Anteroposterior, frontale en aangezichtspresentatie van de foetus

De extensiepresentaties zijn de anterieure cefale, frontale en faciale presentaties, die in totaal bij 0,5-1% van de gevallen voorkomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van extensiepresentatie van de foetus

De redenen voor de vorming liggen in de eigenschappen van het organisme van de zwangere vrouw en de foetus. Hierdoor kan het zich presenterende deel van de foetus niet correct boven de ingang van het kleine bekken worden gepositioneerd.

Maternale oorzaken zijn onder meer overrekking van de baarmoeder door polyhydramnion, meerlingzwangerschap, meerlinggeboorte, abnormale vorm van de baarmoeder - zadelvormig, bicornuaat, aanwezigheid van een septum in de holte, vleesbomen.

Foetale oorzaken zijn onder meer een te klein of te groot foetaal hoofd (prematuriteit, anencefalie, microcefalie, hydrocefalie), de aanwezigheid van cervicale teratomen en schildkliertumoren.

Een belangrijke reden voor de extensie-insertie van het hoofd is de klinische discrepantie tussen de grootte van het hoofd en het bekken, met name bij smalle bekkens, grote foetussen en tumoren van het zachte weefsel en het botweefsel van het kleine bekken.

Het biomechanisme van de bevalling bij alle soorten extensiepresentaties heeft gemeenschappelijke kenmerken: bij alle varianten van extensiepresentaties is bevalling alleen mogelijk als het achterste aanzicht is gevormd, wat vooral belangrijk is bij bevalling in de gezichtspresentatie.

[ 5 ], [ 6 ]

Cefalische presentatie

Anterieure cefalische ligging wordt vaak aangetroffen met een plat bekken, d.w.z. met gereduceerde rechte afmetingen van de bekkenvlakken en normale dwarse. In dergelijke gevallen blijft het hoofd lange tijd boven de ingang van het kleine bekken, met een sagittale naad in de dwarse dimensie, waarbij beide fontanellen zich op hetzelfde niveau bevinden. Als het hoofd van de foetus, als gevolg van adaptieve bewegingen, zich rechttrekt (het eerste moment van het biomechanisme van de bevalling), dan wordt de grote fontanel het leidende punt en zal deze als eerste in het kleine bekken afdalen. Het grote segment van het hoofd komt in dit geval overeen met de omtrek in zijn rechte dimensie (12 cm). De geboortetumor vormt zich in het gebied van de grote fontanel, waarbij het hoofd een torenvormige configuratie krijgt.

Bij de overgang van het brede naar het smalle deel van het kleine bekken begint het hoofd aan een interne rotatie (het tweede moment van het biomechanisme van de bevalling), die wordt voltooid in het vlak van de uitgang van het kleine bekken met de vorming van het posterieure aanzicht. De identificatielijnen op het presenterende deel zijn de sagittale naad en een deel van de frontale naad.

Het eerste fixatiepunt wordt gevormd op het presenterende deel – tussen de neusbrug en de onderrand van het schaambeen. Het occipitale deel van het hoofd, onder invloed van uitdrijvende krachten gericht langs de as van de wervelkolom, zet zijn voorwaartse beweging voort. Dit bepaalt het derde moment van het biomechanisme van de bevalling: flexie van het hoofd. Klinisch gezien komt dit moment overeen met de geboorte van de grote fontanel en de tuberculum pariëtus. De eruptie van het hoofd met een rechte omtrek en een omtrek van 34 cm gaat vaak gepaard met trauma aan het hoofd en de weke delen van het geboortekanaal.

