Urotheliale fistels

Een uro-enterische fistel is een pathologische verbinding tussen de urinewegen en de darmen.

Epidemiologie

De incidentie van nieuwe gevallen bij patiënten met sigmoïddiverticulose in de Verenigde Staten bedraagt 2%. Gespecialiseerde medische centra noemen hogere cijfers. Maligne neoplasmata van de dikke darm gaan in 0,6% van de gevallen gepaard met de vorming van ureterfistels.

Tegelijkertijd is het aantal patiënten met nier-darm- en ureter-darmfistels de afgelopen decennia aanzienlijk afgenomen, wat samenhangt met vroege diagnose en effectieve behandeling van purulent-inflammatoire aandoeningen van de nieren en urinewegen. Volgens VS Ryabinsky en VN Stepanov leden slechts zes (6,7%) van de negentig geobserveerde patiënten met ureterfistels aan nier- en ureter-darmfistels. De overige patiënten kregen de diagnose vesico-intestinale en urethrorectale fistels. Uretersfistels worden drie keer minder vaak vastgesteld bij vrouwen dan bij mannen, wat kan worden verklaard door frequentere aandoeningen en letsels van de dikke darm en blaas bij laatstgenoemde.

[ 1 ]

Oorzaken urotheliale fistels

Uro-enterische fistels kunnen aangeboren en verworven zijn. Aangeboren vesico-enterische fistels zijn uiterst zeldzaam. Ze komen meestal voor tussen het rectum en de blaasdriehoek, soms in combinatie met anale atresie. Verworven ureterfistels worden het vaakst ontdekt. Ze worden onderverdeeld in posttraumatisch en spontaan (als gevolg van verschillende pathologische aandoeningen). De oorzaken van de eerste categorie zijn gelijktijdige beschadigingen van de urinewegen en darmen door iatrogene beschadigingen, radiotherapie en chirurgische ingrepen (trocar-epicystomie, TUR van de prostaat en blaashals, RPE).

Spontane ureterfistels ontstaan meestal als gevolg van diverse ontstekingsprocessen, neoplasmata, perforatie van de darmwand en blaas door vreemde voorwerpen. Nier-darmfistels komen het vaakst voor als gevolg van purulent-inflammatoire aandoeningen, waaronder specifieke aandoeningen van de nieren en het perirenale weefsel. Uretero-intestinale fistels zijn voornamelijk iatrogeen van aard en ontstaan met gecombineerde schade aan de urineleider en darm tijdens operaties aan de buikorganen en de urinewegen. Nier- en ureter-intestinale fistels ontstaan dus meestal als gevolg van ontstekingsziekten van de nieren en de urinewegen met secundaire betrokkenheid van verschillende delen van de darm, en vesico-intestinale fistels - als gevolg van primaire aandoeningen en verwondingen van de darm, die zich uitbreiden naar de blaas.

Diverticulose en chronische colitis zijn de meest voorkomende oorzaken van enterovesicale fistels. Deze aandoeningen leiden bij 50-70% van de patiënten tot de vorming van interne verbindingen tussen de darm en de blaas. In 10% van de gevallen ontstaan fistels als gevolg van de ziekte van Crohn, meestal tussen de blaas en het ileum. Minder vaak worden enterovesicale fistels gevormd als gevolg van divertikel van Meckel, appendicitis, urogenitale coccidioïdomycose en actinomycose in het bekken.

De tweede belangrijkste oorzaak (20% van de gevallen) van intestinale vesicale fistels zijn kwaadaardige neoplasmata (meestal colorectale kanker). Bij blaastumoren wordt de vorming van vesico-intestinale fistels uiterst zelden waargenomen, wat te verklaren is door de vroege diagnose van de ziekte.

