Hiv-besmetting en de wens om ouders te worden

Sinds 1996 hebben verbeteringen in antiretrovirale therapie geleid tot een aanzienlijke toename van de levensduur en kwaliteit van leven van mensen met hiv/aids, althans in landen waar HAART breed beschikbaar is. Een hiv-infectie kan nu worden beschouwd als een chronische, maar behandelbare ziekte. Deze heroverweging van de ziekte heeft veel hiv-geïnfecteerde vrouwen en mannen de hoop gegeven op een volwaardig leven, inclusief de mogelijkheid om plannen voor de toekomst te maken waar ze voorheen niet van konden dromen. Dit omvat de mogelijkheid van gezinsplanning. Het is nu mogelijk om het risico op het besmetten van een niet-geïnfecteerde partner in discordante koppels en het risico op het krijgen van een geïnfecteerd kind te minimaliseren. De successen die zijn behaald bij het verminderen van het risico op intra-uteriene overdracht van hiv hebben bijgedragen aan een versterking van de positieve houding ten opzichte van geplande zwangerschap bij seropositieve vrouwen. In veel Europese landen zijn de ethische en juridische verschillen op dit gebied al overwonnen.

Een stel waarvan ten minste één partner hiv-geïnfecteerd is, kan in theorie hun kinderwens op verschillende manieren realiseren, van het verwekken van een kind door onbeschermde seks tot het gebruik van verschillende methoden van kunstmatige inseminatie, inseminatie met donorsperma of adoptie. In de regel wordt het stel afgeraden onbeschermde seks te hebben, omdat het belangrijkste is om besmetting van de niet-geïnfecteerde partner en het toekomstige kind te voorkomen.

De kans op hiv-overdracht bij elke onbeschermde heteroseksuele handeling is 1/1000 (van man op vrouw) of minder dan 1/1000 (van vrouw op man). Dergelijke waarden zijn nauwelijks een geldig argument bij het adviseren van een specifiek stel.

De kans op hiv-overdracht neemt vele malen toe bij een hoge viral load of andere seksueel overdraagbare aandoeningen. De viral load in sperma of genitale afscheidingen is niet altijd evenredig met de viral load in bloedplasma, en hiv kan in sperma worden aangetoond, zelfs wanneer de viral load in bloedplasma onder de detecteerbare niveaus ligt.

Met andere woorden, partners moeten worden ontmoedigd om onbeschermde seks te hebben, zelfs als het paar beweert dat het veilig is omdat de besmette partner een ondetecteerbare viral load heeft. Consistent condoomgebruik vermindert het risico op hiv-overdracht bij heteroseksuele stellen met 85%, en het niet gebruiken van condooms tijdens de ovulatie is voorgesteld als een mogelijke methode van conceptie voor discordante stellen. Mandelbrot et al. (1997) rapporteerden dat van de 92 discordante stellen die onbeschermde seks hadden tijdens de meest vruchtbare periodes om zwanger te worden, 4% van de stellen besmet raakte. Hoewel infectie alleen optrad bij stellen die aangaven inconsistent condoomgebruik te hebben tijdens andere (niet-vruchtbare) periodes, kunnen de beschikbare gegevens de veiligheid van deze methode van conceptie niet bevestigen.

Voor sommige stellen kan inseminatie met donorsperma een veilig alternatief zijn, maar vanwege wettelijke beperkingen is deze dienst slechts in een beperkt aantal medische instellingen beschikbaar. In het Verenigd Koninkrijk zijn er bijvoorbeeld geen beperkingen op inseminatie met donorsperma, terwijl deze optie in Duitsland niet voor iedereen beschikbaar is. Bovendien willen de meeste stellen dat hun kind genetisch verwant is aan beide ouders. Adoptie is in veel landen slechts een theoretische oplossing, omdat een hiv-infectie bij een van de partners de adoptieprocedure vaak compliceert en in sommige landen zelfs volledig onmogelijk is (bijvoorbeeld in Duitsland).

