Grondbeginselen van gezichtsplastische chirurgie

Nadat alle algemene overwegingen in acht zijn genomen, worden de gezichtszones beoordeeld. De praktische methode bestaat uit een systematische beoordeling van individuele esthetische aspecten van het gezicht.

Deze eenheden zijn het voorhoofd en de wenkbrauwen, de periorbitale zone, de wangen, de neus, de periorale zone en de kin, en de nek. Er moet echter rekening mee worden gehouden hoe de kenmerken van de verschillende eenheden op elkaar inwerken, waardoor een harmonieus of disharmonisch beeld ontstaat.

[ 1 ], [ 2 ]

Plastische chirurgie van het voorhoofd

Misschien wel geen enkel ander deel van het gezicht ondergaat zoveel chirurgische ingrepen als het ouder wordende voorhoofd en de wenkbrauwen. Kennis van de anatomie en esthetiek van het bovenste derde deel van het gezicht is essentieel voor het uitvoeren van adequate verjongingsoperaties. De lagen van de frontale regio zijn een verlengstuk van de lagen van de hoofdhuid. Het ezelsbruggetje "SCALP" beschrijft de vijf lagen van het voorhoofd: S (huid), C (onderhuids weefsel), A (galea aponeurotica), L (los areolaweefsel) en P (pericranium). De huid is vastgehecht aan het onderhuids weefsel. De peeshelm omringt de gehele schedelboog en is zowel voor- als achteraan verweven met de frontale en occipitale spieren. Onder de bovenste temporale lijn gaat de helm over in de temporopariëtale fascia. Het losse areolaweefsel (subhelmlaag) ligt tussen de peeshelm en het periost. Het is een avasculaire laag die de helm en meer oppervlakkige weefsels in staat stelt over het periost te glijden. Het periost is een dikke laag bindweefsel dat vastzit aan de buitenste plaat van de schedelbeenderen. Op het punt waar de bovenste en onderste temporale lijnen samenkomen, versmelt het periost met de temporale fascia. Het periost sluit ook aan op de periorbitale fascia ter hoogte van de bovenste oogkasrand.

De bewegingen van het voorhoofd en de wenkbrauwen worden verzorgd door vier spieren: de frontalis, procerus, corrugator supercilii en het orbitale deel van de orbicularis oculi. De gepaarde frontale spieren zijn duidelijk verdeeld langs de middellijn. De frontale spier ontspringt vanuit de peeshelm en verenigt zich inferior met de procerus, corrugator supercilii en orbicularis oculi. De frontale spier heeft geen benige aanhechtingen. Hij interageert met de occipitale spier via aanhechting aan de peeshelm, waardoor de hoofdhuid verplaatst wordt. De frontale spier tilt de wenkbrauw op. Dwarse frontale plooien worden veroorzaakt door chronische contractie van de frontale spier. Verlies van innervatie van de frontale spier leidt tot afhangende wenkbrauwen aan de beschadigde zijde.

De gepaarde musculus corrugator supercilii ontspringt vanuit het voorhoofdsbeen nabij de bovenste binnenrand van de oogkas en loopt door de musculus frontalis en musculus orbicularis oculi, en hecht zich aan de dermis van het middelste deel van de wenkbrauw. Hij trekt de wenkbrauw mediaal en naar beneden; overmatige spanning (beweging van de wenkbrauwen) veroorzaakt de vorming van verticale groeven boven de neusbrug. De musculus procerus is piramidaal van vorm en ontspringt vanuit het oppervlak van de bovenste laterale kraakbeenderen en botten van de neus, en hecht zich aan de huid ter hoogte van de glabella. Contractie zorgt ervoor dat de mediale randen van de wenkbrauwen afzakken en er horizontale lijnen ontstaan boven de neuswortel. De musculus orbicularis omgeeft elke oogkas en loopt door naar de oogleden. Ze ontspringen uit het periost van de mediale randen van de oogkas en hechten zich aan de dermis van de wenkbrauwen. Deze spieren zijn onderverdeeld in het orbitale, palpebrale (boven en onder) en traangedeelte. De bovenste mediale vezels van de musculus orbicularis verlagen het mediale deel van de wenkbrauw. Deze vezels worden de depressor supercilii genoemd. De corrugator supercilii, procerus en orbicularis oculi werken samen om het oog te sluiten en zijn antagonisten van de frontalisbewegingen; hun overmatige gebruik veroorzaakt horizontale en verticale lijnen over de neusbrug.

