Behandeling van hypertrofische littekens

Hoewel hypertrofische littekens, evenals keloïde littekens, doorgaans als pathologisch worden beschouwd, vertonen ze meer overeenkomsten met normale, fysiologische littekens dan met keloïde littekens. De kwestie van differentiële diagnostiek van keloïde en hypertrofische littekens lijkt in dit verband zeer relevant. Dit wordt verklaard door het feit dat therapeutische maatregelen die acceptabel en mogelijk zijn voor hypertrofische littekens, onacceptabel zijn voor keloïde littekens. Het stellen van een accurate diagnose is daarom de sleutel tot een therapeutisch effect.

1. Cryodestructie.

Het is een van de eerste technologieën voor het behandelen van hypertrofische littekens. Vloeibare stikstof kreeg de voorkeur boven koolzuursneeuw als koelmiddel bij het behandelen van littekens. Hiervoor werden wattenstaafjes of apparaten met een stromingsmechanisme en spuitmondjes van verschillende diameters gebruikt. Het werkingsmechanisme van cryodestructie is gekoppeld aan de kristallisatie van intracellulair en extracellulair water. IJskristallen beschadigen de cel van binnenuit, wat leidt tot apoptose en celdood, vernietiging en trombose van haarvaten en kleine bloedvaten, wat leidt tot het ontstaan van ischemiehaarden en necrose. Klinisch gezien treedt direct na de procedure erytheem op, waarna zich binnen korte tijd een blaar met sereus bloed vormt. Bij herhaaldelijk blussen met een 5% KMnO4- _oplossing kan de blaar mogelijk niet verschijnen. Vervolgens wordt aanbevolen om de korst die na cryodestructie ontstaat 3-4 keer per dag te smeren met een kaliumpermanganaatoplossing. Bij een blaar moet de wondbedekking worden afgesneden en moet het ontstane wondoppervlak worden behandeld met moderne wondverbanden. Gezien het feit dat er tegenwoordig andere, modernere technologieën bestaan, is deze methode enigszins verouderd. Bovendien is het zeer traumatisch en pijnlijk voor de patiënt. Het ontstekingsproces na cryodestructie duurt minstens 3 weken, de korst blijft even lang aanwezig. Hierdoor hopen afbraakproducten en vrije radicalen zich op in de wond en treedt hypoxie op, dat wil zeggen dat er factoren zijn die hypertrofische groei van littekenweefsel veroorzaken. Als de patiënt ook predisponerende factoren heeft voor hypertrofische littekens, is de kans op hergroei van een vergelijkbaar litteken vrij groot. Desondanks heeft deze techniek bestaansrecht en geeft in ongeveer 60-70% van de gevallen goede resultaten.

2. Elektroforese.

Elektroforese met lidase is geïndiceerd in de vroege stadia van hypertrofische littekenvorming. Tijdens deze periode produceren fibroblasten actief hyaluronzuur. Om het littekenvolume te verminderen, is het daarom noodzakelijk om in te werken met een specifiek enzym: hyaluronidase (lidase).

Een lidase-oplossing wordt voorgeschreven, ten minste 2 kuren van 10 sessies per dag of om de dag, met een pauze van 1-2 weken. Het gevriesdroogde preparaat (64 U) wordt verdund in een fysiologische oplossing en toegediend via de positieve pool. In latere stadia van het litteken is elektroforese met collageenase geïndiceerd, 2-3 kuren van 10 sessies per dag of om de dag. Dit kan gecombineerd worden met elektroforese met prednisolon of dexamethason, eveneens 10 sessies per dag of om de dag. Corticosteroïden verminderen de synthetische en proliferatieve activiteit van fibroblasten; blokkeren enzymen die betrokken zijn bij de collageensynthese; verminderen de permeabiliteit van de vaatwand, wat leidt tot stopzetting van de littekengroei. In plaats van corticosteroïden kan gamma-interferon, een celdelingsremmer, worden toegediend.

3. Fonoforese.

Corticosteroïden, bijvoorbeeld 1% hydrocortisonzalf, worden ook succesvol toegediend via fonoforese. Een kuur van 10-15 sessies dagelijks of om de dag. Contractubex-gel kan worden toegediend met behulp van echografie, waarbij de toediening moet worden afgewisseld met hydrocortisonzalf, gedurende een kuur van 10-15 sessies. Simpele smering met Contractubex heeft vrijwel geen effect.

