SOA's waartegen wordt gevaccineerd

Een van de meest effectieve methoden om de verspreiding van seksueel overdraagbare aandoeningen te voorkomen, is preventieve vaccinatie.

Momenteel zijn er goedgekeurde vaccins beschikbaar voor hepatitis A en hepatitis B. Vaccinaties tegen verschillende soa's, waaronder hiv en herpes, zijn in ontwikkeling of worden momenteel klinisch getest. Naarmate er effectievere vaccins beschikbaar komen, zal vaccinatie een van de meest gebruikte methoden worden om soa's te voorkomen.

Er zijn 5 verschillende virussen (AE) die bijna alle menselijke virale hepatitis veroorzaken. Serologisch onderzoek is noodzakelijk om de juiste diagnose te stellen. Een zorgverlener kan bijvoorbeeld vermoeden dat geelzucht bij een intraveneuze drugsgebruiker het gevolg is van hepatitis B, terwijl hepatitis A-uitbraken vaak voorkomen bij intraveneuze drugsgebruikers. Het stellen van de juiste diagnose is de hoeksteen van het nemen van passende preventieve maatregelen. Om betrouwbare rapportage van gevallen van virale hepatitis en adequate profylaxe te garanderen bij personen die nauw gezins- of seksueel contact hebben gehad met een patiënt met hepatitis, is het noodzakelijk om in elk geval de etiologie van virale hepatitis vast te stellen met behulp van geschikt serologisch onderzoek.

Hepatitis A

Hepatitis A wordt veroorzaakt door het hepatitis A-virus (HAV). HAV vermenigvuldigt zich in de lever en wordt uitgescheiden via de ontlasting. De hoogste concentratie van het virus in de ontlasting wordt aangetroffen in de periode twee weken vóór en gedurende de eerste week na het begin van de klinische symptomen van de ziekte. Gedurende deze periode wordt het virus ook aangetroffen in het bloedserum en speeksel, maar in lagere concentraties dan in de ontlasting. De meest voorkomende transmissieroute van HAV is fecaal-oraal: van persoon op persoon tijdens nauw huishoudelijk of seksueel contact, of via besmet voedsel of water. Overdracht van de infectie op seksuele partners kan plaatsvinden via oraal-anaal contact, wat kan plaatsvinden tussen heteroseksuele en seksuele partners van hetzelfde geslacht. Omdat viremie wordt waargenomen tijdens de acute periode van infectie, kan HAV via bloed worden overgedragen, maar dergelijke gevallen zijn zeldzaam. Hoewel HAV in kleine hoeveelheden aanwezig is in het speeksel van een geïnfecteerde persoon, speelt speeksel geen rol bij de overdracht van de infectie.

Tot 20% van de patiënten met acute hepatitis A moet in het ziekenhuis worden opgenomen en 0,1% ontwikkelt progressief leverfalen. Het totale sterftecijfer door acute hepatitis A is 0,3%, maar is hoger (1,8%) bij mensen ouder dan 49 jaar. Een HAV-infectie is niet geassocieerd met chronische leverziekte.

In 1995 waren er 31.582 mensen met hepatitis A in de Verenigde Staten. De meest voorkomende vormen van overdracht waren onder meer nauw contact binnen het gezin of seksueel contact met een persoon die besmet is met hepatitis A, zorgverlening of werk, recente internationale reizen, homoseksueel contact, drugsgebruik via injectie en voedsel- of watergerelateerde uitbraken. Veel mensen met hepatitis A hebben geen geïdentificeerde risicofactoren en kunnen hun infectie hebben opgelopen van andere asymptomatische geïnfecteerde personen. De prevalentie van hepatitis A in de algemene bevolking is 33% (CDC, ongepubliceerde gegevens).

Uitbraken van hepatitis A onder homoseksuele mannen zijn gemeld in stedelijke gebieden, zowel in de Verenigde Staten als daarbuiten. De incidentie van hepatitis A bij homoseksuele mannen is significant hoger dan bij heteroseksuele mannen (30% vergeleken met 12% in één onderzoek). Een case-controlstudie in New York City toonde aan dat homoseksuele mannen met acute virale hepatitis meer onbekende seksuele partners hadden en vaker aan groepsseks deden dan controlepersonen; er was een verband tussen de frequentie van oraal-anaal contact (orale rol) en digitaal-rectaal contact (digitale rol) en de incidentie van de ziekte.

Behandeling

Omdat hepatitis A geen chronische infectie is, is de behandeling over het algemeen ondersteunend. Ziekenhuisopname kan nodig zijn voor patiënten die uitgedroogd zijn door misselijkheid en braken of die snel leverfalen ontwikkelen. Medicijnen die leverschade kunnen veroorzaken of die door de lever worden gemetaboliseerd, moeten met voorzichtigheid worden gebruikt.