De klassiek beschreven positie van de vrouwelijke wenkbrauw voldoet aan de volgende criteria: 1) de wenkbrauw begint mediaal bij een verticale lijn getrokken door de basis van de neusvleugels; 2) de wenkbrauw eindigt lateraal bij een schuine lijn getrokken door de buitenste ooghoek en de basis van de neusvleugels; 3) de mediale en laterale uiteinden van de wenkbrauw liggen ongeveer op hetzelfde horizontale niveau; 4) het mediale uiteinde van de wenkbrauw is knotsvormig en wordt lateraal geleidelijk dunner; 5) de top van de wenkbrauw ligt op een verticale lijn getrokken door de laterale limbus van het oog. Sommigen zijn van mening dat de top, of bovenkant, van de wenkbrauw idealiter meer lateraal zou moeten zijn; dat wil zeggen, de top ligt op een verticale lijn getrokken door de buitenste ooghoek, die tegenover de laterale limbus ligt.

Sommige klassieke criteria zijn van toepassing op mannen, waaronder de locatie van de apex, hoewel de gehele wenkbrauw een minimale boog heeft en zich op of net boven de bovenste oogkasrand bevindt. Overmatige laterale elevatie van de wenkbrauw, waardoor een wenkbrauwboog ontstaat, kan de mannelijke wenkbrauw vervrouwelijken. Overmatige mediale elevatie zorgt voor een "getroffen" uiterlijk. Vergeleken met mannen zijn de voorhoofden van vrouwen gladder en ronder, met minder uitgesproken wenkbrauwbogen en een minder scherpe nasofrontale hoek.

De twee belangrijkste leeftijdsgebonden veranderingen van het bovenste derde deel van het gezicht zijn het afhangen van de wenkbrauwen en rimpels als gevolg van overbeweeglijkheid van het gezicht. Het afhangen van de wenkbrauwen wordt voornamelijk veroorzaakt door zwaartekracht en verlies van de elastische component van de dermis. Dit kan een fronsende of boze blik in de ogen en wenkbrauwen veroorzaken. De wenkbrauw moet worden onderzocht op asymmetrie die gepaard gaat met bilaterale afhanging. Bij unilaterale afhanging moeten etiologische factoren (zoals temporale takverlamming) in overweging worden genomen. Wat in eerste instantie lijkt op overtollige huid van het bovenste ooglid (dermatochalasis), kan in werkelijkheid een afhangende huid van het voorhoofd zijn. Klinisch gezien is dit het meest duidelijk zichtbaar als "laterale wallen" over de bovenste oogleden. Deze kunnen groot genoeg zijn om het superolaterale gezichtsveld te beperken, wat een functionele indicatie geeft voor een chirurgische ingreep. Pogingen om de sacculaire huidplooien uitsluitend door middel van een ooglidcorrectie te verwijderen, zullen alleen de laterale rand van de wenkbrauw naar beneden trekken, waardoor de ptosis van de wenkbrauw verergert.

Naast hangende wenkbrauwen wordt het ouder wordende bovenste derde deel van het gezicht gekenmerkt door rimpels met toegenomen beweeglijkheid. Deze rimpels worden veroorzaakt door herhaaldelijke huidspanning die wordt uitgeoefend door de onderliggende gezichtsspieren. Chronische contractie van de frontalisspier in opwaartse positie resulteert in de vorming van dwarse rimpels op het voorhoofd: kortom, de frontalisspier zorgt voor zijn eigen, niet-chirurgische lift. Herhaaldelijk fronsen overbelast de procerus- en corrugatorspieren. Dit resulteert dan ook in de vorming van horizontale rimpels aan de neuswortel, evenals verticale rimpels tussen de wenkbrauwen.

