Stadia en verloop van het wondproces

Verschillende auteurs zijn het erover eens dat er drie hoofdfasen in het wondgenezingsproces moeten worden onderscheiden wanneer het over lokale reacties gaat. Zo maakte Chernukh AM (1979) onderscheid tussen de fase van schade, de fase van ontsteking en de fase van herstel. Serov VV en Shekhter AB (1981) verdeelden het wondgenezingsproces in fasen: traumatische ontsteking, proliferatie en regeneratie, en littekenvorming.

Vanuit ons oogpunt is de toewijzing van deze fasen voorwaardelijk, aangezien in de diepte van de vorige fase de voorwaarden worden gecreëerd voor de vorming van de volgende. Bovendien hangt het genezingsproces van een huidwond radicaal af van vele factoren. Met name van de aard van de schadelijke agens; de locatie, diepte en het gebied van de schade; besmetting met pyogene flora; aanpassingsvermogen en immuniteit; leeftijd en bijkomende ziekten. Daarom kan het verloop van het wondproces bij hetzelfde letsel bij verschillende mensen verschillend verlopen en uiteindelijk tot een totaal ander resultaat leiden: littekens van groep nr. 1 of keloïd en hypertrofisch.

De ernstigste verwondingen qua gevolgen worden veroorzaakt door:

• met de invloed van fysieke (thermische, koude, straling) en chemische (zuren, basen) factoren op de huid;
• met verbrijzeling van zacht weefsel;
• met wondinfectie;
• bij besmetting van de wonden met aarde;
• met stressgerelateerde verwondingen;
• met een verstoorde neurohumorale en endocriene regulatie bij patiënten.

In de regel leiden dergelijke verwondingen tot een langdurig proces van weefselherstel, met als gevolg keloïde of hypertrofische littekens, littekenvormingen en contracturen.

Ontsteking

Ontsteking is een stereotype beschermende en adaptieve lokale reactie van vaatweefsel van levende systemen op de werking van pathogene, irriterende stoffen die schade hebben veroorzaakt en die tijdens de evolutie is ontstaan.

De belangrijkste componenten ervan omvatten veranderingen in de bloedcirculatie, met name in de microcirculatie, verhoogde vasculaire permeabiliteit, migratie van leukocyten, eosinofielen, macrofagen en fibroblasten naar de beschadigde zone en hun actieve activiteit daarin, gericht op het elimineren van de schadelijke factor en het herstellen (of vervangen) van beschadigd weefsel. Ontsteking is dus in zijn biologische essentie een beschermende reactie van het lichaam. Huidontsteking wordt gewoonlijk onderverdeeld in immuun en niet-immuun. Huidletsels veroorzaken de ontwikkeling van niet-immuunontsteking. Aangezien elk letsel aan de huid gepaard gaat met een ontstekingsreactie, kunnen de stadia van het wondproces worden gelijkgesteld aan de stadia van ontsteking. Afhankelijk van de vorm van de ontstekingsreactie wordt een dergelijke ontsteking geclassificeerd als alteratief, omdat deze wordt gekenmerkt door acute schade aan de huid.

Stadia van ontsteking

Volgens veel onderzoekers wordt het verloop van het wondproces en de ontstekingsreactie het meest nauwkeurig weergegeven door de classificatie van Strukov AI (1990), die drie fasen van ontsteking identificeerde:

1. Schade- of veranderingsfase.
2. Exsudatiefase (vasculaire reactie).
3. Herstel- of proliferatiefase

De eerste fase van schade of verandering wordt gekenmerkt door een destructief proces dat gepaard gaat met de dood van cellen en bloedvaten en het vrijkomen van een groot aantal ontstekingsmediatoren en bloed in de wond. Ontstekingsmediatoren vormen een wijdverspreide groep biologisch actieve stoffen, waaronder stoffen zoals serotonine, histamine, interleukinen, lysosomale enzymen, prostaglandinen, de Hageman-factor, enz. Hun belangrijkste vertegenwoordigers zijn eicosanoïden, waarvan de voorloper arachidonzuur is - een essentieel vetzuur dat deel uitmaakt van de fosfolipiden van celwanden. Beschadiging veroorzaakt de vernietiging van celmembranen, waardoor een grote hoeveelheid "grondstof" ontstaat voor de vorming van ontstekingsmediatoren. Eicosanoïden hebben een extreem hoge biologische activiteit. Eicosanoïden zoals prostaglandinen type E, prostacycline (prostaglandine I), tromboxanen en leukotriënen spelen een rol bij de ontwikkeling van ontstekingen. Ze bevorderen vaatverwijding en trombusvorming; de permeabiliteit van de vaatwand vergroten, de migratie van leukocyten bevorderen, enz.

Schade aan het capillaire endotheel veroorzaakt de vorming van stoffen die polymorfonucleaire leukocyten stimuleren, wat op zijn beurt de schade aan de vaatwand vergroot. Dit alles leidt tot een vertraging van de bloedstroom en uiteindelijk tot volledige stopzetting ervan.