Om het risico op HIV-overdracht te minimaliseren, worden de volgende methoden van conceptie aanbevolen:

• Als een vrouw besmet is met HIV, kan ze zelf het sperma van haar partner in haar vagina inbrengen of andere methoden van kunstmatige inseminatie gebruiken.
• Als een man HIV-geïnfecteerd is, moet kunstmatige inseminatie van de partner worden uitgevoerd met sperma dat vooraf van HIV is gezuiverd.

In sommige (voornamelijk Europese) landen worden IVF-behandelingen voor discordante stellen pas de laatste jaren aangeboden, en in Frankrijk is het recht van hiv-geïnfecteerden op IVF inmiddels wettelijk vastgelegd. Gelijke toegang tot IVF voor hiv-geïnfecteerde mannen en vrouwen wordt in de meeste, maar niet alle, landen erkend.

HIV-infectie en zwangerschap: veiligheid van het gebruik van gereinigd sperma

De techniek van het wassen van het sperma van hiv-geïnfecteerde mannen vóór inseminatie met hun niet-geïnfecteerde vrouwelijke partners werd voor het eerst beschreven door Semprini et al. in 1992. De eerste inseminaties met hiv-gewassen sperma (d.w.z. gewassen levend sperma) werden uitgevoerd in Italië in 1989 en in Duitsland in 1991. Medio 2003 waren er meer dan 4500 inseminaties met gewassen sperma uitgevoerd met behulp van verschillende in-vitrofertilisatietechnieken; meer dan 1800 stellen hadden deze procedure ondergaan (waaronder meerdere keren). Als gevolg hiervan werden meer dan 500 kinderen geboren en werd geen enkel geval van seroconversie geregistreerd in medische instellingen die strikt de techniek van het wassen en testen van sperma op hiv vóór de in-vitrofertilisatieprocedure hanteerden.

Het natuurlijke ejaculaat bestaat uit drie hoofdbestanddelen: spermatozoa, spermaplasma en bijbehorende kerncellen. Het virus is geïsoleerd uit zaadvloeistof en ingesloten hiv-DNA is aangetroffen in bijbehorende cellen en zelfs in onbeweeglijke spermatozoa. Op basis van de resultaten van verschillende studies is geconcludeerd dat levensvatbare, beweeglijke spermatozoa in de regel geen hiv dragen.

Beweeglijke spermatozoa kunnen met behulp van gestandaardiseerde methoden uit het ejaculaat worden geïsoleerd. Nadat de spermatozoa zijn gescheiden van het seminiferale plasma en de bijbehorende cellen, worden ze tweemaal gewassen met vloeibaar voedingsmedium en vervolgens in vers voedingsmedium geplaatst en gedurende 20-60 minuten geïncubeerd. Gedurende deze tijd drijven de beweeglijke spermatozoa naar het oppervlak van het medium, waarvan de bovenste laag (supernatant) wordt verzameld voor bevruchting. Om de afwezigheid van virusdeeltjes in het supernatant te garanderen, wordt het getest op de aanwezigheid van hiv-nucleïnezuur met behulp van zeer gevoelige hiv-detectiemethoden. De detectiedrempel van de meest gevoelige methoden is 10 kopieën/ml. Omdat het theoretisch mogelijk is dat het supernatant hiv bevat in hoeveelheden die de detectiedrempel niet overschrijden, wordt de spermazuiveringsmethode momenteel beschouwd als een zeer effectieve manier om het risico op hiv-overdracht tot een minimum te beperken, maar niet als een volledig veilige methode.

De meeste Europese medische instellingen die kunstmatige inseminatie aanbieden aan discordante stellen, zijn lid van het CREATHE-netwerk (Europees netwerk van centra voor reproductieve bijstand aan stellen met seksueel overdraagbare aandoeningen). Dit netwerk maakt gezamenlijke inspanningen mogelijk om de efficiëntie en veiligheid van bevruchtingsmethoden te verbeteren en een gemeenschappelijke database te onderhouden. Er zijn goede redenen om te hopen dat er binnenkort voldoende klinische ervaring zal worden opgebouwd met kunstmatige inseminatie met gezuiverd sperma, wat de veiligheid en betrouwbaarheid van deze methode bevestigt.