Bij overtollige huid op het bovenooglid zijn aanvullende ingrepen zoals een ooglidcorrectie nodig, omdat hiermee de incisie in de wenkbrauwzone kan worden gecamoufleerd. Ook de hoogte van het voorhoofd moet worden beoordeeld, omdat sommige ingrepen niet alleen een lift uitvoeren, maar ook secundair de verticale hoogte van het voorhoofd verbeteren (vergroten of verkleinen). Over het algemeen geldt dat, hoewel alle voorhoofdsoperaties het pantser en het voorhoofd verhogen, wenkbrauwliften een ander effect (indien aanwezig) hebben op het voorhoofd.

Plastische chirurgie van de periorbitale regio

Het periorbitale gebied omvat de bovenste en onderste oogleden, de binnenste en buitenste ooghoeken en de oogbol. Ook hier moeten de grootte, vorm, locatie en symmetrie van de afzonderlijke componenten worden beoordeeld. Bij de beoordeling moet rekening worden gehouden met de kenmerken van de overige gezichtsdelen. De afstand tussen de ooghoeken moet ongeveer overeenkomen met de breedte van één oog. Bij blanke mensen moet deze afstand ook gelijk zijn aan de afstand tussen de neusvleugels aan de basis. Bij negroïden en mongolen gaat deze regel niet altijd op vanwege de bredere basis van de neus.

De belangrijkste spier in dit gebied is de orbicularis oculi. Deze spier wordt geïnnerveerd door de temporale en jukbeentakken van de aangezichtszenuw. Het orbitale deel van deze spier omsluit de oogkas en trekt samen als een sluitspier, wat knipperen veroorzaakt. Dit deel van de spier hecht lateraal aan de huid van de temporale en jukbeenregio, wat rimpels en kraaienpootjes veroorzaakt naarmate het gezicht ouder wordt.

De eerste tekenen van veroudering verschijnen vaak op de oogleden. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door huidverslapping (dermatochalasis), de vorming van vals hernia-vet in de oogkas door het orbitale septum en hypertrofie van de oogkringspier. Het meest voorkomende probleem van de bovenoogleden is dermatochalasis, gevolgd door de vorming van uitstekende vetkussentjes. Dit probleem kan goed worden behandeld met een traditionele bovenooglidcorrectie met liposuctie.

In de onderste oogleden worden huid-, vet- en spierproblemen vaak afzonderlijk of in combinatie gezien. Geïsoleerde pseudovethernia's komen vaak voor bij relatief jonge patiënten en worden behandeld met transconjunctivale ooglidcorrectie. Kleine dermatochalasis kan worden behandeld met beperkte huidexcisies, chemische peelings of laserresurfacing. Veel zeer jonge patiënten hebben geïsoleerde hypertrofie van de musculus orbicularis oculi, meestal na frequente zijwaartse blikken. Dit wordt vaak gezien bij mensen die professioneel glimlachen, zoals nieuwslezers of politici. Deze hypertrofie manifesteert zich als een dunne rand langs de rand van het onderste ooglid, waarvoor spierexcisie of volumereductie nodig is.

Malar-wallen moeten worden onderscheiden van coquilles. Malar-wallen zijn gezwollen, verzakte gebieden die grenzen aan het esthetische deel van de wang en die met de leeftijd vet of vocht ophopen. Soms is directe verwijdering vereist. Coquilles daarentegen bevatten meestal ingegroeide spieren en huid. Deze kunnen worden gecorrigeerd met een uitgebreide onderste ooglidcorrectie.

