Tolosa-Hunt-syndroom

Het syndroom van de fissuur orbita superior, pathologische oftalmoplegie - dit alles is niets meer dan het syndroom van Tolosa Hunt, een beschadiging van de structuren in de fissuur orbita superior. Het proces omvat meestal de orbitale vaten (arterieel en veneus), zenuwvezels (oculomotorische, trochlea- en abducens-zenuw, evenals de eerste tak van de nervus trigeminus) en de nabijgelegen sinus cavernosus. De ziekte kan worden geclassificeerd als een relatief zeldzame en vrij moeilijk te diagnosticeren pathologie. [ 1 ]

Epidemiologie

Het syndroom van Tolos-Hunt werd nog niet zo lang geleden beschreven: zo'n 70 jaar geleden. Het werd bestudeerd door de Spaanse neuroloog E. Tolos. Enkele jaren later werd het werk aangevuld door de Engelse oogarts W. Hunt. De namen van de artsen-onderzoekers vormden de basis voor de naam van het syndroom.

Het Tolosa-Huntsyndroom komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen. De pathologie is meestal unilateraal en wordt even vaak links als rechts waargenomen. Een bilateraal syndroom is mogelijk, maar komt slechts in geïsoleerde gevallen voor.

De gemiddelde leeftijd van de getroffenen is 50 jaar. Over het algemeen kan het Tolosa-Huntsyndroom worden vastgesteld tussen de 15 en 85 jaar. De meeste patiënten behoren tot de oudere leeftijdscategorie: de ontwikkeling van de ziekte wordt bevorderd door diverse cardiovasculaire aandoeningen en leeftijdsgebonden veranderingen in weefsels.

Het meest voorkomende symptoom van de ziekte is de manifestatie van een klassieke migraineaanval: iemand ervaart een plotselinge, pulserende hoofdpijn aan één kant, "schietend" of "draaiend", met uitstraling naar de oogkas. Omdat het syndroom van Tolosa Hunt geen typische specifieke symptomen heeft, wordt de pathologie vaak een "neurologische kameleon" genoemd: de diagnostiek is complex en vereist onderscheid van veel andere ziekten.

Patiënten met het Tolosa Hunt-syndroom worden periodiek aangetroffen in verschillende landen van de wereld, zonder territoriale of seizoensgebonden kenmerken. De incidentie bedraagt 0,3-1,5 gevallen per 1 miljoen inwoners. [ 2 ]

Oorzaken Tolosa-Hunt-syndroom

Tijdens het onderzoek naar de oorzaken van de ontwikkeling van het Tolosa Hunt-syndroom ontdekten wetenschappers de volgende feiten:

• in de meeste gevallen werd de ziekte veroorzaakt door een immuunontsteking van de buitenwand van de sinus cavernosus;
• in sommige gevallen waren de oorzaken vasculaire misvormingen, tumorprocessen in de hersenen (primaire en secundaire vormen), gelokaliseerde craniale pachymeningitis, orbitale myositis, periarteriitis nodosa en trombusvorming in de sinus cavernosus;
• Bij ongeveer 30% van de patiënten kan de oorzaak van de aandoening niet worden vastgesteld, waardoor de diagnose idiopathisch Tolosa Hunt-syndroom werd gesteld.

Laten we deze veronderstelde redenen eens wat nader bekijken.

• De auto-immuunontwikkeling van het syndroom gaat gepaard met zowel hypothermie en recente infectieziekten, als met ernstige stress. De auto-immuunvorm van de ziekte wordt gekenmerkt door: een acuut begin, een recidiverend beloop en een hoge effectiviteit van glucocorticosteroïdtherapie. Deze vorm van de ziekte treft meestal mannen.
• Vasculaire malformaties komen vaak voor bij gedecompenseerde arteriële hypertensie. Vrouwen worden er vaker door getroffen. De ziekte begint acuut, de pijn is matig en er is vrijwel geen exoftalmie of chemose.
• Van de tumorprocessen die kunnen leiden tot de ontwikkeling van het syndroom van Tolosa Hunt, kwamen primaire hersentumoren, metastatische tumoren met primaire haarden in de longen, bronchiën, prostaat of metastasen van cutaan melanoom het meest voor.
• Gelokaliseerde craniale pachymeningitis veroorzaakt een acuut begin van het syndroom zonder algemene cerebrale en meningeale tekenen, zonder exoftalmie. De diagnose wordt morfologisch bevestigd tijdens een biopsie.
• Orbitale myositis begint subacuut met hevige pijn en exophthalmus, uitgesproken chemose en dubbelzien.
• Caverneuze sinustrombose veroorzaakt totale oftalmoplegie. De diagnose wordt bevestigd door middel van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI).
• Nodulaire periarteriitis kan ertoe leiden dat het syndroom van Tolosa Hunt zich enkele maanden na het begin van de ziekte ontwikkelt.

Het auto-immuunmechanisme ligt in de meeste gevallen ten grondslag aan het ontstaan van pathologie, wat door veel specialisten is aangetoond. Het auto-immuunkarakter wordt met name aangetoond door de volgende factoren:

• terugkerende cursus;
• dysmunische stoornissen;
• Dissociatie van proteïnecellen in de hersen- en ruggenmergvloeistof en verhoogde niveaus van pro-inflammatoire cytokinen in de hersen- en ruggenmergvloeistof en het bloedserum. [ 3 ]

Risicofactoren

Wetenschappers hebben de exacte oorzaak van het Tolosa Hunt-syndroom nog niet vastgesteld. Wel zijn ze erin geslaagd om bepaalde factoren te identificeren die de ontwikkeling van deze aandoening beïnvloeden:

• Genetische aanleg voor auto-immuunziekten in het algemeen. Als een van de familieleden een auto-immuunziekte heeft of eraan lijdt, kunnen andere familieleden ook vergelijkbare of andere pathologieën hebben met een vergelijkbaar ontwikkelingsmechanisme. Deze factor is nog steeds een aanname die aanvullend onderzoek en bewijs vereist.
• Omgevingsfactoren, zoals voedingsgewoonten, omgevingsomstandigheden, waterkwaliteit, industriële gevaren, etc.
• Ernstige stresssituaties, frequente stress en psycho-emotionele schokken, sterke hormonale veranderingen (o.a. zwangerschap, menopauze).
• Langdurige, chronische infectieziekten, zoals hepatitis, herpesvirusinfectie, cytomegalovirus, enz.
• Onderkoeling, straling en andere sterke irriterende en schadelijke factoren.

