Tromboflebitis van de onderste ledematen

Wanneer het endotheel, dat de wanden van bloedvaten bekleedt, beschadigd raakt, worden het proces van trombusvorming en -vernietiging dat hierdoor wordt ondersteund en de algemene hemodynamiek verstoord. Dit is een van de belangrijkste oorzaken van tromboflebitis. De aderen lijden hier het meest onder, aangezien meer dan 60% van het bloed zich daarin bevindt. Schade aan de inwendige weefsels van de aderen veroorzaakt een ontstekingsreactie met onmiddellijke adhesie (verkleving) van bloedplaatjes op de plaats van de beschadiging. Deze aandoening is meestal gelokaliseerd in de vaten van de benen en wordt tromboflebitis van de onderste ledematen genoemd. Dit is een aandoening van de bloedsomloop, met de code volgens ICD 10: I80.0-I80.3, I82.1 (klasse IX).

Oorzaken van tromboflebitis van de onderste ledematen

De pathogenese van inflammatoire-trombotische aandoeningen hangt samen met het feit dat een bloedstolsel zich hecht aan de binnenwand van een ader (intima), wat leidt tot het ontstaan van een ontstekingsproces in het endotheel.

Oppervlakkige tromboflebitis van de onderste ledematen kan spontaan ontstaan of als complicatie van een medische ingreep (bijvoorbeeld met intraveneuze infusie).

Hoewel de werkelijke etiologie vaak onduidelijk blijft, wordt tromboflebitis van de onderste ledematen die de oppervlakkige aderen aantast, meestal geassocieerd met een van de componenten van de zogenaamde triade van Virchow, namelijk: schade aan de intima (die kan worden veroorzaakt door trauma en infectie); een afname van de snelheid van de veneuze bloedstroom of bloedstagnatie; veranderingen in de samenstelling van het bloed met een toename van de procoagulerende factoren die de stollingscapaciteit verhogen (trombospondine, endotheline, fibrine, plasminogeenactivator, enz.) of een afname van de anticoagulerende factoren (prostacycline, trombomoduline, enz.).

De oorzaken van tromboflebitis in de onderste ledematen vinden in ieder geval hun oorsprong in pathologische veranderingen in het veneuze endotheel, aangezien eiwitten en eiwitreceptoren die door endotheelcellen worden gesynthetiseerd of zich in de cellen ervan bevinden, zorgen voor de dynamische balans van het gehele hemostasesysteem.

Deskundigen sommen de mogelijke oorzaken van tromboflebitis in de onderste ledematen op, met inbegrip van de diepe aderen. Daarbij rekenen ze de volgende risicofactoren voor het optreden van deze pathologie:

• verwijding van aderen met spataderen (55-60% van de patiënten met spataderen ontwikkelt uiteindelijk tromboflebitis);
• verhoogde oestrogeenspiegels (tijdens zwangerschap, hormoontherapie, langdurig gebruik van orale anticonceptiva);
• genetisch bepaalde bloedstollingsstoornis (tekort aan de in het bloed circulerende proteïne S-factor van het protrombinecomplex);
• congenitale trombofilie (tekort in het bloedplasma van het anticoagulans proteïne C dat door de lever wordt gesynthetiseerd);
• antitrombine III-deficiëntie;
• erfelijke hypercoagulabiliteit (factor V Leiden);
• auto-immuun antifosfolipidensyndroom (antifosfolipidenantilichaamsyndroom APS of APLS);
• onevenwicht van de door beenmergcellen gesynthetiseerde bloedplaatjesafgeleide groeifactor;
• onvoldoende synthese van heparine door de lever (heparine-geassocieerde trombocytopenie);
• vasculitis, waaronder de ziekte van Behçet;
• polyarteriitis, periarteriitis, ziekte van Buerger;
• systemische lupus erythematodes;
• polycythaemie (hyperplasie van cellulaire elementen in het beenmerg);
• beschadiging van de wanden van bloedvaten als gevolg van verhoogde homocysteïnespiegels in het bloed (homocysteïnemie);
• erfelijke stoornis van het methioninemetabolisme (homocystinurie);
• verhoogde bloedlipideniveaus (hyperlipidemie); bacteriële en schimmelinfecties;
• roken;
• obesitas;
• beroerte of hartaanval;
• alvleesklier-, maag- of longkanker (migrerende tromboflebitis);
• ouderdom;
• langdurige immobilisatie van ledematen (bijvoorbeeld tijdens bedrust);
• iatrogene factoren (gebruik van het anthelmintische medicijn levamisol, fenothiazines, cytostatica, enz.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen van tromboflebitis van de onderste ledematen

De eerste tekenen van tromboflebitis in de onderste ledematen zijn een zwaar gevoel in de benen en zwelling. Vervolgens treedt roodheid en pijn op van de huid boven het aangetaste bloedvat.