4. Laserforese, lasertherapie.

Laserforese kan een alternatief zijn voor elektroforese van geneesmiddelen. De procedures zijn absoluut adequaat qua effectiviteit. Lasertherapie wordt gebruikt voor selectieve fotocoagulatie van verwijde bloedvaten op het oppervlak van littekens.

5. Microstroomtherapie.

Hoewel er auteurs zijn die suggereren om alle littekens met microstroom te behandelen, is deze procedure gecontra-indiceerd voor hypertrofische littekens, omdat het de littekengroei kan activeren. Het is echter wel mogelijk om medicatie toe te dienen volgens het juiste programma, indien iontoforese en elektroforese niet beschikbaar zijn.

6. Magnetische thermische therapie.

Gecontra-indiceerd vanwege de kans op littekenstimulatie.

7. Mesotherapie.

Mesotherapie wordt geïndiceerd met enzymen en corticosteroïden (hydrocortison, dexamethason). Langdurige corticosteroïden (kenolog-40, kenocort, diprospan) kunnen ook mesotherapeutisch worden toegediend, maar dan 2-3 keer verdund met zoutoplossing om overdosering en weefselatrofie te voorkomen. Kenolog-40 en diprospan zijn slecht oplosbaar in water en vormen een suspensie, dus moeten ze vóór gebruik zeer grondig worden geschud tot een uniforme suspensie. Zelfs krachtig schudden sluit echter de vorming van kleine retentiecysten met witte insluitsels (onopgeloste deeltjes van het geneesmiddel) op de injectieplaats niet uit. Van de genoemde langdurig werkende corticosteroïden geven wij de voorkeur aan diprospan omdat het een dunnere suspensie is en vrijwel geen retentiecysten achterlaat.

Van de gebruikte enzymen worden lidase- en collageenasepreparaten gebruikt. De procedure wordt uitgevoerd door het littekenoppervlak tot een diepte van 3-4 mm te injecteren.

Daarnaast kunnen goede resultaten worden verkregen door te werken met homeopathische preparaten - Traumeel, Graphites, Ovarium compositum, Lymphomyosot.

8. Schillen.

Peelings zijn niet geïndiceerd voor hypertrofische littekens, aangezien diepe peelings, die worden uitgevoerd met hoge concentraties TCA of fenol, gebruikt moeten worden om (+) weefsel te verwijderen. Het is vrijwel onmogelijk om peelingmiddelen te gebruiken zonder de intacte huid aan te raken. Bovendien hebben dergelijke middelen een toxisch effect op het weefsel, waardoor een groot aantal vrije radicalen ontstaat, wat leidt tot langdurige ontsteking en terugkeer van het hypertrofische litteken in het wondoppervlak.

9. Microgolftherapie.

Microgolftherapie wordt niet als zelfstandige methode gebruikt bij de behandeling van hypertrofische littekens. De combinatie van deze methode met daaropvolgende cryodestructie geeft positieve resultaten bij een correcte verzorging van de wondoppervlakken die na cryodestructie zijn gevormd. Aangenomen wordt dat microgolftherapie helpt om het gebonden water van het litteken over te brengen naar een vrije toestand, waardoor het gemakkelijker te verwijderen is door cryodestructie.

10. Vacuümmassage.

Alle procedures die littekentrofie stimuleren, kunnen leiden tot een toename van de groei ervan. Vacuümmassage is daarom niet geïndiceerd als een op zichzelf staande procedure. Indien chirurgische dermabrasie echter wordt gepland na vacuümmassage of na een reeks procedures met dermotonie-apparaten, zal het resultaat na een dergelijke gecombineerde behandeling beter zijn dan na dermabrasie alleen.

11. Nauwkeurige röntgentherapie

Röntgentherapie met een close-focus wordt gebruikt voor de behandeling van hypertrofische littekens. Röntgenstraling beïnvloedt fibroblasten en vermindert hun synthetische en proliferatieve activiteit. Het gebruik ervan is echter meer gerechtvaardigd ter voorkoming van hypertrofische groei. Bij patiënten met een neiging tot hypertrofische littekens wordt een eenmalige bestraling langs de lijn van postoperatieve hechtingen aanbevolen, nadat deze volledig zijn gereinigd van korstjes.

