Trofische zweren: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Tropisch ulcus is een verzamelnaam voor ulcus die qua oorsprong en klinisch beeld verschillen, maar die de klimatologische en geografische factoren gemeen hebben die nodig zijn voor hun ontstaan en ontwikkeling in tropische en subtropische landen. Van alle tropische ulcussoorten zijn momenteel de meest klinisch onafhankelijke ulcus, de tropicoloïde ulcus, de woestijnulcus en de koraalulcus.

Een tropische zweer is een hardnekkig en traag ulcusproces dat zich voornamelijk op de huid van het enkelgewricht en, minder vaak, op het onderste derde deel van het been manifesteert. Het komt vaker voor bij kinderen, jonge en middelbare mannen die in tropische en subtropische klimaten leven. Als synoniemen worden tropische ulcus soms fagedenetisch, schurftig, jungle, Madagaskar, enz. genoemd.

Epidemiologie van tropische ulcera

Tropische ulcera komen voor in de meeste landen met een warm, tropisch klimaat. In Zuid-Amerika zijn dit Brazilië, Guyana, Colombia, Ecuador, Argentinië, Chili, enz. Op het Afrikaanse continent komen tropische ulcera relatief vaak voor in bijna alle landen, vooral in het oosten en zuiden van het continent. Veel patiënten met tropische ulcera zijn geregistreerd in India, Sri Lanka en Nepal, minder vaak in Zuid-China en Indonesië. Zeldzame gevallen worden waargenomen in Iran, Turkije en andere landen in het Midden-Oosten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken van tropische zweren

Ondanks talrijke studies blijven de kwesties rond de etiopathogenese van tropische fagedenetische ulcera in veel opzichten onduidelijk. Tegenwoordig wordt aangenomen dat de oorzaak van tropische ulcera een gemengde streptokokken- en stafylokokkeninfectie is, met de verplichte aanwezigheid van fusospirillum in deze verbinding. Engelse dermatologen hebben een theorie voorgesteld over de etiopathogenese van tropische ulcera, beschreven met vier letters F: voet, fusobacteriën, vuil, wrijving. Dit betekent voornamelijk voetletsel, de constante aanwezigheid van fusobacteriën in de gemengde flora van de ulcera, natuurlijke bacteriële besmetting van de externe omgeving van de tropen en een van nature hoog risico op huidletsel aan de onderste ledematen door traditioneel open schoenen of de afwezigheid daarvan.

Een afname van de beschermende eigenschappen en reactiviteit van het lichaam als gevolg van de aanwezigheid van bepaalde bijkomende ziekten, zoals malaria, framboesia, dysenterie, helminthiasis en andere tropische infecties en parasieten, leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor tropische ulcera. Tropische ulcera worden vaak waargenomen bij mensen die lijden aan voedseldystrofieën, evenals hypo- en avitaminose.

Het belang van vitaminetekort in de pathogenese van tropische zweren blijkt uit de afhankelijkheid van de frequentie van voorkomen van de tijd van het jaar, oftewel de seizoensinvloeden. Het is bekend dat tropische zweren vaker in de lente voorkomen, wanneer het dieet van de bevolking in endemische gebieden vitaminearm is. Dichter bij de herfst, wanneer het dieet gevarieerder en rijker wordt, neemt het aantal gevallen van de ziekte af.

Andere factoren die bijdragen aan het ontstaan van tropische zweren zijn onder meer slechte persoonlijke hygiëne, late behandeling van huidletsels, waaronder beten van verschillende insecten, prikken van doornige en vooral giftige planten, verontreiniging met de grond, enz.

Er is ook een hardnekkige en goed gefundeerde overtuiging dat tropische maagzweren een ziekte van de armen zijn. Dit is een weerspiegeling van het lage sociaal-economische niveau van de ontwikkelingslanden in de derde wereld, waarvan de meeste tot tropische en subtropische gebieden behoren.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomen van tropische zweer

Tropische ulcera worden het vaakst waargenomen bij adolescenten en jonge mannen, minder vaak bij mannen tot 40 jaar. Dit wordt allereerst verklaard door de frequente blootstelling van deze groep aan huidletsels van de onderste ledematen. Meestal worden tropische ulcera geregistreerd als individuele gevallen, maar er zijn gevallen van kleine epidemieën beschreven, met name onder krijgsgevangenen, theeplukkers, junglegidsen, enz.

