Tremor: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Een tremor is een onwillekeurige trilling van een lichaamsdeel, veroorzaakt door afwisselende of synchrone samentrekkingen van wederzijds geïnnerveerde spieren.

De diagnose van de onderliggende tremor is vaak een zeer complexe opgave, waarvan de oplossing allereerst een correcte syndromale beschrijving van tremor vereist. In verband met het bovenstaande wordt veel belang gehecht aan de principes van klinische beschrijving van tremor.

• Het belangrijkste principe is een duidelijk onderscheid tussen drie soorten tremor: rusttremor, posturale tremor en intentietremor. Als dezelfde patiënt niet alleen rusttremor heeft, maar ook posturale of intentietremor, dan worden alle soorten tremor beschreven en geregistreerd als afzonderlijke, onafhankelijke typen, waarbij de relatieve ernst van elk type noodzakelijkerwijs wordt benadrukt. Een patiënt kan bijvoorbeeld een ernstige rusttremor, een minder uitgesproken posturale tremor en een nog minder uitgesproken intentietremor hebben. Een dergelijk beeld is typerend voor vormen van parkinsonisme met ernstige tremor. Deze zelfde tremorcomponenten buiten parkinsonisme hebben meestal een andere verhouding: ofwel overheerst de posturale tremor (wat typisch is voor ernstige essentiële tremor) ofwel de intentietremor (in geval van cerebellaire laesies).
• Andere belangrijke principes voor het beschrijven van tremor zijn:
  • Lokalisatie (armen, hoofd, gezichtsspieren, onderkaak, tong, lippen, wangen, stembanden, benen, romp), distributiekenmerken (per hemitype, gegeneraliseerd, enz.) en andere topografische kenmerken (bijvoorbeeld tremor van alleen de duim of buikwandspieren, tremor van de oogbollen of orthostatische tremor, distale of proximale accentuering van de tremor, symmetrie/asymmetrie).
  • Motorisch patroon van tremoren (flexie-extensie; pronatie-supinatie; “pillen rollen”, “ja-ja”, “nee-nee”; fladderen).
  • Amplitude-frequentiekarakteristieken, ernst van de trillingen, kenmerken van het verloop ervan (varianten van het debuut en daaropvolgende dynamiek).
  • Syndromale omgeving van tremor, dat wil zeggen een beschrijving van de neurologische symptomen waarbij tremoren optreden.

Het naleven van de bovenstaande principes voor het beschrijven van het tremorsyndroom is een noodzakelijke voorwaarde voor succesvolle differentiële en nosologische diagnose van tremor.

Wat veroorzaakt trillingen?

• Rusttremor (3,5-6 Hz).
  • Ziekte van Parkinson.
  • Secundaire (symptomatische) parkinsonisme.
  • Syndromen van ‘Parkinsonisme plus’ en andere erfelijke degeneratieve ziekten die gepaard gaan met het parkinsonsyndroom (ziekte van Wilson-Konovalov, ziekte van Hallervorden-Spatz, enz.).
• Posturale tremor (6-12 Hz).
  • Fysiologische tremor.
  • Verhoogde (geaccentueerde) fysiologische tremor (tijdens stress, endocriene ziekten, intoxicatie).
  • Benigne essentiële tremor (4-12 Hz): autosomaal dominant, sporadisch, in combinatie met bepaalde ziekten van het centrale zenuwstelsel (ziekte van Parkinson, dystonie) en het perifere zenuwstelsel (polyneuropathie, reflex sympathische dystrofie).
  • Bij organische pathologie van de hersenen (toxische, tumor- en andere laesies van de kleine hersenen, ziekte van Wilson-Konovalov, neurosyfilis).
• Intentietremor (3-6 Hz) ontstaat door schade aan de hersenstam, de kleine hersenen en hun verbindingen (multipele sclerose, degeneratie en atrofie van de hersenstam en de kleine hersenen, ziekte van Wilson-Konovalov, vaatziekten, tumoren, intoxicatie, TBI, etc.).
• Rubrale tremor.
• Psychogene tremor.