HIV-infectie en zwangerschap: preconceptiebegeleiding

Tijdens het eerste consult is het niet alleen noodzakelijk om gedetailleerde informatie te verstrekken over alle beschikbare bevruchtingsmethoden, diagnostisch onderzoek vóór de bevruchting, indicaties en gunstige voorwaarden voor de procedure van kunstmatige inseminatie, maar ook om voldoende aandacht te besteden aan de psychosociale problemen van het paar. Het is zeer belangrijk om de financiële situatie van het gezin, bestaande psychosociale problemen, het belang van sociale steun van andere familieleden of vrienden te bespreken, en te praten over plannen en vooruitzichten voor het verdere gezinsleven, inclusief wat er zal gebeuren in geval van verlies van arbeidsvermogen of overlijden van een van de partners. Het is aan te raden om medeleven, steun en begrip te tonen tijdens het gesprek, aangezien het uiten van twijfels over het recht van het paar om kinderen te krijgen of het vinden van hun wens om ouders te worden psychologisch trauma bij het paar kan veroorzaken. In veel gevallen is het noodzakelijk om de partners te herinneren aan het risico van hiv-overdracht tijdens onbeschermde seks, niet alleen in het geval van een verzoek om reproductieve problemen, maar elke keer dat u met hen spreekt. In gevallen waarbij professionele psychologische diensten niet betrokken zijn bij het verlenen van hulp aan mensen met hiv, wordt aanbevolen om samen te werken met organisaties die voorlichting geven aan mensen met hiv, en met zelfhulpgroepen.

Tijdens het consult is het noodzakelijk om de verschillende problemen te bespreken die aan het licht kunnen komen tijdens het diagnostisch onderzoek of tijdens de kunstmatige inseminatieprocedure, en hoe deze kunnen worden opgelost. Ook worden alle twijfels en zorgen van het stel besproken. Veel stellen zijn bijvoorbeeld bang dat de onderzoeksresultaten de onmogelijkheid van een kinderwens zullen aantonen.

Als de man hiv-geïnfecteerd is, moet het koppel weten dat het risico op hiv-overdracht geminimaliseerd, maar niet volledig uitgesloten kan worden. De hiv-geïnfecteerde vrouw moet geïnformeerd worden over het risico van verticale hiv-overdracht en de nodige maatregelen om dit te voorkomen. In ieder geval moet het koppel gewaarschuwd worden dat zelfs met de modernste methoden voor kunstmatige inseminatie een zwangerschap niet gegarandeerd kan worden.

HIV-infectie en zwangerschap: infectie bij mannen

Nadat het paar heeft besloten om via kunstmatige inseminatie een kind te verwekken, moet het een uitgebreid onderzoek ondergaan om de integriteit van de voortplantingsfuncties en de aanwezigheid van infectieziekten vast te stellen. De arts die het paar voor kunstmatige inseminatie heeft doorverwezen, moet ook informatie verstrekken over het verloop van de hiv-infectie bij de man. Het is noodzakelijk om een hiv-infectie bij de vrouwelijke partner uit te sluiten. In sommige gevallen moeten de partners vóór de bevruchting eerst genezen zijn van infecties aan de geslachtsorganen.

Na het scheiden van levend sperma en het testen van de resulterende suspensie op hiv, kan, afhankelijk van de reproductieve gezondheid van het paar, een van de drie methoden voor kunstmatige inseminatie worden gebruikt: intra-uteriene inseminatie (IUI), in-vitrofertilisatie met behulp van de conventionele methode (IVF) of de methode waarbij een spermacel in het cytoplasma van een eicel wordt ingebracht (ICSI) met daaropvolgende terugplaatsing van het embryo in de baarmoederholte. Volgens de in Duitsland aangenomen aanbevelingen moet bij de keuze van een bevruchtingsmethode rekening worden gehouden met de resultaten van een gynaecologisch en andrologisch onderzoek, evenals de voorkeuren van de partners. Gebleken is dat de kans op succes van IUI afneemt als het gewassen sperma wordt ingevroren (cryopreserveerd). Sperma moet worden ingevroren in die instellingen waar het niet mogelijk is om snel PCR-resultaten voor hiv te verkrijgen uit een monster van gewassen spermasuspensie, en daarom kan inseminatie niet worden uitgevoerd op de dag van de spermaafname. Deze omstandigheid, gecombineerd met het feit dat sommige HIV-geïnfecteerde mannen een slechte spermakwaliteit hebben, leidt ertoe dat in sommige gevallen IVF of ICSI wordt aanbevolen.