De tweede fase, of exsudatiefase, wordt voornamelijk gekenmerkt door de reactie van het vaatbed en de cellen, waarbij gevormde elementen en het vloeibare deel van het bloed en de lymfe vrijkomen in het extravasculaire gebied. Leukocyten, erytrocyten en lymfocyten verschijnen in de wond, samen met cellulair detritus en cellulaire en structurele elementen van bindweefsel. Celclusters vormen een ontstekingsinfiltraat dat voornamelijk bestaat uit polymorfonucleaire leukocyten, lymfocyten, macrofagen en mestcellen. In de wond vindt een actieve reproductie plaats van cellen die deelnemen aan het ontstekingsproces - mesenchymale, adventitiële, endotheelcellen, lymfocyten, fibroblasten, enz. De wond wordt verder gereinigd van weefseldetritus en bacteriële flora. Er vindt nieuwe vaatvorming plaats, die de basis vormt voor granulatieweefsel.

Meer gedetailleerd kan deze fase worden onderverdeeld in verschillende fasen:

Vasculair stadium. Gekenmerkt door kortdurende spasmen (tot 5 min.) en daaropvolgende verwijding van de haarvaten in de huid, wat gepaard gaat met een verhoogde permeabiliteit van de haarvaten en postcapillaire venulen in het getroffen gebied. Stasis in de vaten, die optreedt na een vertraagde bloedcirculatie, leidt tot marginale stand van leukocyten, vorming van aggregaten, hun hechting aan het endotheel en afgifte van leukokininen in de contactzone met het endotheel, waardoor de permeabiliteit van microvaten toeneemt en omstandigheden worden gecreëerd voor de filtratie van plasmachemotaxinen en de afgifte van bloedcellen in de ontstekingsplaats. Neutrofielen zelf geven pseudopodia (cytoplasmatische uitlopers) af en verlaten het vat, waarbij ze zichzelf helpen met enzymen (cathepsine, elastase, enz.). Klinisch manifesteert dit stadium zich door oedeem.

Cellulair stadium. Gekenmerkt door diapedese, via de verbrede intercellulaire openingen van haarvaten, in de wond van neutrofiele leukocyten, waarvan de accumulatie in het huiddefect al 2-3 uur na het letsel begint. Polymorfonucleaire leukocyten hebben een extreem hoog flogogeen potentieel, wat zich manifesteert door hyperproductie en hypersecretie van lysosomale hydrolasen (prostaglandinen), leukotriënen, actieve vormen van zuurstof, wat leidt tot extra schade aan het endotheel en microcirculatiestoornissen. Daarnaast zijn neutrofielen een bron van factoren waarmee andere cellen, waaronder bloedplaatjes, mestcellen, eosinofielen en mononucleaire cellen, deelnemen aan het ontstekingsproces. Ze hebben ook speciale receptoren voor IgG en C, waardoor in dit stadium van exsudatief-destructieve ontsteking coöperatieve verbindingen worden gevormd tussen polymorfonucleaire leukocyten-effectoren en humorale mediatoren en, allereerst, het complementsysteem. Dit gebeurt door de autoactivatie van factor XII of Hageman factor (HF), die bloedstollingsprocessen, fibrinolyse en activering van het kallikreïne-kinine systeem induceert. Van alle plasma-mediatorsystemen die betrokken zijn bij endotheelschade, is het complementsysteem van primair belang. De activering ervan vindt plaats wanneer C bindt aan IgG, waarna C een actieve serineproteïnase wordt. Complementactivatie kan echter ook door plasmine, C-reactief proteïne, kristallen van mononatriumuraat en sommige bacteriële glycolipiden worden uitgevoerd. Binding en activering van C leidt tot de vorming van C1 esterase (CI _s ), die het tweede eiwit van de cascade - C - splitst in C4a en C4b. Het derde eiwit dat betrokken is bij complementactivatie is C2. Het wordt ook gesplitst door geactiveerd C1, dat zich hecht aan het C4b fragment. Het resulterende fragment C2a, dat zich verbindt met C4b, verkrijgt enzymatische activiteit (C3-convertase) en splitst C3 in twee fragmenten - C3a en C3b.