Neurochemische veranderingen bij tremor

Onderzoek van de hersenen van overleden patiënten met essentiële tremor heeft geen specifieke pathologische veranderingen of een specifiek neurochemisch defect aan het licht gebracht. Hoewel laesies van de cerebellaire efferenten of afferenten tremor kunnen veroorzaken, blijft het onduidelijk of er een specifiek neurochemisch defect aan ten grondslag ligt. Neuroimagingonderzoek helpt bij het identificeren van de neurale circuits die betrokken zijn bij de pathogenese van tremor.

Soorten tremor

Rustende tremor

Rusttremor heeft meestal een frequentie van 3,5-6 Hz. Laagfrequente rusttremor (meestal 4-5 Hz) is een typische manifestatie van de ziekte van Parkinson, evenals van vele andere aandoeningen van het zenuwstelsel die gepaard gaan met het parkinsonsyndroom, en wordt daarom vaak parkinsontremor genoemd. Secundair (symptomatisch) parkinsonisme (vasculair, postencefalitisch, geneesmiddelgeïnduceerd, toxisch, posttraumatisch, enz.) manifesteert zich meestal ook met tremor (hoewel dit minder typisch is voor vasculaire vormen van parkinsonisme), die dezelfde kenmerken heeft als de ziekte van Parkinson (laagfrequente rusttremor met een karakteristieke spreiding, verloop en neiging tot generalisatie).

Posturale tremor

Posturale tremor treedt op in een ledemaat wanneer deze in een bepaalde positie wordt gehouden. Deze tremor heeft een frequentie van 6-12 Hz. Posturale tremor omvat fysiologische tremor (asymptomatische tremor), verhoogde (geaccentueerde) fysiologische tremor die optreedt tijdens emotionele stress of andere "hyperadrenerge" aandoeningen (thyrotoxicose, feochromocytoom, toediening van cafeïne, noradrenaline en andere geneesmiddelen), essentiële tremor, evenals tremor bij sommige organische hersenziekten (ernstige cerebellaire laesies, de ziekte van Wilson-Konovalov, neurosyfilis).

Intentietremor

Intentietremor heeft een karakteristiek motorisch patroon met een frequentie van 3-5 Hz. Intentietremor is kenmerkend voor schade aan de hersenstam, de kleine hersenen en de verbindingen daartussen (multipele sclerose, degeneratie en atrofie van de kleine hersenen en hersenstam, de ziekte van Wilson-Konovalov, evenals vasculaire, tumorale en toxische laesies in dit hersengebied). De diagnose wordt gesteld aan de hand van karakteristieke begeleidende neurologische symptomen die wijzen op aantasting van de grijze en witte stof in de hersenstam en de kleine hersenen, vaak met een typisch beeld op CT of MRI.

We moeten niet vergeten dat de cerebellaire varianten van tremor niet alleen intentionele tremor omvatten, maar ook verschijnselen zoals titubatie, die zich uiten in ritmische trillingen van het hoofd en soms de romp (vooral merkbaar als de patiënt staat), en houdingstremor van de proximale delen van de ledematen (dijen of dijen).

Rubrale tremor

Rubrale tremor (correcter gezegd middenhersentremor) wordt gekenmerkt door een combinatie van rusttremor (3-5 Hz), een nog sterkere posturale tremor en een maximaal uitgesproken intentietremor (intentietremor → posturale tremor → rusttremor). Het manifesteert zich bij schade aan de middenhersenen door een beroerte, craniocerebraal trauma of, minder vaak, bij een tumor of demyeliniserend proces (multipele sclerose) in de benen. Deze tremor manifesteert zich in de ledematen tegenover de kant van de middenhersenlaesie.

Psychogene tremor

Psychogene tremor is een van de varianten van psychogene bewegingsstoornissen. Klinische criteria voor psychogene tremor zijn onder meer een plotselinge (meestal emotionele) aanvang, een statisch of golfachtig (maar niet progressief) beloop, de aanwezigheid van spontane remissies of remissies geassocieerd met psychotherapie, een "complexe" aard van de tremor (alle hoofdtypen tremor kunnen gelijkwaardig vertegenwoordigd zijn), de aanwezigheid van klinische dissociaties (selectief behoud van sommige functies van de ledemaat bij aanwezigheid van ernstige tremor), placebo-effectiviteit, evenals enkele aanvullende tekenen (waaronder klachten, anamnese en resultaten van neurologisch onderzoek) die de psychogene aard van de stoornis bevestigen.