Radiotherapie op afstand of brachytherapie kan zelfs na enkele jaren leiden tot de vorming van pathologische verbindingen tussen de darm en de urinewegen. Het ontstaan van een fistel als gevolg van stralingsschade en darmperforatie met de vorming van een bekkenabces dat doorbreekt in de blaas is beschreven. Er zijn veel publicaties gewijd aan de vorming van intestinale blaasfistels door de aanwezigheid van vreemde voorwerpen in het lichaam. Deze kunnen zich bevinden in de darm (botten, tandenstokers, enz.), de buikholte (stenen die vanuit de galblaas zijn binnengedrongen tijdens een laparoscopische cholecystectomie) of de blaas (langdurige katheterisatie van het orgaan). De oorzaak van urethrorectale fistels kan iatrogene schade aan de urethra en darm zijn tijdens transurethrale manipulaties.

Symptomen urotheliale fistels

Klachten van patiënten met ureterfistels worden meestal veroorzaakt door veranderingen in het urinewegstelsel. Bij nier- en ureter-intestinale fistels, tegen de achtergrond van urostase, treden pijn in de lumbale regio, verhoogde lichaamstemperatuur en koude rillingen op. Patiënten met vesico-intestinale fistels ervaren ongemak of matige pijn in de onderbuik, frequente pijn bij het urineren en tenesmus. De urine van patiënten krijgt een onaangename geur. Een temperatuurstijging wordt veroorzaakt door acute pyelonefritis of de vorming van een interintestinaal abces voorafgaand aan de vorming van een vesico-intestinale fistel.

Specifieke symptomen van een enterovesicale fistel ontbreken in sommige gevallen, en de ziekte van een ureterfistel manifesteert zich onder de dekmantel van een recidiverende urineweginfectie. Fecalurie en pneumaturie kunnen episodisch voorkomen, waarbij speciale aandacht moet worden besteed aan het verzamelen van anamnese. Pneumaturie wordt bij 60% van de patiënten vastgesteld, maar wordt niet beschouwd als een specifiek teken van de ziekte. Het wordt ook waargenomen in de aanwezigheid van gasvormende micro-organismen (clostridia), schimmels in de blaas bij patiënten met diabetes mellitus, na instrumenteel onderzoek. Pneumaturie wordt vaker vastgesteld bij diverticulose van het sigmoïdcolon of de ziekte van Crohn dan bij intestinale neoplasmata.

Bij urethrorectale fistels klagen patiënten over pneumaturie, het vrijkomen van darmgassen uit de uitwendige opening van de urethra buiten het urineren. Fecalurie is een pathognomonisch symptoom van urethrorectale fistels en wordt waargenomen bij 40% van de patiënten. Zeer kenmerkende symptomen van urethrorectale fistels zijn de passage van kleine, vormloze fecale deeltjes met de urine. De inhoud wordt in de meeste gevallen vanuit de darmen terug in de blaas geloosd, en niet andersom. Patiënten merken zelden de aanwezigheid van urine in de darminhoud.

Wanneer vernauwingen van de achterste urethra (de slechte doorgankelijkheid) gecombineerd worden met een urethrorectale fistel, kan de urine geheel of grotendeels in het rectum terechtkomen, waardoor patiënten via het rectum moeten urineren, zoals gebeurt na transplantatie van de urineleiders in het sigmoïd. Bij nier- en ureter-dunne darmfistels worden mengsels van gal en voedselresten in de urine aangetroffen.

Winderigheid, diarree of obstipatie komen vaak voor. In sommige gevallen wordt bloed in de ontlasting waargenomen. Het klinische beeld hangt grotendeels af van de ziekte die de fistel heeft veroorzaakt. Daarom manifesteert een nier-darmfistel zich met symptomen van purulente pyelo- en paranefritis. Het binnendringen van purulente urine in de darmen kan gepaard gaan met diarree, misselijkheid en braken. Wanneer feces de nier binnendringt, kan urine vermengd met gal, voedseldeeltjes, gassen en feces vrijkomen.