СЗb combineert met de complementcomponent C5 _, die uiteenvalt in С5а en С5b. С5а gaat, net als СЗb, over in de vloeibare fase. Zo worden fragmenten van С5а en СЗb gevormd, die chemotactische eigenschappen hebben en plasmamediatoren van ontsteking worden. Mestcellen, die histamine, serotonine en chemotaxine voor eosinofielen afscheiden, zijn via С5а en СЗа verbonden met de ontsteking. С5а veroorzaakt een toename van de vasculaire permeabiliteit, initieert chemotaxis van neutrofielen en monocyten, aggregatie van neutrofielen en hechting aan de wanden van haarvaten. Flogogenen die worden uitgescheiden door polymorfonucleaire leukocyten, waaronder trombogene factoren, dragen bij aan trombose van microvaten, wat leidt tot snelle necrose van perivasculair weefsel en de vorming van reactieve polynucleaire infiltraten. Weefselafbraakproducten, auto- en xenoantigenen, activeren op hun beurt polymorfonucleaire leukocyten, monocyten, macrofagen en mestcellen, wat leidt tot degranulatie van neutrofielen en de secretie van biologisch actieve stoffen door monocyten, macrofagen en polymorfonucleaire leukocyten. Proteïnekinasen accumuleren in de wond en veroorzaken verdere degranulatie van mestcellen, activering van complement, plaatjesactiverende factor, interleukinen, interferonen alfa en bèta, prostaglandinen en leukotriënen. De gehele cascade van biologisch actieve moleculen activeert fibroblasten, T- en B-lymfocyten, neutrofielen en macrofagen, wat leidt tot stimulatie van de enzymatische en antibacteriële activiteit in de wond. Terwijl ze weefselnecrose tot op zekere hoogte bevorderen, zuiveren neutrofielen tegelijkertijd het beschadigde gebied van infectie- en afbraakproducten van autolytische cellen. Wanneer het ontstekingsproces langer aanhoudt, mogelijk op het niveau van een genetisch bepaald defect, neemt de ontstekingsplaats een traag verloop aan en wordt deze "chronisch", de neutrofiele periode van het cellulaire stadium wordt verlengd en het fibroplastische proces wordt geremd.

De overheersing van neutrofielen in de wond wordt vervangen door de overheersing van macrofagen, waarvan de migratie in de wond wordt uitgelokt door neutrofielen.

Mononucleaire fagocyten, of macrofagen, bieden grotendeels aspecifieke bescherming van het lichaam dankzij hun fagocyterende functie. Ze reguleren de activiteit van lymfocyten en fibroblasten. Ze scheiden stikstofmonoxide (NO) uit, zonder welke epitheelcellen niet kunnen migreren, ondanks de aanwezigheid van groeifactoren in het medium. De wond bevat een groot aantal groeifactoren. Bloedplaatjes-afgeleide groeifactor stimuleert de proliferatie van cellen van mesenchymale oorsprong, zoals fibroblasten. Transformerende groeifactor-bèta stimuleert de chemotaxis van fibroblasten en hun collageenproductie. Epidermale groeifactor bevordert de proliferatie en migratie van keratinocyten, transformerende groeifactor-alfa beïnvloedt de angiogenese en keratinocytengroeifactor stimuleert de wondgenezing. Basische fibroblastgroeifactor heeft een positief effect op de groei van alle celtypen, stimuleert de productie van proteasen, chemotaxis van fibroblasten en keratinocyten, en de productie van extracellulaire matrixcomponenten. Cytokinen die door wondcellen worden afgescheiden en geactiveerd door proteasen en andere biologisch actieve moleculen, vervullen effector- en regulerende functies. Interleukine-1 bevordert met name de activering van T-lymfocyten en beïnvloedt de productie van proteoglycanen en collageen door fibroblasten. De geactiveerde T-lymfocyt produceert en scheidt interleukine-2 af, wat de T-lymfocyt stimuleert. De T-lymfocyt produceert op zijn beurt interferon-alfa, wat de functie van macrofagen en de productie van interleukine-1 activeert.

Herstel- of proliferatiefase

Deze fase wordt ook wel herstellend genoemd, omdat celproliferatie en collageensecretie doorgaan op de plaats van het letsel, gericht op het herstellen van de homeostase en het sluiten van het wonddefect. De nadruk van het cellulaire spectrum verschuift in deze fase naar proliferatie, differentiatie en transformatie van fibroblasten en proliferatie van keratinocyten. Het is bekend dat hoe sneller de ontsteking wordt gestopt als reactie van het lichaam op schade aan de integriteit van de huid en het wonddefect wordt gesloten door vezelachtige en cellulaire structuren van bindweefsel met daaropvolgende epithelisatie, hoe gunstiger het litteken eruit zal zien. Granulatieweefsel, dat zich vormt op de plaats van het voormalige huiddefect en secundair geneest, bestaat uit lussen van nieuw gevormde bloedvaten, omgeven door glycosaminoglycanen en cellulaire elementen. Tijdens het proces van volledige ontsteking en als gevolg van vezelachtige transformaties, organiseert het zich tot littekenweefsel.

Hoe minder diep het letsel, hoe sneller de ontsteking stopt als reactie van het lichaam op de schade, hoe sneller de epithelisatie van het wonddefect plaatsvindt, hoe gunstiger het litteken eruitziet. Bij geïnfecteerde, langdurig niet-genezende wonden, evenals bij aanwezigheid van predisponerende factoren, wordt de ontstekingsreactie chronisch en verandert adequate ontsteking in inadequate. Lokale immuunverschuivingen in het lichaam van dergelijke patiënten uiten zich in een afname van het aantal mest-, plasma- en lymfoïde cellen in de granulerende wond. Inadequate ontsteking beperkt zich niet, heeft een langdurig verloop en wordt gekenmerkt door overmatige vorming van ontstekingsmediatoren, hypoxie, verminderde fagocytaire activiteit van cellen, proliferatie van bepaalde populaties fibroblasten, die zich onderscheiden door een hoog metabolisme en collageensynthese. Dientengevolge eindigt dergelijke ontsteking met de vorming van keloïde of hypertrofische littekens.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]