Andere periorbitale problemen moeten worden beoordeeld, waaronder hangende oogleden, anoftalmie, proptosis, exoftalmie, hangende of verplaatste onderoogleden en laterale wallen. Zoals hierboven vermeld, wordt laterale wallen veroorzaakt door hangende wenkbrauwen en overtollige huid op het ooglid. Een veelgebruikte test om een hangend onderooglid te beoordelen is de pinch-test, waarbij het onderooglid tussen duim en wijsvinger wordt vastgepakt en van de oogbol wordt weggetrokken. Een afwijkend resultaat is een vertraagde terugkeer van het ooglid naar de oogbol of een terugkeer pas na het knipperen. Blootstelling van de sclera onder het onderooglid of ectropion (eversie van de ooglidrand) wordt ook opgemerkt. Ongeveer 10% van de normale bevolking heeft sclerale blootstelling onder het onderooglid die niet leeftijdsgerelateerd is. Enoftalmie kan wijzen op eerder orbitaal trauma en kan een orbitale reconstructie vereisen. Exoftalmie kan het gevolg zijn van de orbitopathie van Graves, waardoor endocrinologisch onderzoek noodzakelijk is. Bij een verkeerde positie van de oogbol of een verstoorde werking van de oogspier is een consult bij een oogarts en het maken van foto's van de oogkas noodzakelijk.

Ptosis, entropion (inversie van de ooglidrand), ectropion en overmatige afhanging van het onderste ooglid kunnen worden gecorrigeerd tijdens een ooglidcorrectie. Lijnen met overmatige beweeglijkheid, zoals kraaienpootjes, kunnen niet worden verholpen zonder ingreep aan de gelaatsspieren. Dit kan worden bereikt door verlamming of vernietiging van de takken van de aangezichtszenuw die de spieren innerveren. In de praktijk wordt de methode van chemische verlamming met botulinetoxine gebruikt.

Plastische chirurgie van de wangen

De wangen vormen een esthetische eenheid die zich lateraal uitstrekt tot de parotisplooi, mediaal tot de nasolabiale plooi, superieur tot de jukbeenboog en de onderste rand van de oogkas en inferieur tot de onderste rand van de onderkaak. Het meest prominente herkenningspunt op de wang is de jukbeeneminentie (malus). De jukbeeneminentie bestaat uit de jukbeenderen en de bovenkaakbeenderen. Een uitgesproken jukbeeneminentie is een teken van jeugd en schoonheid. De jukbeeneminentie geeft vorm en kracht aan het gezicht. Onderontwikkeling van de jukbeenderen kan worden veroorzaakt door onderontwikkeling van het voorste oppervlak van de bovenkaak of, lateraal, door onderontwikkeling van de jukbeeneminentie.

De wangspieren kunnen worden onderverdeeld in drie lagen. De diepste laag bestaat uit de buccinatormusculus (trompetspier), die ontspringt uit de diepe fascia van het gezicht en verweven is met de orbicularis oris ter hoogte van de mondhoek. De volgende laag wordt gevormd door de m. caninus (volgens de Parijse nomenclatuur - de spier die de mondhoek optilt), die ontspringt uit de fossa canina en de quadratus labii superioris, die uit drie delen bestaat die ontspringen aan de bovenlip (volgens de Parijse nomenclatuur zijn dit de musculus zygomaticus minor, de spier die de bovenlip optilt, en de spier die de bovenlip en de neusvleugel optilt).

Zowel de caninus als de quadratus labii superioris hechten zich aan de orbicularis oris. Ten slotte komen de zygomaticus major en de lachspier samen in de laterale commissuur. Al deze spieren ontspringen aan benige uitsteeksels in de bovenkaak of de pterygomandibulaire hechting. Ze eindigen ofwel in de oppervlakkige fascia van de periorale huid ofwel in de diepe spieren van de bovenlip. Ze worden geïnnerveerd door de jukbeen- en buccale takken van de nervus facialis. Deze spieren zorgen ervoor dat het middelste derde deel van het gezicht omhoog en lateraal beweegt, wat een vrolijke uitdrukking geeft.