Het echtpaar moet gewaarschuwd worden voor de volgende belangrijke omstandigheden:

• Sperma wassen gevolgd door een hiv-test vermindert het risico op infectie aanzienlijk, maar elimineert het niet volledig. Volgens recente studies is het risico op infectie echter slechts theoretisch en kan het niet in procenten worden uitgedrukt.
• Het is uiterst belangrijk om altijd condooms te gebruiken tijdens kunstmatige inseminatie. Een infectie van een vrouw vroeg in de zwangerschap verhoogt het risico op overdracht van hiv op het kind.
• De meeste stellen die in Europa kunstmatige inseminatie willen, moeten deze zelf betalen. De kosten zijn afhankelijk van de gebruikte methode en variëren van € 500 tot € 5.000 per poging. Een uitzondering is Frankrijk, waar stellen deze diensten gratis ontvangen. In Duitsland kunnen zorgverzekeraars een deel van de kosten vergoeden, maar zijn daartoe niet verplicht.

Zelfs de meest complexe kunstmatige inseminatietechnieken kunnen geen succesvol resultaat garanderen.

Na een succesvolle IVF-procedure worden de vrouw en haar baby gedurende 6-12 maanden na de geboorte (afhankelijk van de medische instelling) gecontroleerd, waarbij regelmatig de hiv-status wordt bepaald.

HIV-infectie en zwangerschap: infectie bij vrouwen

HIV-positieve vrouwen zonder reproductieve stoornissen kunnen een kind verwekken door het sperma van hun partner in de geslachtsorganen te brengen. Volgens de klinische normen die in Duitsland zijn vastgesteld, wordt het paar aanbevolen een onderzoek te ondergaan naar het behoud van de voortplantingsfunctie en andere onderzoeken die in tabel 1 worden vermeld (zoals het geval is bij een discordant paar waarbij de man HIV-positief is). In sommige gevallen kan ovariële stimulatie noodzakelijk zijn. Bij het uitvoeren van ovariële stimulatie is hooggekwalificeerd toezicht vereist om meerlingzwangerschappen uit te sluiten.

Het is erg belangrijk om het moment van de ovulatie nauwkeurig te bepalen (bijvoorbeeld met behulp van een echo of een snelle urinetest op LH). Een eenvoudige en goedkope manier om te bepalen of de cyclus ovulatoir is, wat geschikt is voor vrouwen met een regelmatige menstruatiecyclus, is door dagelijks de basale lichaamstemperatuur te meten gedurende drie maanden vóór de eerste poging tot zwangerschap met behulp van sperma-injectie.

Op de dag van de eisprong kunnen stellen ofwel beschermde seks hebben met een condoom zonder zaaddodend glijmiddel en het ejaculaat vervolgens in de vagina inbrengen, ofwel sperma verkrijgen door middel van masturbatie en dit met een spuit zonder naald in de vagina inbrengen, ofwel een zaadkapje op de baarmoederhals plaatsen. Dit kan helpen om inmenging van buitenaf in de conceptie te voorkomen.

Het wordt afgeraden om meer dan twee inseminaties per cyclus uit te voeren, aangezien het aantal beweeglijke spermatozoa bij elke volgende poging kan afnemen. Bovendien kan het koppel psychisch ongemak ervaren door een overmatig aantal pogingen om zwanger te worden.

Na een jaar van mislukte pogingen om op eigen houtje zwanger te worden, moet het paar een onderzoek ondergaan naar voortplantingsstoornissen en de indicaties voor het gebruik van kunstmatige inseminatiemethoden bepalen.