Preventie

Algemene maatregelen ter voorkoming van hepatitis A, zoals een goede persoonlijke hygiëne, hebben geen invloed op de overdracht van het virus van persoon op persoon via seksueel contact. Om uitbraken van hepatitis A onder heteroseksuele en biseksuele mannen te voorkomen, zou gezondheidsvoorlichting de nadruk moeten leggen op de manieren waarop het virus wordt overgedragen en op maatregelen die kunnen worden genomen om het risico op overdracht van soa's, waaronder enterische pathogenen zoals het virus, te verminderen. De meest effectieve manier om hepatitis A te voorkomen is echter vaccinatie.

Er zijn twee soorten geneesmiddelen beschikbaar voor de preventie van hepatitis A: immunoglobuline (IG) en een vaccin. IG is een oplossing met antilichamen die door precipitatie met ethanol uit menselijk plasma zijn verkregen. Dit inactiveert ook HSV en hiv. Bij intramusculaire toediening vóór infectie of binnen twee weken na infectie kan IG hepatitis A in meer dan 85% van de gevallen voorkomen. IG wordt aanbevolen in verschillende situaties van mogelijke infectie, waaronder gebruik bij personen die nauw seksueel contact of huiselijk contact hebben gehad met patiënten met hepatitis A. De duur van het beschermende effect is relatief kort (3-6 maanden) en is afhankelijk van de dosis.

Geïnactiveerde hepatitis A-vaccins worden sinds 1995 in de Verenigde Staten gebruikt. Deze vaccins zijn veilig, zeer immunogeen en effectief, en lijken een langduriger bescherming tegen hepatitis A te bieden dan IgV. Immunogeniciteitsstudies tonen aan dat de eerste dosis van het vaccin immuniteit biedt bij 99% tot 100% van de personen; de tweede dosis biedt een langduriger bescherming. Studies tonen aan dat de preventieve werkzaamheid van geïnactiveerde hepatitis A-vaccins 94% tot 100% bedraagt.

Vaccinatie vóór infectie

Preventieve vaccinatie is geïndiceerd voor de volgende risicogroepen die mogelijk bezoekers zijn van instellingen waar seksueel overdraagbare aandoeningen worden behandeld.

• Mannen die seks hebben met mannen. Seksueel actieve mannen die seks hebben met mannen (zowel adolescenten als volwassenen) moeten gevaccineerd worden.
• Drugsgebruikers. Vaccinatie wordt aanbevolen voor drugsgebruikers die drugs injecteren of niet injecteren, indien lokale epidemiologische gegevens wijzen op een eerdere of aanhoudende uitbraak van de ziekte onder personen met dergelijk risicogedrag.

Vaccinatie na infectie

Personen die recentelijk met het hepatitis A-virus zijn besmet (d.w.z. nauw seksueel contact of huiselijk contact met een persoon met hepatitis A) en die nog niet eerder gevaccineerd zijn, dienen zo snel mogelijk, maar uiterlijk twee weken na vermoedelijke blootstelling, een enkele dosis IG IM (0,02 ml/kg) te krijgen. Personen die ten minste één maand vóór vermoedelijke blootstelling aan een patiënt met hepatitis A minstens één dosis hepatitis A-vaccin hebben gekregen, hebben geen IG nodig. IG dient zo snel mogelijk te worden toegediend, maar is niet effectief indien toegediend meer dan twee weken na blootstelling.

Hepatitis B

Hepatitis B (HB) is een veelvoorkomende soa. Seksuele overdracht heeft plaatsgevonden bij 30-60% van de 240.000 nieuwe gevallen van hepatitis B die zich de afgelopen 10 jaar jaarlijks in de Verenigde Staten hebben voorgedaan. Bij geïnfecteerde volwassenen ontwikkelt zich in 1-6% van de gevallen een chronische infectie. Deze personen kunnen het virus op anderen overdragen en lopen risico op fatale complicaties van de ziekte. In de Verenigde Staten veroorzaakt HBV naar schatting jaarlijks 6.000 sterfgevallen door cirrose en hepatocellulair carcinoom.

Het risico op perinatale overdracht van hepatitis B op pasgeborenen van geïnfecteerde moeders bedraagt 10-85%, afhankelijk van de aanwezigheid van hepatitis B-virus (HBV)-e-antigeen bij de moeder. Geïnfecteerde pasgeborenen worden drager van virale hepatitis B en lopen het risico op chronische leverziekte. Zelfs bij afwezigheid van infectie tijdens de perinatale periode lopen kinderen van geïnfecteerde moeders een hoog risico op infectie via contact en contact binnen het gezin gedurende de eerste vijf levensjaren.