Nadat het hoofd het vlak van de uitgang van het kleine bekken passeert, komt de neusbrug onder het schaambeen vandaan en wordt het occipitale deel van het hoofd gefixeerd op de top van het stuitbeen of sacrococcygeale gewricht, wat het tweede fixatiepunt vormt met de suboccipitale fossa. Het vierde moment van het biomechanisme van de bevalling begint - extensie van het hoofd, wat klinisch overeenkomt met de geboorte van het gezicht van de foetus onder het schaambeen. Het vijfde moment van het biomechanisme van de bevalling - interne rotatie van de schoudergordel - verschilt niet van dat in de occipitale presentatie.

De bevalling bij een hoofd-anterieure ligging duurt, zelfs bij een normale foetus en een normaal bekkenformaat, lang en vereist een aanzienlijke configuratie van het hoofd en een krachtige weeën.

Voor de diagnose van een anterieure cefale insertie tijdens de bevalling zijn externe obstetrische onderzoekstechnieken van weinig waarde, hoewel de mate van extensie van het hoofd soms wordt bepaald met behulp van de 3e en 4e techniek van Leopold.

Bij voldoende ontsluiting van de cervix en afwezigheid van de vruchtzak heeft het interne obstetrische onderzoek de grootste diagnostische waarde. De basis voor de diagnose van de anterieure cephalische ligging (insertie) is de locatie van de grote fontanel op de vooras van het bekken en de sagittale naad, die gemakkelijk bereikbaar is voor palpatie.

Bij vrouwen met normale foetale en bekkenafmetingen, een ongecompliceerde obstetrische voorgeschiedenis en een regelmatige bevalling, vindt de bevalling in de voorste hoofdligging afwachtend plaats via het natuurlijke geboortekanaal. Bij een gecompliceerde obstetrische voorgeschiedenis en de geringste afwijkingen van het normale verloop van de bevalling is een keizersnede geïndiceerd.

Frontale presentatie

Een aanzienlijk gevaar tijdens de bevalling is de frontale ligging. Deze vormt een overgang van de voorste schedelhelft naar het aangezicht. Spontane weeën zijn zeer zelden mogelijk bij premature baby's met een laag lichaamsgewicht of een dode foetus met autolyse.

De redenen voor de frontale insertie zijn vergelijkbaar met die voor andere extensie-inserties. Het grote segment komt overeen met de grote schuine omvang van het hoofd (13,5 cm, 39-41 cm omtrek).

Het eerste moment van het biomechanisme van de bevalling is ook de extensie van het hoofd. Het leidende punt is het midden van de voorhoofdsnaad, het eerste punt dat het vlak van de ingang van het kleine bekken binnendringt. Een geboortetumor vormt zich op de naad en het hoofd krijgt een piramidale vorm.

Het tweede moment van het biomechanisme van de bevalling - interne rotatie van het hoofd - eindigt eveneens op de bekkenbodem met de vorming van het posterieure aanzicht. Het eerste fixatiepunt wordt gevormd tussen de bovenkaak van de foetus en de onderrand van het schaambeen. Het derde moment van het biomechanisme van de bevalling - flexie van het hoofd - vindt plaats. De geboorte van het hoofd is vergelijkbaar met die beschreven in de anterieure niet-cefalische ligging, met een vergelijkbaar tweede fixatiepunt en vierde moment van het biomechanisme van de bevalling. De schoudergordel wordt geboren zoals in de occipitale ligging®.

Tijdige diagnose van de voorhoofdsligging is van het grootste belang, aangezien zelfs bij normale bekkenafmetingen een levende geboorte van een foetus via het natuurlijke geboortekanaal onmogelijk is: de grote schuine omvang van het hoofd, waardoor de inplanting plaatsvindt, overtreft elke andere omvang in het kleine bekken. Om maternale trauma's bij voorhoofdsligging te voorkomen, is een spoedbevalling via een keizersnede daarom noodzakelijk. In geval van foetale dood wordt de geboorte voltooid met een abortusoperatie.

De diagnose van de wenkbrauwligging is gebaseerd op gegevens van uitwendig en inwendig verloskundig onderzoek, auscultatie en echo-foetoscopie.