Het buccale vetkussen is een permanent onderdeel van de kauwruimte. Interessant genoeg houdt de ernst ervan geen verband met de algehele mate van obesitas van een persoon. Het bestaat uit het hoofdgedeelte en drie hoofduitlopers: temporaal, buccaal en pterygoïd. Aanzienlijke wangerschap kan deels te wijten zijn aan de daling van het buccale vet. Klinisch gezien kan de daling van het buccale vet zich uiten als overmatig volume in het onderste deel van de wangen of als volle wangen in het middelste deel van het corpus van de onderkaak.

Het buccale vetkussen wordt gevonden via een intraorale incisie boven de derde bovenmolaar. De structuren die hier chirurgisch van belang zijn, zijn de ductus parotis en de buccale tak van de nervus facialis. Het is daarom belangrijk om niet al het buccale vet te verwijderen, maar alleen het vet dat de neiging heeft uit te steken.

Afhankelijk van de nasolabiale grens en de ernst van de nasolabiale plooi ondergaat het deel van de wang dat lateraal en direct grenzend aan de grens ligt, bestaande uit het jukbeenvetkussen en de huid die eroverheen ligt, leeftijdsgebonden veranderingen. De nasolabiale plooi is waarschijnlijk de meest zichtbare plooi in het gezicht. Deze ontstaat door directe aanhechting van de gezichtsspieren aan de huid of door de bewegingskrachten die door het oppervlakkige musculaire aponeurotische systeem (SMAS) via verticale fibreuze septa op de huid worden overgebracht. Met de leeftijd atrofieert vet in het bovenste en middelste deel van het gezicht en slaat het neer in het submentale gebied. De vorming van een submalaire depressie met het ouder worden resulteert in ingevallen wangen.

De jukbeenplooi kan worden vergroot met implantaten die via een intraorale benadering kunnen worden geplaatst. Rhytidectomie met de juiste spanningsrichting in combinatie met een vergroting van de jukbeenplooi kan de ernst van de nasolabiale plooi verminderen. De nasolabiale rand kan direct worden gladgestreken door implantatie of een uitgebreide rhytidectomie. Volledige verwijdering van deze plooi is niet mogelijk; sterker nog, het is waarschijnlijk niet wenselijk, aangezien het een belangrijk element in het gezicht is dat de buccale esthetische eenheid van de nasolabiale regio scheidt. Rhytidectomie kan ook de definitie van de onderrand van de onderkaak verbeteren en het buccale vetkussen repositioneren.

Plastische chirurgie van de neus

De neus is de meest prominente esthetische eenheid van het gezicht vanwege zijn centrale positie in het frontale vlak en zijn prominente positie in het sagittale vlak. De kleinste asymmetrie en afwijkingen zijn hier opvallender dan op andere delen van het gezicht. De verhoudingen van de neus moeten in harmonie zijn met de rest van het gezicht en de lichaamsbouw. Een lange, dunne neus staat misplaatst bij een klein, gedrongen persoon met een breed gezicht, net als een brede, korte neus bij een lang, slank persoon met een langwerpig gezicht.

De spieren van de neuspiramide zijn rudimentair van aard en hebben weinig invloed op de statische en dynamische verschijning van de neus. Uitzonderingen zijn de spieren die de neusgaten verwijden en het neustussenschot indrukken, die beginnen bij de bovenlip en doorlopen tot aan de onderkant van de neus en het neustussenschot.

De neus wordt meestal beschreven aan de hand van zijn lengte, breedte, projectie en rotatie. Verschillende hoeken en afmetingen worden gebruikt om de neus en zijn relatie tot de rest van het gezicht te beschrijven. Over het algemeen laat de neusbrug een zachte neerwaartse curve toe van de mediale rand van de wenkbrauwen tot het gebied boven de neuspunt. Een lichte bult op de verbinding tussen bot en kraakbeen is acceptabel voor beide geslachten, maar is waarschijnlijk meer geschikt voor mannen. De neuspunt moet uit twee delen bestaan en idealiter moet 2-4 mm van de basis van het septum in profiel zichtbaar zijn. Bij blanken nadert de basis van de neus een gelijkzijdige driehoek. Een grotere afstand tussen de alae is normaal bij Aziaten en negroïden. Bij kleinere mensen wordt een grotere rotatie van de neuspunt beter waargenomen dan bij langere mensen.

