren (krampstillers, bèta-adrenerge agonisten, enz.). Zo bedraagt de ontsluitingssnelheid bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn, van het begin van de bevalling tot 4 cm ontsluiting, 0,78 cm/u, in de periode van 4 tot 7 cm - 1,5 cm/u en van 7 tot 10 cm - 2,1 cm/u. Bij vrouwen die meerdere kinderen hebben, is dit respectievelijk: 0,82 cm/u, 2,7 cm/u en 3,4 cm/u.

De contractiele activiteit van de baarmoeder tijdens een normale bevalling vertoont de volgende kenmerken. De frequentie van de weeën verandert niet significant gedurende de bevalling en bedraagt 4,35 ± 1,15 weeën per 10 minuten bij een verkorte baarmoederhals, en aan het einde van de bevalling, bij een opening van de baarmoederhals van 8-10 cm, 3,90 ± 0,04 weeën per 10 minuten. De betrouwbaarheidsintervallen variëren van 2,05-4-6,65 tot 3,82-4-3,98 weeën per 10 minuten.

Naarmate de bevalling vordert, wordt het fenomeen van een “drievoudige dalende gradiënt” waargenomen, die tijdens een normale bevalling in stand blijft met een verwijding van de baarmoederhals van 2 tot 10 cm bij 100% en met een verkorte baarmoederhals bij 33%.

De tijdsindices van de baarmoedercontractie (duur van de baarmoedercontractie en -ontspanning, duur van de contractie, intervallen tussen de contracties, baarmoedercyclus) nemen toe naarmate de bevalling vordert en nemen af van de fundus naar het lichaam en vervolgens naar het onderste segment van de baarmoeder, met uitzondering van het interval tussen de contracties, dat toeneemt van de fundus naar het onderste segment. De duur van de baarmoedercontractie is korter dan de duur van de ontspanning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]