Tijdens het uitwendige obstetrische onderzoek maken Leopolds 3e en 4e manoeuvre het mogelijk om de kin te bepalen als een scherp uitsteeksel op het hoofd, en aan de andere kant - een kuiltje tussen de rug en het achterhoofd van de foetus. De hartslag van de foetus zal beter te horen zijn vanaf de borstzijde.

Bij inwendig obstetrisch onderzoek kunnen de voorhoofdsnaden, de wenkbrauwbogen, de neusbrug en de neusbrug van de foetus worden gepalpeerd.

Gezichtspresentatie

Het meest gunstige type is de gezichtsligging, aangezien de verticale grootte van het hoofd, overeenkomend met het grote segment in de gezichtsligging, in verhouding staat tot de kleine schuine grootte van het foetale hoofd – 9,5 cm. Het meest opvallende punt is de kin. Deze ligging is herkenbaar aan de verticale lijn van het gezicht, wanneer deze toegankelijk is voor palpatie.

Het biomechanisme van de bevalling in de aangezichtsligging weerspiegelt het biomechanisme van de occipitale ligging. Het eerste moment - extensie van het hoofd - begint boven de ingang van het kleine bekken, bereikt zijn maximum op de bekkenbodem, waardoor het leidende punt de kin van de foetus wordt. Interne rotatie (het tweede moment) eindigt op de bekkenbodem met de vorming van het posterieure aanzicht (langs de rug).

Bij een posterieure rotatie wordt een fixatiepunt gevormd tussen de onderrand van het schaambeen en het tongbeen, waar het hoofd omheen gebogen is - het derde moment van het biomechanisme van de bevalling. Er moet rekening worden gehouden met de hoge frequentie van letsel aan het perineumweefsel als gevolg van de eruptie van het hoofd met een omvang die dicht bij de grote schuine stand ligt. Het vierde moment van het biomechanisme van de bevalling bij aangezichtsligging - interne rotatie van de schouders en externe rotatie van het hoofd - treedt op zoals bij alle hoofdliggingen.

De diagnose van de gezichtsligging is gebaseerd op gegevens van uitwendige en inwendige verloskundige onderzoeken en echografie. Röntgenonderzoek heeft zijn belang niet verloren.

Differentiële diagnostiek bij aangezichtsligging en zuivere stuitligging is uiterst belangrijk. Bij aangezichtsligging komt de hoogte van de fundus van de baarmoeder overeen met de zwangerschapsduur, bij stuitligging is deze iets hoger. In de fundus van de baarmoeder bij aangezichtsligging bevindt zich een groot, los deel, bij stuitligging een rond, dicht, balloterend hoofdje. Boven de ingang van het kleine bekken bij aangezichtsligging worden de kin en het achterhoofd van de foetus gepalpeerd. 

Tijdens een inwendig obstetrisch onderzoek worden bij een aangezichtsligging de kin en de gezichtslijn bepaald. Palpatie van de kaken en het gehemelte completeert de diagnose. Bij een stuitligging worden het uiteinde van het stuitje en de bilplooi gevonden. Het wordt afgeraden om een vinger in de anus te steken vanwege de grote kans op letsel aan het perineum van de foetus.

Een natuurlijke bevalling is alleen mogelijk als het achteraanzicht is gemaakt. De bevalling verloopt volgens het verwachtingspatroon; bij de geringste complicaties, zoals een vroegtijdige ruptuur van de blaas of weeënzwakte, wordt een keizersnede uitgevoerd. Het maken van het vooraanzicht is onacceptabel; een spoedbevalling via een keizersnede is vereist, omdat met het hoofd gestrekt op de bekkenbodem in het vooraanzicht verdere voorwaartse beweging en extensie onmogelijk zijn (het hoofd is al zo ver mogelijk gestrekt!) en de dood van de foetus en een ruptuur van de baarmoeder in gevaar kunnen komen.

[ 7 ]