Behandeling

Er is geen specifieke behandeling voor virale hepatitis B. Detoxificatie en symptomatische behandeling worden meestal gebruikt. In de afgelopen vier jaar zijn veel antivirale geneesmiddelen onderzocht voor de behandeling van chronische hepatitis B. Alfa-2b-interferon is effectief in 40% van de gevallen van chronische hepatitis B, voornamelijk bij personen die als volwassenen besmet raakten. Antiretrovirale geneesmiddelen (bijv. lamivudine) zijn effectief gebleken bij hepatitis B en er wordt momenteel onderzoek op dit gebied gedaan. Het doel van antiretrovirale therapie is om de replicatie van virale hepatitis B te stoppen en de criteria voor de effectiviteit van de behandeling kunnen worden beschouwd als normalisatie van leverfunctietesten, verbetering van leverhistologische onderzoeksparameters en het verkrijgen van een negatieve serologische reactie op HBsAg, in plaats van de eerder vastgestelde positieve reactie. Observaties van patiënten die werden behandeld met alfa-interferon hebben aangetoond dat de remissie van chronische hepatitis, veroorzaakt door het gebruik van dit geneesmiddel, van lange duur is. De effectiviteit van interferonbehandeling wordt in verband gebracht met lage niveaus van viraal DNA van hepatitis B vóór de behandeling, hoge niveaus van ALAT vóór de behandeling, een korte duur van de infectie, infectie op volwassen leeftijd, positieve dynamiek bij histologisch onderzoek en het vrouwelijke geslacht.

Preventie

Hoewel methoden die worden gebruikt om andere soa's te voorkomen ook een HBV-infectie zouden moeten voorkomen, is hepatitis B-immunisatie de meest effectieve methode om deze infectie te voorkomen. De epidemiologie van hepatitis B in de Verenigde Staten geeft aan dat leeftijdsspecifieke interventies noodzakelijk zijn om brede immunisatie van de bevolking te bereiken en de overdracht van HBV en HBV-gerelateerde chronische leverziekte effectief te voorkomen. Vaccinatie van personen met een voorgeschiedenis van soa's maakt deel uit van een uitgebreide strategie om hepatitis B in de Verenigde Staten te elimineren. Deze strategie omvat ook: preventie van prenatale infectie door routinematige screening van alle zwangere vrouwen; routinematige vaccinatie van alle pasgeborenen; vaccinatie van oudere kinderen met een hoog risico op infectie (bijv. inwoners van Alaska, Pacific Islanders en immigranten van de eerste generatie uit landen met een hoge of gemiddelde endemiciteit van HBV); vaccinatie van 11- tot 12-jarige kinderen die nog niet eerder tegen hepatitis B zijn gevaccineerd, en vaccinatie van adolescenten en volwassenen met een hoog risico.

Vaccinatie vóór infectie

Met de invoering van routinematige hepatitis B-vaccinatie bij pasgeborenen en de introductie van wijdverbreide vaccinatieprogramma's voor adolescenten, is vaccinatie van volwassenen met een hoog risico een prioriteit geworden voor hepatitis B-preventie in de Verenigde Staten. Iedereen die een soa-kliniek bezoekt of een hoog risico loopt op een hepatitis B-infectie (bijvoorbeeld personen met meerdere sekspartners, sekspartners van personen met een chronische HBV-infectie of drugsgebruikers) zou een hepatitis B-vaccinatie aangeboden moeten krijgen en geïnformeerd moeten worden over hun hoge risico op een hepatitis B-infectie (en hiv-infectie) en dat ze maatregelen moeten nemen om dat risico te verminderen (bijvoorbeeld door sekspartners verstandig te kiezen, condooms te gebruiken en het delen van naalden en spuiten te vermijden).

De lijst van personen die gevaccineerd moeten worden tegen hepatitis B is als volgt:

• Seksueel actieve homoseksuele en biseksuele mannen;
• Seksueel actieve heteroseksuele mannen en vrouwen bij wie onlangs een andere seksueel overdraagbare aandoening is vastgesteld; personen die in de afgelopen 6 maanden meer dan één seksuele partner hebben gehad; bezoekers van seksueel overdraagbare aandoeningenklinieken en prostituees;
• Drugsverslaafden, met inbegrip van degenen die drugs injecteren en niet-injecteren;
• Gezondheidswerkers;
• Ontvangers van bepaalde donorbloedproducten;
• Personen die nauw huishoudelijk of seksueel contact hebben gehad met patiënten met hepatitis B;
• Bezoekers uit landen waar de HBV-infectie endemisch is;
• Een bepaald contingent personen dat naar het buitenland reist;
• Cliënten en medewerkers van revalidatie-instellingen;
• Patiënten die hemodialyse ondergaan.