Bij een externe ureterfistel wordt een cutane opening van de ureterfistel gedetecteerd, waardoor urine met een mengsel van darminhoud en gas vrijkomt; bij palpatie van de buik bij patiënten met diverticulose en chronische colitis wordt pijn langs het sigmoïd waargenomen. De vorming van een interintestinaal infiltraat en de abcesvorming ervan gaan gepaard met symptomen van peritoneale irritatie. Er kan een volumetrische vorming in de buikholte worden vastgesteld, die ook kenmerkend is voor de ziekte van Crohn en maligne neoplasmata.

Vormen

Op basis van de locatie worden ureterfistels onderverdeeld in:

• nier- en darmstelsel;
• ureterisch-intestinaal;
• vesico-intestinaal;
• urethrorectaal.

Afhankelijk van de communicatie via de cutane fistel met de buitenomgeving wordt onderscheid gemaakt tussen open en gesloten ureterfistels.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostics urotheliale fistels

Urineonderzoek toont leukocyten, erytrocyten, bacteriën en fecale bijmenging aan. Een test voor het aantonen van koolstof (na orale toediening) in urinesediment wordt aanbevolen. Bacteriologisch onderzoek van urine toont meestal de groei van verschillende soorten micro-organismen aan, met E. coli als overheersende factor. Patiënten met kanker hebben bloedarmoede en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR). Leukocytose kan een gevolg zijn van een urineweginfectie, een teken van een zich ontwikkelend abces. Een biochemische bloedtest is verplicht (bepaling van creatinine, elektrolyten, enz.).

Instrumentele diagnostiek van ureterfistels

Echografie biedt niet voldoende informatie en wordt daarom niet op grote schaal gebruikt bij de diagnose van ureterfistels.

Bij een externe ureterfistel kan een fistulografie worden uitgevoerd, waarbij het contrast tussen het fistelkanaal van de darm en de urinewegen in kaart wordt gebracht.

Met behulp van survey- en excretie-urografie kunnen stenen en vreemde voorwerpen in het lumen van de urinewegen of darmen worden opgespoord, en kunnen de nierfunctie en de tonus van de bovenste urinewegen worden beoordeeld. Bij nier- en ureter-intestinale fistels worden ectasie en deformatie van de calices en het bekken, en een verminderde nierfunctie aan de aangedane zijde waargenomen. Bij dalende cystografie kunnen, als gevolg van de indringing van het contrastmiddel in het sigmoïd en rectum, de contouren van laatstgenoemde worden bepaald (bij vesico-intestinale fistels). Bij nier- en ureter-intestinale fistels is retrograde ureteropyelografie informatief.

Met retrograde cystografie, die in twee aanzichten en bij een sterk gevulde blaas moet worden uitgevoerd, kan lekkage van contrastmiddel in de darm worden opgespoord.

CT met contrastvloeistof is de meest gevoelige methode voor de diagnose van enterocystische fistels en zou deel moeten uitmaken van het standaardonderzoek naar deze aandoening.

MRI is effectief voor de diagnose van diepe perineale fistels (gebruik zoals aangegeven).

Röntgencontrastonderzoek van de darmen laat niet altijd toe om een ureterfistel op te sporen, maar het helpt wel bij de differentiële diagnose van diverticulose en intestinale neoplasmata.

Het inbrengen van een gekleurde oplossing in de blaas verbetert de visualisatie van de fistelopening tijdens rectoscopie en colonoscopie. Hiermee is het mogelijk om de darmaandoening die de fistel heeft veroorzaakt, de locatie en grootte ervan, de mate van perifocale ontsteking te bepalen en een gerichte biopsie uit te voeren.