Fysiologische tremor

Fysiologische tremor is normaal gesproken aanwezig, maar manifesteert zich in zulke kleine bewegingen dat het alleen onder bepaalde omstandigheden merkbaar wordt. Meestal betreft het posturale en intentionele tremor, met een lage amplitude en snel (8-13 per seconde), die zich manifesteert bij het strekken van de armen. Fysiologische tremor neemt in amplitude toe bij angst, stress, vermoeidheid, stofwisselingsstoornissen (bijvoorbeeld hyperadrenerge toestanden tijdens alcohol- of drugsontwenning of thyrotoxicose), als reactie op het gebruik van bepaalde geneesmiddelen (bijvoorbeeld cafeïne, andere fosfodiësteraseremmers, bèta-adrenerge agonisten, glucocorticoïden). Alcohol en andere kalmerende middelen onderdrukken meestal de tremor.

Tenzij er ernstige klachten zijn, is behandeling niet nodig. Fysiologische tremor, die toeneemt bij alcoholontwenning of thyrotoxicose, reageert op behandeling van deze aandoeningen. Benzodiazepinen, oraal 3-4 keer per dag (bijv. diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2 mg, oxazepam 10-30 mg) zijn nuttig bij tremor geassocieerd met chronische angst, maar langdurig gebruik ervan moet worden vermeden. Propranolol 20-80 mg oraal 4 keer per dag (evenals andere bètablokkers) is vaak effectief bij tremor geassocieerd met medicijnen of acute angst (bijv. podiumvrees). Als bètablokkers niet effectief zijn of niet worden verdragen, kan primidon 50-250 mg oraal 3 keer per dag worden geprobeerd. Kleine doses alcohol zijn soms effectief.

Andere soorten trillingen

De zogenaamde dystonische tremor (trillende spasmodische torticollis, trillende schrijfkramp) en het konijnensyndroom (neuroleptische tremor van de onderkaak en lippen) worden in de literatuur als zelfstandige verschijnselen genoemd. Fenomenologisch gezien lijken ritmische verschijnselen zoals asterixis (flapperende, negatieve myoclonus), myorhythmie en segmentale myoclonus op tremor, maar volgens het ontstaansmechanisme behoren ze er niet toe.

Speciale vormen van tremor (orthostatische tremor, “lachtremor”, stemtremor, kintremor - geniospasme) worden beschouwd als varianten van essentiële tremor.

De meest voorkomende vorm van posturale en kinetische tremor is versterkte fysiologische tremor, die meestal een lage amplitude en een hoge frequentie heeft (12 cycli/s). Fysiologische tremor neemt toe na fysieke inspanning, bij thyreotoxicose en bij het gebruik van verschillende medicijnen zoals cafeïne, adrenerge middelen, lithium en valproïnezuur.

Essentiële tremor

Het volgende veelvoorkomende type tremor is de zogenaamde essentiële of familiale tremor, die meestal langzamer verloopt dan versterkte fysiologische tremor. Essentiële tremor kan de ledematen, het hoofd, de tong, de lippen en de stembanden aantasten. De tremor verergert onder stress en kan in ernstige gevallen leiden tot invaliditeit van de patiënt. Patiënten met dit type tremor hebben vaak naaste familieleden die aan dezelfde ziekte lijden. De lokalisatie en ernst van de tremor binnen een familie variëren echter aanzienlijk. Ledematen kunnen asymmetrisch aangedaan zijn, maar strikt unilaterale tremor duidt meestal op een andere ziekte. De tremor neemt vaak af na alcoholgebruik, maar wordt versterkt door cafeïne, stress of gelijktijdige thyrotoxicose (zoals versterkte fysiologische tremor). De tremor kan asynchroon zijn in verschillende ledematen - in tegenstelling tot synchrone rusttremor bij de ziekte van Parkinson. Een patiënt die door trillingen niet in staat is om een kopje vloeistof met één hand vast te houden zonder te morsen, kan dit bijvoorbeeld veel beter doen door het kopje met beide handen vast te houden. De asynchrone bewegingen van de handen dempen namelijk gedeeltelijk de trillingen van elkaar.

Onder goedaardige essentiële tremor vallen tegenwoordig niet alleen autosomaal dominante en sporadische varianten van essentiële tremor, maar ook combinaties daarvan met andere ziekten van het centrale en perifere zenuwstelsel, waaronder dystonie, de ziekte van Parkinson en perifere neuropathieën (CIDP, erfelijke sensomotorische neuropathie type I en II, GBS, uremische, alcoholische en andere polyneuropathieën).