Na verloop van tijd verzwakt het kraakbeenachtige frame van de neuspunt, waardoor de punt breder, hangend en langer wordt en mogelijk de luchtwegen blokkeert. De neusgaten kunnen breder worden en de hoek tussen de neusbasis en de bovenlip kan scherper worden en gaan hangen. Verdikking van de neushuid kan ook optreden, zoals bij rosacea.

Een prominente neus in combinatie met een hypoplastische onderkaak is esthetisch ongeschikt en kan meestal worden gecorrigeerd door een neusverkleining te combineren met een augmentatie-mentoplastie. Bij patiënten met een prominente onderkaak en kin dient een neusverkleining daarentegen te worden beperkt om de balans en harmonie van het gezicht te behouden en verergering van het prognathische uiterlijk, met name in profiel, te voorkomen.

Plastische chirurgie van het periorale gebied en de kin

De periorale regio omvat het deel van het gezicht vanaf de subnasale en nasolabiale plooien tot aan de menton, de onderrand van de weke delencontour van de kin. De contouren van de kin worden bepaald door de vorm en positie van het mandibulaire bot en, in geval van kinrecessie, door de weke delen die het bedekken. Na de neus is de kin de meest voorkomende oorzaak van afwijkingen bij profielonderzoek.

De spieren die verantwoordelijk zijn voor gezichtsbewegingen rond de mond zijn onder andere de mentalis, de quadratus labii inferioris en de driehoekige spieren die dieper liggen dan de platysma (volgens de Parijse nomenclatuur zijn de laatste twee groepen de spier die de mondhoek naar beneden trekt, de spier die de onderlip naar beneden trekt en de dwarse kinspier). Deze spiergroepen zijn verweven met de orbicularis oris in het gebied van de onderlip. Deze spiergroepen worden geïnnerveerd door de marginale tak van de onderkaak, vanuit het aangezichtszenuwstelsel. Deze spieren trekken samen en drukken de onderlip naar beneden. Ze zijn allemaal ingebed in de onderrand van het mandibulaire bot.

De letterlijke vertaling van de term microgenie is "smalle kin". Bij patiënten met een normale occlusie (hoekklasse I: de mesiobuccale knobbel van de eerste bovenmolaar ligt in lijn met de mesiobuccale groeve van de eerste ondermolaar) wordt microgenie gediagnosticeerd door een verticale lijn te trekken van de vermiljoenrand van de onderlip naar de kin. Als deze lijn voor het pogonion van het zachte weefsel loopt, wordt microgenie vastgesteld. Er moet vóór de operatie speciale aandacht worden besteed aan de laterale opname, aangezien het de taak van de chirurg is om de kin omhoog te duwen tot aan de verticale lijn van de onderlip. Bij mannen is een lichte hypercorrectie acceptabel, terwijl bij vrouwen hypocorrectie acceptabeler is.

De algehele balans van het gezicht in profiel kan het best worden beoordeeld door daarnaast rekening te houden met de projectie van de neusrug. Computerreconstructie van beelden heeft vaak geholpen om de mogelijke positieve bijdrage van kinvergroting aan de resultaten van neuscorrecties te illustreren. De belangrijkste chirurgische benaderingen om microgenie te corrigeren zijn implantatie en genioplastiek. Voor alloplastische implantatie in de onderkaak wordt meestal silastisch materiaal gebruikt.