Cystoscopie is een van de meest informatieve onderzoeksmethoden, waarmee niet alleen visueel de aanwezigheid van een fistel kan worden vastgesteld, maar ook een biopsie kan worden uitgevoerd om een oncologisch proces uit te sluiten. Beperkte hyperemie, papillaire of bulleuze veranderingen in het slijmvlies, slijm of fecesdeeltjes in de blaas worden bij 80-90% van de patiënten aangetroffen. Door de ontwikkeling van bulleus oedeem van het slijmvlies is het niet altijd mogelijk om het fistelkanaal te bepalen. In dat geval is het raadzaam om te proberen te katheteriseren en dit te contrasteren. Houd er rekening mee dat fistels zich meestal in de apex van de blaas bevinden.

Aangezien enterovesicale fistels (de meest voorkomende) ontstaan als gevolg van een primaire darmziekte, dient een chirurg betrokken te worden bij het diagnoseproces en het bepalen van de behandelingstactiek.

[ 7 ], [ 8 ]

Behandeling urotheliale fistels

Conservatieve behandeling van nier- en ureter-intestinale fistels is niet effectief. De constante stroom darminhoud, gepaard gaand met een verergering van pyelonefritis, draagt bij aan de ontwikkeling van purulente vormen en sepsis, wat wordt beschouwd als een indicatie voor vroegtijdige chirurgische behandeling.

In sommige gevallen is het raadzaam om kleine vesico-intestinale fistels, veroorzaakt door diverticulose van het sigmoïd of de ziekte van Crohn, conservatief te behandelen bij verzwakte, ernstig somatische patiënten ter voorbereiding op een chirurgische ingreep. Sulfonamiden, metronidazol, breedspectrumantibiotica, glucocorticoïden, mercaptopurine, enz. worden voorgeschreven.

Een chirurgische ingreep die gericht is op het sluiten van de ureterfistel en het elimineren van de ziekte die de fistel heeft veroorzaakt, is de belangrijkste en radicale behandelingsmethode.

Chirurgische behandeling van ureterfistels

Radicale chirurgische behandeling van ureterfistels. Indicatie: ureterfistel. De standaard chirurgische behandelingsmethode is het uitvoeren van een een- of meerfase fistuloplastiek met verwijdering van de pathologische focus die de fistel heeft veroorzaakt.

Meerfase fistuloplastiek omvat het vooraf aftappen van urine en feces. Bij nier- en ureterfistels kan het nodig zijn de purulente focus te reinigen en het retroperitoneale weefsel te draineren. Bij een verstoring van de urodynamica is een nefrostomie noodzakelijk. Een meerfase-interventie, die beter te verdragen is voor patiënten, veroorzaakt minder postoperatieve complicaties.

Een operatie in één fase wordt uitgevoerd buiten de exacerbatie van het ontstekingsproces (pyelonefritis, cystitis, colitis) en met behoud van de functie van de nieren, urinewegen en darmen. Dit verkort de behandel- en revalidatietijd van patiënten aanzienlijk.

Een operatie in één fase voor nier-darmfistels wordt meestal uitgevoerd via de lumbale benadering. Eerst wordt de nier geopereerd (in de meeste gevallen is nefrectomie geïndiceerd), waarna de fistel grondig wordt verwijderd. De volgende fase is een operatie aan de darm, waarvan de omvang afhangt van de aard van de primaire ziekte, de toestand van de patiënt en de locatie van de fistelopening. De operatie wordt voltooid met drainage van het retroperitoneale weefsel.

De meest voorkomende chirurgische ingreep voor entero-ureterale fistels met purulente laesies en nierfunctieverlies is nefroureterectomie. De fistelopening in de darm wordt gehecht, minder vaak wordt er resectie uitgevoerd. Bij een goede nierfunctie worden orgaansparende operaties uitgevoerd: resectie van de ureter met het plaatsen van een ureterocystoanastomose, een Boari-operatie of een intestinale ureteroplastiek.