In de overgrote meerderheid van de gevallen zijn tropische ulcera typisch gelokaliseerd op de onderste ledematen, met name de enkel en het onderste derde deel van het scheenbeen. Dit zijn de plaatsen die het vaakst worden blootgesteld aan verwondingen en besmetting in tropische omstandigheden, evenals aan beten van diverse insecten. Tropische ulcera kunnen, als atypische gevallen, gelokaliseerd zijn op de huid van de bovenste ledematen en andere delen van het lichaam.

Bij de meeste patiënten zijn tropische ulcera enkelvoudig en overwegend unilateraal. In zeldzame gevallen van multipele ulcera kan auto-inoculatie optreden.

Symptomen van een tropische zweer beginnen vaak acuut: met de vorming van een blaasje ter grootte van een erwt, of phlyctena, omgeven door een duidelijk zichtbare, acute ontstekingsrand. Bij palpatie wordt vaak een beperkte verdichting aan de basis van de phlyctena vastgesteld. Vaak veroorzaakt het element al vanaf het begin pijn bij patiënten, die zelfs bij de lichtste aanraking verergert. Al op de tweede dag breekt de phlyctena-bedekking vrij en komt er een kleine hoeveelheid purulente, sereus-bloederige vloeistof vrij. De erosie die zich hierna vormt, die zich in korte tijd ontwikkelt tot een zweer, is aanvankelijk meestal oppervlakkig, heeft ronde of ovale contouren, een vuilgrijze bodem en heldere, enigszins ondermijnde randen. In de loop van de verdere evolutie kan de zweer langzaam groeien, zowel in de diepte als langs de periferie.

Al snel beginnen zich in het midden van de zweer necrotische massa's te vormen met een asgrijze kleur, soms met een geelgroene tint. De korst is meestal zacht en deegachtig, verspreidt een onaangename geur en wanneer deze wordt afgestoten, worden er zachte roze-grijze korrels aangetroffen op de bodem van de zweer tegen een achtergrond van purulent-necrotisch weefselverval. Vaak stopt het proces van weke delenverval in het zweergebied, ondanks de ontwikkeling van korrels onder de korst (vooral in het midden van de zweer), niet, maar gaat het juist door, waarbij de diepere onderhuidse lagen worden aangetast.

Een zeer typisch symptoom van tropische ulcera is het zogenaamde zwaartekrachtverschijnsel. Dit komt tot uiting in het feit dat de groei van de ulcer langs de periferie voornamelijk in de richting van de zwaartekracht verloopt, d.w.z. bij een overwegend verticale positie "kruipt" de ulcera naar beneden, richting de voet.

Opgemerkt dient te worden dat, ondanks het relatief acute klinische beloop van de ziekte, vooral uitgesproken aan het begin van de ontwikkeling van het pathologische proces, de reactie van het lymfestelsel doorgaans zeer zwak is, waardoor met name regionale adenitis uiterst zeldzaam is. Ook eventuele uitgesproken verstoringen in de algemene toestand van patiënten zijn atypisch. Zonder behandeling duurt de ziekte onbepaald lang - vele maanden en zelfs jaren. Een succesvolle behandeling van een tropische zweer leidt tot het verdwijnen ervan, minder vaak eindigt het proces vanzelf met de vorming van een glad litteken van verschillende groottes en contouren. Een zekere inzinking van het litteken, vooral in het centrum, en de aanwezigheid van een tissue-achtige vlek op de meestal gehypopigmenteerde achtergrond zijn min of meer kenmerkend. De perifere zone van het litteken lijkt daarentegen enigszins gehyperpigmenteerd.

In een aanzienlijk aantal gevallen, vooral onder bewoners van het Afrikaanse continent, die vatbaar zijn voor “keloïde diathese”, is een van de kenmerken van de functionele staat van hun lichaam dat littekens keloïdisatie kunnen ondergaan.