Symptomen van acute tromboflebitis van de onderste ledematen manifesteren zich als pijn van wisselende intensiteit. Bij acute tromboflebitis van de diepe aderen treedt hevige pijn op in het gebied van het aangetaste bloedvat, wordt de huid cyanotisch en pijnlijk en ontstaat er oedeem in de onderliggende weke delen; de lichaamstemperatuur kan oplopen tot +39 °C. In dergelijke situaties is dringende medische zorg vereist. De patiënt moet hiervoor in bed blijven liggen en er mag niets worden gedaan zonder een arts om te voorkomen dat het bloedstolsel losraakt van de vaatwand.

Bij acute oppervlakkige tromboflebitis van de benen worden meestal de grote onderhuidse aderen aan de achterkant van het scheenbeen en de dij aangetast, waarbij de huid erboven eerst rood en vervolgens blauw wordt. Bij palpatie is de ader dicht en pijnlijk, zwelt het been op en wordt een stijging van de lichaamstemperatuur waargenomen.

In de klinische flebologie worden de volgende typische symptomen van tromboflebitis van de onderste ledematen opgemerkt:

• pijn die toeneemt bij beweging; in dit geval kan de pijn bij tromboflebitis van de onderste ledematen zeuren, barsten, branden; het kan alleen langs het aangetaste bloedvat worden gevoeld of het hele been aantasten;

• eenzijdige zwelling van de zachte weefsels van de ledemaat;
• langs de aangetaste uitwendige ader is er een duidelijke hyperemie en zwelling, de huid is heet;
• overgevoeligheid van de huid op de benen of paresthesie (uitgedrukt in gevoelloosheid en kippenvel);
• oppervlakkige aderen zijn gevuld met bloed;
• de ader kan proximaal van de plaats van de aanhechting van de trombus aan het endotheel worden uitgerekt;
• verandering in het uiterlijk van de huid op het aangetaste been: eerst is deze bleek, dan rood of blauwpaars;
• aanwezigheid van het symptoom van Pratt (glanzende huid).

De meest voorkomende complicaties doen zich voor bij oppervlakkige tromboflebitis van de vena saphena magna of schade aan de diepe aderen. Ten eerste treedt er een breuk in de veneuze kleppen op, wat leidt tot chronische veneuze insufficiëntie (vaak postflebitisch of posttrombotisch syndroom genoemd). Dit uit zich in pijn in de benen, zwelling en paresthesie.

Door de verstoring van de trofie (voeding van het weefsel) kunnen er complicaties ontstaan in de vorm van eczeemletsels op het huidoppervlak. In plaats daarvan ontstaan er trofische ulcera met tromboflebitis van de onderste ledematen (in 10-15% van de gevallen).

De gevaarlijkste gevolgen van deze ziekte kunnen zich voordoen wanneer een bloedstolsel losraakt van de aderwand en in de bloedbaan terechtkomt. In dit geval is de kans op een longembolie (trombo-embolie van de longslagader) – met een mogelijke fatale afloop – absoluut reëel. Volgens klinische statistieken treedt dit risico het vaakst op bij tromboflebitis van de subcutane femorale en diepe aderen. In dit geval worden symptomen van een longembolie waargenomen bij 2-13% van de patiënten en zonder behandeling loopt de mortaliteit op tot 3%.

Classificatie van tromboflebitis van de onderste ledematen

Ondanks het multifactoriële karakter van de pathogenese van deze ziekte, houdt de classificatie van tromboflebitis van de onderste ledematen alleen rekening met de lokalisatie van de pathologie en de klinische vorm van de ziekte.

Oppervlakkige tromboflebitis van de onderste ledematen komt voor in de vena saphena magna of vena saphena magna, minder vaak in de vena jugularis externa; flebologen definiëren het vaak als tromboflebitis van de vena saphena van de onderste ledematen (SVL). Volgens langetermijnobservaties ontwikkelt oppervlakkige tromboflebitis zich relatief zelden (5-10% van alle gevallen) zonder spataderen. Specialisten merken op dat tromboflebitis van de vena saphena magna (gemiddeld 70% van de gevallen) kan uitgroeien tot het diepe veneuze systeem.

Diepe veneuze tromboflebitis van de onderste ledematen (DVT) ontwikkelt zich in de aderen tussen de spieren (bijvoorbeeld in de voorste en achterste ader van de scheenbeen, peroneus en femoralis). Dit type ziekte wordt ook wel interne tromboflebitis van de onderste ledematen genoemd.

Beide vormen van tromboflebitis worden in bijna 57% van de gevallen gelijktijdig bij één patiënt vastgesteld. Ze zijn meestal chronisch (zwelling en pijn komen licht tot uiting, met een toename na fysieke inspanning), maar worden gekenmerkt door een recidiverend beloop (in 15-20% van de gevallen). Daarom is er een periodieke exacerbatie van tromboflebitis in de onderste ledematen, met een toename van de manifestatie van de symptomen.

Daarnaast beschouwen we plotseling optredende acute tromboflebitis van de aderen van de onderste ledematen, die zowel oppervlakkig als diep kan zijn. Pijn kan zich snel ontwikkelen en zich binnen enkele uren ontwikkelen; het pathologische proces kan slechts een geïsoleerd segment van de ader aantasten of het hele bloedvat. Volgens onderzoekers gaat deze klinische vorm van de ziekte meestal gepaard met pathologische hypercoagulatie.