Een operatie in één fase voor vesico-intestinale fistels wordt uitgevoerd via de transperitoneale benadering via de onderste middellijn. Tijdens revisie van de buikholte wordt de conditie van de organen bepaald, met name die welke betrokken zijn bij de vorming van de fistel. De darmlissen, de blaaswand en het fistelgebied worden stomp en scherp gemobiliseerd. Tijdens verdere isolatie is het raadzaam om het fistelgebied te omzeilen, waarna de blaaswand wordt geopend op een afstand van 1,5-2 cm van de fistelopening en de blaas door een aangrenzende incisie wordt gescheiden van het fistelconglomeraat en de darm.

Indien het nodig is om de etiologie van de darm- en blaasaandoening te bepalen, wordt een spoedbiopsie uitgevoerd, gevolgd door een revisie van de blaas. Indien er geen andere pathologische veranderingen zijn die chirurgische correctie vereisen, wordt de blaas strak gehecht met een tweerijige, ononderbroken, onderbroken vicrylhechting met drainage via de urethra met een Foley-katheter. In sommige gevallen (ernstige cystitis, intraveneuze insufficiëntie, hypotensie van de m. detrusor urinae, enz.) wordt een epicystostomie uitgevoerd. Vervolgens wordt een operatie aan de darm uitgevoerd, waarvan de omvang afhangt van de kenmerken van de vastgestelde aandoening, de prevalentie van het pathologische proces en de toestand van het maag-darmkanaal.

Wanneer de urineblaas in verbinding staat met het wormvormig aanhangsel, wordt een appendectomie uitgevoerd. De voorkeursmethode voor een dunnedarmfistel is darmresectie met herstel van de darmpersistentie door middel van een end-to-end of side-to-side type. Een vesico-intestinale fistel die ontstaat als gevolg van intestinale diverticulose vereist een zorgvuldige revisie van de gemobiliseerde darm om gebieden met divertikels te detecteren. Bij geïsoleerde divertikels in een beperkt deel van de darm is excisie van het fistelkanaal in gezond weefsel met hechting van het sigmoïdcolondefect in transversale richting met een tweerijige vicrylhechting acceptabel.

Bij multipele diverticulitis die leidt tot destructieve veranderingen in de wand van het sigmoïd, de vorming van dolichosigma of tumorlaesies van het orgaan, is het noodzakelijk om het sigmoïd te verwijderen in gezond weefsel door middel van het aanbrengen van een end-to-end anastomose en een tweerijige ononderbroken onderbroken vicrylhechting.

De buikholte wordt met siliconenslangetjes leeggezogen en laag voor laag gehecht.

Operaties in meerdere fasen worden aanbevolen bij acuut begin van de ziekte, ontstekingsinfiltratie, grote bekkenabcessen, stralingsletsel, intoxicatie en ook bij patiënten met ernstige kanker. In de eerste fase is het noodzakelijk om een colostoma aan te leggen en urine af te voeren. Nadat de algemene toestand van de patiënt verbetert (gemiddeld na 3-4 maanden), kan een fistuloplastie worden uitgevoerd.

De chirurgische behandeling van hoogrisicopatiënten bestaat uit volledige drainage van de blaas via een Foley-katheter of epicystomie. Fecale drainage wordt uitgevoerd via een colostoma.

Het voorkomen

Uro-enterische fistels kunnen worden voorkomen. Deze preventie bestaat uit tijdige diagnose en behandeling van ontstekingsziekten en neoplasmata van de nieren, urinewegen en darmen. Bij veelvoorkomende chirurgische ingrepen zoals TUR van de prostaat en blaashals, RP, laparoscopische operaties en brachytherapie voor prostaatkanker, moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van gecombineerde schade aan de wand van de urethra, blaas en darmen.

[ 9 ], [ 10 ]

Prognose

De prognose van ureterfistels hangt af van de ernst van de primaire aandoening die de ureterfistel heeft veroorzaakt. Spontane genezing van ureterfistels is uiterst zeldzaam, dus een goede prognose is afhankelijk van tijdige en hoogwaardige chirurgische behandeling.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]