Mandibulaire hypoplasie is een verworven aandoening die voortkomt uit een wisselende mate van botresorptie in de onderkaak. Adequate orthodontische retentie kan de algehele afname van de onderkaak, met name de hoogte van het alveolaire bot, helpen tegengaan. Met de leeftijd treedt ook progressieve atrofie van het zachte weefsel en botverlies op in het gebied tussen de kin en de kaak. De resulterende groef wordt de premaxillaire groef genoemd. Dit is belangrijk, want hoewel een goed uitgevoerde facelift de onderkaak kan verbeteren, zal deze opvallende groef blijven bestaan.

Het onderzoek van een patiënt met mandibulaire hypoplasie is vergelijkbaar met dat van microgenie, met bijzondere aandacht voor de aanwezigheid van een normale occlusie. Mandibulaire hypoplasie moet niet worden verward met retrognathie. Deze laatste aandoening veroorzaakt een hoekklasse II-occlusie en wordt gecorrigeerd door bottransplantaat, zoals een sagittale splitosteotomie.

De chirurgische aanpak van mandibulaire hypoplasie is dezelfde als die beschreven voor microgenie. Het belangrijkste verschil is het type silastisch implantaat dat wordt gebruikt. Bij significante hypoplasie van het mandibulaire corpus wordt een groter implantaat gekozen. De vorm van het implantaat helpt ook om microgenie secundair te corrigeren, indien geïndiceerd. Sommige patiënten hebben geen uitgesproken mandibulaire hoek (meestal aangeboren) en kunnen hier baat bij hebben.

Net als mandibulaire hypoplasie speelt occlusie een belangrijke rol bij de vorming van het ondergezicht. Orthodontische correctie kan, naast het normaliseren van de occlusie, de normale lipverhoudingen herstellen. Veranderingen in occlusie, met name in combinatie met botresorptie in de tandeloze onderkaak, kunnen de verhoudingen tussen het midden en het ondergezicht verstoren. Resorptie van het alveolaire bot, een afname van de verticale afstand tussen de boven- en onderkaak en aanzienlijke afwijkingen van het zachte weefsel kunnen optreden. Dergelijke veranderingen kunnen slechts gedeeltelijk worden gecompenseerd door een kunstgebit.

Met de leeftijd wordt de bovenlip langer, wordt de vermiljoenrand van de lippen dunner en verschuift het middelste deel van het gezicht (retrusie). Er ontstaan ook periorale rimpels, die zich verticaal uitstrekken vanaf de rand van de vermiljoenrand van de lippen. Een ander fenomeen is het verschijnen en verdiepen van de "marionetlijnen", een bilaterale neerwaartse voortzetting van de nasolabiale plooien, vergelijkbaar met de verticale lijnen aan de onderkant van het gezicht van een buiksprekerspop. De kin en jukbeenderen kunnen minder uitsteken als gevolg van een herverdeling van de huid en het onderhuidse weefsel dat ze bedekt. Een afname van de hoogte van het skeletgedeelte van het middelste en onderste deel van het gezicht wordt opgemerkt.

De meeste lipoperaties worden uitgevoerd om de lippen te verkleinen of te vergroten. Volle lippen hebben momenteel de voorkeur. De bovenlip moet voller zijn en in profiel iets naar voren uitsteken ten opzichte van de onderlip. Lipvergrotingen worden uitgevoerd met verschillende materialen, waaronder autologe huid en vet, homo- of xenocollageen en poreus polytetrafluorethyleen.

Nek plastische chirurgie

Herstel van de cervi-kinhoek is een belangrijk onderdeel van verjongingschirurgie. De nek heeft bij jongeren een duidelijke mandibulaire lijn, die een submandibulaire schaduw werpt. De huid in de submentale driehoek is vlak en strak. De onderhuidse spier (platysma) is glad en heeft een goede tonus. Bovendien zorgen de spieren die aan het tongbeen vastzitten voor een cervi-kinhoek van 90° of minder. Deze factoren geven de nek een jeugdige contour en uitstraling.