Als het bloedstolsel en de weefsels van de onderhuidse aderwand ontstoken raken en necrose ondergaan, veroorzaakt hun purulente smelten purulente tromboflebitis van de onderste ledematen (meestal ontwikkelt acute oppervlakkige tromboflebitis zich tot purulente tromboflebitis). Septische purulente tromboflebitis kan worden vastgesteld bij patiënten met aanhoudende asymptomatische bacteriëmie (de aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan) of met perivasculaire ontsteking.

Traumatische (chemische) tromboflebitis van de onderste ledematen wordt beschouwd als tromboflebitis die ontstaat na sclerotherapie, een behandeling voor spataderen.

Posttraumatische tromboflebitis van de onderste ledematen is een gevolg van botbreuken of beschadiging van het zachte weefsel, bijvoorbeeld door hypercompressie tijdens kneuzingen. Bij kwaadaardige aandoeningen die de alvleesklier of maag aantasten, kan migrerende tromboflebitis van de benen (Trousseau-syndroom) ontstaan met het karakteristieke uiterlijk van kleine bloedstolsels op verschillende plaatsen in de oppervlakkige aderen.

Chirurgen maken ook een onderscheid tussen tromboflebitis van de onderste ledematen, op basis van de afwezigheid of aanwezigheid van spataderen.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnose van tromboflebitis van de onderste ledematen

Het zichtbaar maken van aderen bij een eenvoudige visuele inspectie en palpatie is geen 100% betrouwbare methode om de toestand van het perifere veneuze systeem te bepalen, omdat klinische verschijnselen als roodheid, zwelling en pijn ook bij veel andere aandoeningen van de onderste ledematen voorkomen.

Moderne diagnostiek van tromboflebitis van de onderste ledematen omvat bloedonderzoek, waaronder een bloedcoagulogram (een onderzoek naar de stollingscapaciteit en bepaling van de serumwaarden van bloedplaatjes, fibrinogeen, antitrombine, enz.). Er wordt ook bloed afgenomen om antistoffen tegen fosfolipiden op te sporen.

Een uitgebreide instrumentele diagnostiek wordt uitgevoerd met behulp van:

• contrastangiografie,
• Echografie van tromboflebitis van de onderste ledematen - echodopplerografie en duplex (gelijktijdig in twee echografiemodi) angioscanning van de aderen van beide benen. Duplex-echografie toont de aanwezigheid, locatie en ernst van veneuze trombose aan en maakt het ook mogelijk om de aanwezigheid van andere pathologieën vast te stellen die de oorzaak van de klachten van de patiënt kunnen zijn.

Ook wordt een echo van de borstkas voorgeschreven om de aanwezigheid van een bloedstolsel in de longslagader op te sporen. Volgens sommige gegevens wordt bij 24% van de patiënten een asymptomatische longembolie vastgesteld.

Bij tromboflebitis is differentiële diagnostiek noodzakelijk om het te onderscheiden van pathologieën zoals lymfangitis, neuritis, ruptuur van de mediale kop van de musculus gastrocnemius, tendinitis, lipodermatosclerose, lymfoedeem, enz.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling van tromboflebitis van de onderste ledematen

Voor de overgrote meerderheid van de patiënten met oppervlakkige lokalisatie van de ziekte (SLT) is de behandeling van tromboflebitis in de onderste extremiteiten symptomatisch en bestaat uit het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zoals ibuprofen om pijn te verminderen en ontstekingen te verlichten; het gebruik van anticoagulantia (warfarine of heparine) om de vorming van nieuwe bloedstolsels te voorkomen; intraveneuze injecties met het trombolytische middel streptokinase (altipase) om een bestaand stolsel op te lossen; het ondersteunen van de aderen met compressiekousen of het verbinden van de benen met een elastisch verband om ongemak te verminderen. Bij tekenen van infectie kan een korte antibioticakuur worden voorgeschreven.

Ook is het aan te raden om warme kompressen met magnesiumsulfaat te maken, heparinezalf op de huid aan te brengen en de benen niet in een verlaagde positie te houden.

In elk geval moeten de individuele risicofactoren van de patiënt, zoals stollingsstoornissen of maligniteiten, in overweging worden genomen, zodat het behandelplan op maat kan worden afgestemd.

In sommige gevallen kan een fleboloog een chirurgische behandeling van tromboflebitis in de onderste ledematen aanbevelen, waarbij het beschadigde deel van de ader wordt verwijderd.

De preventie die artsen aanbevelen, is gericht op het minimaliseren van de effecten van factoren die bijdragen aan de vorming van bloedstolsels in de aderen. Om dit te bereiken, moet u meer lopen en bewegen, afvallen, geen strakke kleding dragen en niet langdurig zitten of staan. Wat kunnen we nog meer doen? Kijk nog eens naar de sectie 'Oorzaken van tromboflebitis van de onderste ledematen', en misschien wordt uw lijst met preventieve maatregelen dan wel uitgebreid...

En als u tromboflebitis van de onderste ledematen volgens alle regels behandelt, dan kan de prognose ervan heel acceptabel zijn, als u geen aandacht besteedt aan complicaties, of liever gezegd, probeert ze te vermijden.