De gebruikte spanning is 120-150 kV, de stroomsterkte 4 mA, het filter is gemaakt van 1-3 mm aluminium en de afstand van de anode tot het bestraalde oppervlak is 3-5 cm. Per veld wordt 300-700 roebel berekend. Voor een kuur tot 6000 roebel. De omliggende huid wordt beschermd met loodrubberplaten. Het gebruik van radiotherapie is beperkt vanwege een groot aantal complicaties: atrofie van de omliggende huid, teleangiëctasieën, depigmentatie, stralingsdermatitis en kwaadaardige transformatie van littekenweefsel.

12. Bukki-stralen.

Buckystralen zijn ultrazachte röntgenstralen. In het spectrum van elektromagnetische oscillaties nemen ze een plaats in tussen ultraviolet en röntgenstralen en hebben ze een golflengte van 1,44 tot 2,19 A. 88% van de Buckystralen wordt geabsorbeerd door de oppervlakkige huidlagen, 12% dringt door tot het onderhuidse vet. De behandeling wordt uitgevoerd met het Dermopan-apparaat van Siemens (Duitsland). De gebruikte spanning is 9 en 23 kV en de stroomsterkte 2,5 tot 10 mA. Een enkele dosis is maximaal 800 roebel. De bestraling vindt eenmaal per maand plaats. Het werkingsmechanisme is het onderdrukken van de synthetische en proliferatieve activiteit van cellen. Jonge, actief delende cellen zijn bijzonder gevoelig voor röntgenstralen. Sommige van hen ondergaan apoptose. Naast het cytostatische en cytolytische effect hebben Buckystralen een fibrinolytisch effect, waardoor ze effectief zijn voor de behandeling en preventie van hypertrofische littekens. Ondanks het oppervlakkige effect van deze stralen en het ontbreken van een algemeen effect op het lichaam, zijn deze procedures gecontra-indiceerd voor kinderen jonger dan 16 jaar.

13. Drukverbanden, ondergoed (klemmen, siliconenplaten).

Kan op dezelfde manier worden gebruikt als bij de behandeling van keloïdlittekens (zie behandeling van keloïdlittekens).

14. Therapeutische dermabrasie.

Alle vormen van therapeutische dermabrasie kunnen met succes worden toegepast voor de behandeling van hypertrofische littekens. Het is belangrijk om de resulterende erosieve oppervlakken te verzorgen. Zorgvuldige behandeling van littekens met antiseptica vóór en na dermabrasie, het gebruik van hydraterende wondverbanden met antiseptica en antibiotica, zorgt voor een snelle epithelisatie van het gepolijste deel van het litteken. Het aantal therapeutische dermabrasiesessies hangt af van de polijstdiepte tijdens de procedure, de hoogte van het litteken en de reactiviteit van het lichaam. Tegen de tijd dat de procedure wordt uitgevoerd, moet het littekenoppervlak volledig vrij zijn van korstjes, schilfering en ontstekingen. Het is optimaal om de procedure uit te voeren met apparatuur voor microkristallijne dermabrasie en een water-luchtstroom.

15. Chirurgische dermabrasie.

Dermabrasie met een Schumann-snijder en diverse soorten lasers is geïndiceerd. Het is echter noodzakelijk om de wondoppervlakken die gevormd zijn na het verwijderen van het (+) weefsel van het hypertrofische litteken, nog zorgvuldiger te behandelen dan tijdens therapeutische dermabrasiesessies. Het snel verwijderen van de ontstekingsreactie en het epitheliseren van de wondoppervlakken zorgt voor een goed behandelresultaat. Anders is recidief van het hypertrofische litteken mogelijk. Om de postoperatieve revalidatie te versnellen, is preoperatieve voorbereiding noodzakelijk (zie littekenpreventie).

16. Gebruik van medicinale cosmetica.

De optimale behandelingen voor hypertrofische littekens zijn:

• mesotherapie met een corticosteroïdmedicijn met verlengde afgifte (diprospan) verdund in een verhouding van 1:1;
• of fonoforese met hydrocortisonzalf;
• vervolgens, niet eerder dan 2 maanden later, chirurgische dermabrasie;
• monotherapie met behulp van chirurgische of therapeutische dermabrasie;
• thuiszorg met lokale middelen (kelofibrase, contractubex, lyoton-100).

Let op: Een belangrijk punt is de verzorging van wondoppervlakken met vochtabsorberende moderne wondverbanden.