De meest voorkomende atypische vorm van tropische ulcera is de zogenaamde hypertrofische tropische ulcera. Deze wordt gekenmerkt door het feit dat als gevolg van de krachtige vegetatie die zich aan de onderkant van de ulcera ontwikkelt, wratachtige groeisels duidelijk boven het huidniveau beginnen uit te steken, waardoor ze lijken op een bijna ononderbroken en onregelmatig conglomeraat.

In zeldzame gevallen, vooral bij patiënten die lijden aan bepaalde algemene somatische aandoeningen, kan het ulcus vanaf het begin een fulminant beloop hebben, zich kwaadaardig ontwikkelen en leiden tot diepe necrose. In dergelijke gevallen worden algemene verschijnselen waargenomen in de vorm van een temperatuurstijging tot 38-39 °C, evenals leukocytose en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR). De mogelijkheid van sepsis is niet uitgesloten.

Diagnose van tropische ulcus

Tropische ulcera worden meestal onderscheiden van spataderen en andere trofische ulcera. Het is belangrijk om te onthouden dat spataderen zich meestal ontwikkelen tegen de achtergrond van een algemeen complex van spatadersymptomen, veel vaker voorkomen bij vrouwen, vooral bij ouderen, en doorgaans gelokaliseerd zijn in het onderste derde deel van het scheenbeen. Voor tropische omstandigheden kan differentiële diagnostiek van tropische ulcera met Buruli-ulcus, dat ook endemisch is in deze regio's van de wereld, echter relevanter zijn. Buruli-ulcus wordt gekenmerkt door meerdere huidlaesies, een verscheidenheid aan lokalisaties, een gevoeligheid ervoor in alle leeftijdsgroepen, een meer uitgesproken "kruipend" en indringend karakter met de vorming van ruwe littekens.

De diagnose "tropisch ulcus" wordt uitsluitend gesteld op basis van een typisch klinisch beeld. Macroscopische en culturele diagnostische methoden zijn van minder belang, omdat een grote verscheidenheid aan pathogenen, soms van secundaire aard, kan worden opgespoord.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandeling van tropische ulcera

Systemische behandeling van tropische ulcera omvat gewoonlijk het gebruik van breedspectrumantibiotica, vaak in de vorm van gecombineerde sequentiële of rotatietherapie. Deze techniek wordt bepaald door de associatie van microben die ten grondslag liggen aan de etiopathogenese van de ziekte, en waarvan de deelnemers vaak een verschillende gevoeligheid en resistentie hebben voor individuele antibiotica. Sulfonamiden worden ook inwendig en in poedervorm gebruikt. Lokale behandeling van tropische ulcera omvat irrigatie van de ulcera met verschillende desinfecterende oplossingen, het gebruik van antiseptische en ontstekingsremmende zalven, waaronder corticosteroïden, bij voorkeur in combinatie met antibiotica. Indien geïndiceerd, wordt chirurgische ingreep toegepast - verwijdering van necrosehaarden (excisie binnen gezond weefsel) gevolgd door het aanbrengen van een tegelverband van pleisters. In extreem gevorderde gevallen, met name bij uitgebreide gangreenverval en verslechtering van de algemene toestand, is amputatie van de ledemaat geïndiceerd.

Hoe wordt een tropische zweer voorkomen?

Tropische ulcera kunnen worden voorkomen door een goede persoonlijke hygiëne en tijdige behandeling van microtrauma's van de huid van de onderste ledematen (het dragen van schoenen). Actieve en vroege behandeling van alle veelvoorkomende huidafwijkingen is noodzakelijk.

De prognose van tropische ulcera is meestal gunstig en hangt grotendeels af van de algehele conditie van het lichaam en de reactie van het lichaam. In sommige gevallen kan het proces leiden tot diepe en ernstige littekencontracturen en invaliditeit; een verminderd werkvermogen kan ook worden waargenomen als gevolg van de ontwikkeling van ankylose van het enkelgewricht.