Een onaantrekkelijke nek kan het gevolg zijn van aangeboren of verworven anatomische oorzaken. Aangeboren oorzaken zijn onder andere een lage positie van het hyoid-thyroid complex en ophoping van cervicaal vet, zowel boven als onder de platysma-spier. Met de leeftijd treden de verwachte verworven veranderingen op in het onderste deel van het gezicht en de nek. Deze omvatten prolaps van het hyoid, striatie van de platysma-spier en overtollige huid. Het uiterlijk van de nek wordt ook sterk beïnvloed door microgenie, mandibulaire hypoplasie, malocclusie, kinrecessie en prementale groeve, die hierboven zijn besproken.

Patiënten moeten altijd op deze aandoeningen worden beoordeeld. Standaardisatie van een preoperatief evaluatieplan voor het onderste deel van het gezicht en de hals zorgt ervoor dat de juiste chirurgische techniek wordt gekozen. De beoordeling voorafgaand aan chirurgische halsverjonging wordt uitgevoerd volgens het volgende plan: 1) beoordeling van de adequaatheid van de skeletale ondersteuning, 2) de noodzaak van SMAS-platysma spiercomplex-aanhechting, 3) de noodzaak van vetcontouring en 4) de noodzaak van huidversteviging.

De ideale positie van het tongbeen is ter hoogte van de vierde halswervel. Patiënten met een anatomisch lage positie van het tongbeen hebben een stompe cervicomentale hoek, wat de chirurgische mogelijkheden beperkt. De belangrijkste chirurgische aanpak voor het contouren van vetweefsel is liposculptuur, hetzij door middel van liposuctie of directe lipectomie. Chirurgische correctie van de striatie van de platysma-spier bestaat uit een beperkte anterieure horizontale myotomie met excisie van de verhoogde, gehypertrofieerde spierranden. De nieuw gevormde anterieure randen van de platysma-spier worden met hechtingen verbonden. Het aanspannen van de platysma-spier zal ook helpen bij het corrigeren van de prolaps van het tongbeen.

De voorkeursmethode voor het verwijderen van overtollige huid in de nek is de bovenste laterale faceliftflap. Deze bilaterale spanning tilt de huidcomponent van de kin-kin "hanger" op. Als er overtollige huid in de voorste hals aanwezig blijft, is een submentale incisie met lokale huidexcisie vereist. Overmatige huidexcisie moet worden vermeden, omdat dit leidt tot de vorming van uitstekende kegeltjes aan de zijkanten van de gehechte incisie. Overmatige huidexcisie kan ook de neklijn veranderen en de jeugdige kin-kincontour verstoren.

Bij sommige patiënten met vetafzettingen in de hals en jonge, elastische huid met minimale overmaat, kan alleen liposuctie nodig zijn. Dit type huid is nog niet ontspannen en behoudt zijn vormgeheugen. Lokale verwijdering van de huid is hier niet nodig, omdat de huid van de hals omhoog wordt getrokken en de submentale contour behouden blijft.

Oorplastische chirurgie

Cosmetische chirurgie kan nuttig zijn voor sommige patiënten met afstaande oren. De top van de oorschelp moet zich op gelijke hoogte bevinden met het uiteinde van de wenkbrauw. De onderste aanhechting van het oor moet zich op gelijke hoogte bevinden met de aansluiting van de neusvleugels op het gelaat. Van opzij gezien is het oor naar achteren gekanteld. Het is belangrijk om tijdens de rhytidectomie te voorkomen dat de oren naar voren worden getrokken, omdat dit de chirurgische ingreep zou verraden. De breedte-lengteverhouding van het oor is 0,6:1. De oren moeten een hoek van ongeveer 20-25° vormen met de huid achter op de hoofdhuid en het middelste deel van het oor mag niet meer dan 2 cm van het hoofd verwijderd zijn.

Met de leeftijd nemen de oren in omvang toe. De uitstulping neemt ook toe door een vergroting van de concho-scaphoideushoek, en de antihelixplooi kan gedeeltelijk verloren gaan. Veranderingen in de oorlel kunnen verband houden met het langdurig dragen van oorbellen.