Antilichaamscreening of vaccinatie zonder screening

De prevalentie van een eerdere hepatitis B-infectie onder seksueel actieve homoseksuele mannen en intraveneuze drugsgebruikers is hoog. De kosteneffectiviteit van serologische screening van leden van deze groepen om een eerdere infectie vóór vaccinatie aan te tonen, kan acceptabel zijn, afhankelijk van de relatieve kosten van laboratoriumtests en vaccins. Gezien de huidige kosten van het vaccin is prevaccinatietesten bij adolescenten niet kosteneffectief, maar prevaccinatietesten worden aanbevolen voor volwassenen die soa-klinieken bezoeken vanwege de prevalentie van hepatitis B. Gezien het risico op vaccinatieweigering door testen vóór vaccinatie, dient de eerste dosis vaccin echter gelijktijdig met de test te worden toegediend. Op basis van de resultaten van deze testen dient een extra dosis vaccin te worden toegediend. De voorkeurs serologische test vóór vaccinatie is de anti-HBs-antilichaamtest, omdat deze personen met een eerdere of chronische infectie kan identificeren. Aangezien de anti-HBs-test geen personen zal identificeren die met het vaccin zijn gevaccineerd, is het noodzakelijk om passende aantekeningen over de vaccinatie in de medische voorgeschiedenis te maken en ervoor te zorgen dat de gevaccineerde patiënt niet opnieuw wordt gevaccineerd.

Vaccinatieschema

Het hepatitis B-vaccin is zeer immunogeen en produceert beschermende antistoffen na drie doses, volgens verschillende schema's. Het meest gebruikelijke schema is om drie doses te geven op 0,1-2 en 4-6 maanden. De eerste en tweede dosis moeten minstens 1 maand uit elkaar liggen, en de eerste en derde dosis minstens 4 maanden. Als de vaccinatie na de eerste of tweede dosis wordt onderbroken, moet de gemiste dosis bij de eerstvolgende gelegenheid worden toegediend. De vaccinatie mag niet opnieuw worden gestart vanaf de eerste dosis als er één dosis is gemist. Het vaccin moet in de deltaspier worden toegediend (niet in de bilspier).

Vaccinatie na contact met een persoon die besmet is met virale hepatitis B

Contact met een persoon met acute hepatitis B

Seksueel contact. Personen met een acute infectie kunnen mogelijk seksuele partners besmetten. Passieve immunisatie met hepatitis B-immunoglobuline (HBIG) kan 75% van deze infecties voorkomen. Hepatitis B-vaccinatie alleen is minder effectief in het voorkomen van infectie dan een combinatie van HBIG en vaccinatie. Personen die seksueel contact hebben gehad met personen met acute hepatitis B dienen HBIG te krijgen en binnen 14 dagen na het laatste seksuele contact met een serievaccinatie te beginnen. Anti-HBs-testen van seksuele partners kunnen worden aanbevolen als dit de behandeling binnen die 14 dagen niet vertraagt.

Huiscontact. Huiscontact met personen met acute hepatitis B brengt geen hoog infectierisico met zich mee, behalve in gevallen waarin overdracht via bloed mogelijk is (bijvoorbeeld via gedeelde tandenborstels of scheergerei). Vaccinatie van huiscontacten van dergelijke patiënten wordt echter aanbevolen, met name kinderen en adolescenten. Als de patiënt na 6 maanden nog steeds positief is voor HBsAg (d.w.z. als de infectie chronisch is geworden), dienen alle nauwe huiscontacten gevaccineerd te worden.

Contact met een persoon met chronische hepatitis B

Actieve immunisatie zonder gebruik van HBV-IG is een zeer effectieve methode om hepatitis B te voorkomen bij personen die huiselijk en seksueel contact hebben gehad met een patiënt met chronische hepatitis B. Serologische tests na vaccinatie zijn geïndiceerd voor seksuele partners van personen met chronische hepatitis en baby's van HBsAg-positieve vrouwen.

Speciale opmerkingen

Zwangerschap

Zwangerschap is geen contra-indicatie voor het toedienen van HBIG of het vaccin.

HIV-infectie

Chronisch dragerschap van het hepatitis B-virus is waargenomen bij hiv-geïnfecteerde patiënten. De immuunrespons op vaccinatie bij hiv-geïnfecteerde personen is verminderd. Daarom moeten hiv-geïnfecteerde personen die gevaccineerd zijn, 1-2 maanden na de derde vaccinatie worden getest op anti-HBs. Patiënten die geen immuunrespons ontwikkelen op de eerste vaccinatie, dienen een hervaccinatie met één (of meer) doses vaccin te overwegen. Patiënten die geen respons ontwikkelen op een hervaccinatie, dienen te worden gewaarschuwd dat ze vatbaar kunnen blijven voor infectie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]