Er zijn verschillende opties voor diagnostische criteria voor essentiële tremor. Hieronder staat een van de meest gebruikte.

Diagnostische criteria voor essentiële tremor (Rautakoppi et al., 1984).

1. Regelmatig (minstens meerdere keren per week) of aanhoudende trillingen van de ledematen en/of het hoofd.
2. Posturale of kinetische aard van de tremor (mogelijk met of zonder een intentionele component).
3. Afwezigheid van andere neurologische ziekten die tremor kunnen veroorzaken.
4. Er is geen voorgeschiedenis van behandeling met medicijnen die tremor kunnen veroorzaken.
5. Een familiegeschiedenis van soortgelijke tremoren bij andere familieleden (bevestigt de diagnose).

Tremor kan ook voorkomen bij andere extrapiramidale aandoeningen, zoals myoclonische dystonie, die gekenmerkt wordt door snelle spiertrekkingen. Orthostatische tremor en geïsoleerde posturale tremor worden als aparte varianten onderscheiden. Momenteel wordt actief gezocht naar een genetisch defect bij essentiële tremor. Tot op heden is het alleen mogelijk geweest om het gen in kaart te brengen bij individuele familiale gevallen, maar het product ervan is nog niet geïdentificeerd. Het is mogelijk dat de ziekte geassocieerd is met meerdere genen. Verschillende families verschillen vaak in hun reactie op alcohol, de aanwezigheid van gelijktijdige extrapiramidale syndromen (myoclonus, dystonie, parkinsonisme). Na identificatie van het genetische defect in verschillende families zal het mogelijk zijn om te bepalen welke klinische nuances genetisch bepaald zijn en welke simpelweg de fenotypische variabiliteit van de ziekte weerspiegelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cerebellaire tremor

Bij cerebellaire laesies heeft tremor meestal ook een kinetisch en posturaal karakter. Laagfrequente oscillaties van de ledemaat treden op als gevolg van instabiliteit van het proximale deel. Tegelijkertijd verdwijnt de tremor als de ledemaat gestabiliseerd is. Differentiatie tussen cerebellaire en essentiële tremor veroorzaakt meestal geen problemen. Cerebellaire tremor intensiveert naarmate de ledemaat het doel nadert, terwijl bij essentiële tremor de amplitude van de hyperkinesie ongeveer gelijk blijft gedurende de uitvoering van de gehele beoogde beweging. Bij cerebellaire laesies is er naast tremor ook een duidelijke aantasting van de fijne motoriek, terwijl bij essentiële tremor de motoriek meestal niet is aangetast.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tremorbehandeling

Verschillende medicijnen worden gebruikt bij de behandeling van essentiële tremor: bèta-adrenerge receptorantagonisten, benzodiazepinen en primidon. De meest effectieve zijn bèta-adrenerge blokkers, die de amplitude van de tremor verminderen en vaak een significante klinische verbetering veroorzaken. Lage doses benzodiazepinen (met name clonazepam) kunnen de ernst van essentiële tremor ook verminderen. Ze worden gebruikt als monotherapie of in combinatie met bèta-adrenerge blokkers. Omdat er echter na verloop van tijd tolerantie voor de werking van deze medicijnen kan ontstaan, wordt aanbevolen ze niet regelmatig te gebruiken, maar naar behoefte - bijvoorbeeld vóór een openbare gebeurtenis of tijdens een periode van bijzondere stress. Alcohol kan worden gebruikt om tremor te verminderen, maar het risico op het ontwikkelen van alcoholisme beperkt het gebruik ervan. Het drinken van een alcoholische drank vóór een maaltijd kan u echter helpen rustiger te eten en te drinken. Tot slot worden kleine doses primidon (25-250 mg/dag) gebruikt om essentiële tremor te verminderen, als monotherapie of in combinatie met bètablokkers.

Farmacotherapie voor cerebellaire tremor is meestal niet effectief. Er zijn echter meldingen van succesvolle behandeling met clonazepam en primidon. Stereotactische thalamotomie of thalamische microstimulatie kan een effectieve aanpak zijn voor de behandeling van ernstige cerebellaire tremor.