HIV-infectie en zwangerschap: reproductieve disfunctie

Voorlopige gegevens, recent verkregen van verschillende medische instellingen, geven aan dat hiv-positieve vrouwen vaker reproductieve disfunctie lijken te hebben dan hiv-negatieve vrouwen van dezelfde leeftijdsgroep. In sommige gevallen kunnen vrouwen alleen zwanger worden via kunstmatige inseminatie. Afhankelijk van de reproductieve gezondheid van het paar zijn IVF en ICSI de voorkeursmethoden.

Veel medische instellingen in Europa bieden kunstmatige inseminatie aan in gevallen waarin de man binnen het koppel besmet is. Een vrouw die hiv-positief is, kan echter niet overal terecht voor zo'n behandeling.

Volgens recente gegevens uit Straatsburg namen 48 hiv-positieve vrouwen, van wie 22 met reproductieve problemen, gedurende 30 maanden deel aan een lokaal programma voor kunstmatige voortplanting. In deze periode raakten negen van hen zwanger na een kunstmatige voortplantingsprocedure; er werden zes kinderen geboren.

Kunstmatige inseminatie voor hiv-positieve vrouwen wordt aangeboden in België, Frankrijk, Duitsland, Groot-Brittannië en Spanje.

HIV-infectie en zwangerschap: infectie bij beide partners

Steeds meer hiv-concordante stellen (stellen waarbij beide partners besmet zijn met hiv) zoeken reproductieadvies. In sommige gevallen krijgen deze stellen ook kunstmatige voortplantingstechnieken aangeboden. Een manier om zwanger te worden is door onbeschermde seks op de meest vruchtbare momenten, maar er bestaat nog steeds controverse over het risico van overdracht van gemuteerde, medicijnresistente stammen van het virus van de ene partner op de andere. Deze stellen zouden in dezelfde mate preconceptieadvies en diagnostische tests moeten krijgen als hiv-discordante stellen. Voordat ze zwanger worden, moeten de stellen grondig worden onderzocht door hun arts, een hiv-specialist, die een gedetailleerd rapport over de gezondheid van beide partners moet opstellen.

HIV-infectie en zwangerschap: psychosociale aspecten

• Uit meer dan tien jaar ervaring op het gebied van reproductieve counseling blijkt hoe belangrijk het is om stellen professionele psychosociale ondersteuning te bieden vóór, tijdens en na de begeleiding bij voortplanting.
• Ongeveer een op de drie stellen ziet na een grondig gesprek af van hun kinderwens. De instemming van de consulent met de wens om ouders te worden, de mogelijkheid voor het paar om de onderliggende voorwaarden voor de kinderwens te bespreken, en empathie voor de huidige psychosociale situatie, dragen ertoe bij dat het paar tijdens het consult de verschillende obstakels voor de uitvoering van hun plannen kan herkennen en ook plannen voor de toekomst kan maken, mocht hun wens om de een of andere reden niet uitkomen.
• Het niet verwezenlijken van hun dromen (zoals meerdere mislukte pogingen tot kunstmatige inseminatie of miskramen) kan frustratie en wanhoop veroorzaken. Gedwongen om hun problemen alleen op te lossen, besluiten stellen soms om zwanger te worden via onbeschermde seks en weigeren ze verdere medische ingrepen. Afhankelijk van de houding van de partners ten opzichte van het infectierisico, kan een dergelijke beslissing het resultaat zijn van zorgvuldige planning of spontaan ontstaan uit wanhoop.
• De aanwezigheid van psychische stoornissen bij één of beide partners (bijvoorbeeld middelenmisbruik, psychose) kan een indicatie zijn om kunstmatige inseminatie (KI) op zijn minst uit te stellen. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om een specialist te raadplegen voor diagnose en verdere observatie.
• Het komt vaak voor dat bij medische en psychosociale begeleiding van geïmmigreerde stellen, de wens om ouders te worden niet voldoende aandacht krijgt. De aanwezigheid van een taalbarrière, wederzijdse communicatieproblemen, onwetendheid over culturele eigenaardigheden en afwijzing van de 'buitenlandse' manier van leven leiden tot gevoelens van discriminatie, vervreemding, hulpeloosheid en wanhoop bij stellen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]