Pathogenese

Het etiologische mechanisme van de ontwikkeling van het Tolosa Hunt-syndroom is nog niet volledig opgehelderd. De bepalende rol wordt toegeschreven aan auto-immuunreacties. Veel wetenschappers nemen aan dat virale en microbiële infecties, stressvolle situaties en straling slechts als een provocerende factor fungeren. Er is geen sterk bewijs voor een verband tussen het binnendringen van pathogene micro-organismen in het lichaam en de ontwikkeling van het Tolosa Hunt-syndroom. Er zijn echter vermoedens over de betrokkenheid van cytomegalovirus bij het auto-immuunproces, wat bijdraagt aan de vorming van granulomen. [ 4 ]

Het pathogenetische schema wordt veroorzaakt door het optreden van een lokaal granulomateuze ontsteking in het gebied van de buitenwand van de sinus cavernosus, het infraclinoïde of supraclinoïde deel van de arteria carotis interna, wat leidt tot vernauwing. Een belangrijke rol wordt ook gespeeld door een verstoring van de humorale en cellulaire immuunbescherming. De humorale kant van het syndroom gaat gepaard met een verhoogde vorming van antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen die werken tegen de enzymen proteinase-3, myeloperoxidase en een specifiek membraaneiwit dat endotoxinen kan binden. Vermoedelijk stimuleren cytoplasmatische antilichamen bestaande neutrofielen, waardoor ze de "doelwitorganen" aanvallen; met name ontwikkelt het ontstekingsproces zich in de buitenwand van de sinus cavernosus.

Cellulaire veranderingen spelen ook een rol bij de ontwikkeling van het Tolosa-Huntsyndroom. Dit blijkt uit de overheersing van T-lymfocyten, macrofagen en plasmacellen in granulomen.

Er is informatie over zeer actieve endotheelstructuren en ontstekingsremmende cytokinen, wat erop wijst dat het ziekteproces de neiging heeft chronisch te worden.

In geïsoleerde gevallen werden focale necrotische veranderingen waargenomen in het gebied van de buitenwand van de sinus cavernosus.

Symptomen Tolosa-Hunt-syndroom

Symptomen die kenmerkend zijn voor het Tolosa Hunt-syndroom treden plotseling en onverwacht op bij de patiënt. De belangrijkste symptomen zijn:

• Zeer ernstige pijn in de oogkas, zeer onaangenaam, borend, uitstralend van het voorhoofd naar de wenkbrauwbogen, naar de ogen en verder door het hoofd.
• Dubbelzien, dat optreedt na het begin van de pijn. Het wordt extreem moeilijk voor een persoon om zich visueel te concentreren en iets te bekijken.
• Een stoornis in de motorische functie van de oogbol, ook wel oftalmoplegie genoemd, is overwegend eenzijdig en kan zich in verschillende mate manifesteren, afhankelijk van de ernst van het pathologische proces en de omvang van de afwijking.
• Conjunctiva-oedeem.
• Anterieure verplaatsing van de oogbol (exophthalmos, “uitpuilende” ogen).
• Zijwaartse afwijking van de visuele as van één oogbol, scheelzien, wat kenmerkend is voor eenzijdige zenuwbeschadiging.
• Algemene verslechtering van de gezondheid, lichte stijging van de temperatuur, zwakte, prikkelbaarheid.

Het klinische beeld ontwikkelt zich geleidelijk, de symptomen veranderen en verergeren, maar kunnen even plotseling verdwijnen als ze verschenen. Zonder de nodige therapie doet het Tolosa-Huntsyndroom zich echter met een terugval weer voor.

Neurologische symptomen worden veroorzaakt door de lokale lokalisatie van het pijnproces. Pijn treedt op als gevolg van irritatie van de eerste tak van de nervus trigeminus, die langs de stam van de nervus oculomotorius loopt, en is merkbaar in de oogkas, het voorhoofd, de slaap en de neusbasis. De intensiteit van de pijn varieert: van matig tot ernstig.

Atypische symptomen zijn mogelijk, die worden gekenmerkt door de afwezigheid van pijn. Dit kan worden waargenomen wanneer de laesie gelokaliseerd is vóór het vijfde paar de sinus cavernosus binnentreedt.

Oculomotorische stoornissen uiten zich meestal als dubbelzien bij direct kijken.

Als het pijnlijke proces zich in de apex van de oogkas bevindt, worden neurologische verschijnselen vaak gezien in combinatie met visuele-analysatorstoornissen. Als gevolg hiervan treedt oedeem of atrofie van de oogzenuwschijf op en wordt vaak een centraal scotoom waargenomen. Exophthalmus (uitpuilende ogen) en chemosis (conjunctiva-oedeem) zijn mogelijk, die worden veroorzaakt door infiltratieve veranderingen in het retrobulbaire weefsel en problemen met de veneuze uitstroom vanuit de oogkas.

Eerste tekenen

Omdat het syndroom van Tolosa Hunt tot op heden nog niet voldoende is onderzocht, blijven wetenschappers de mogelijke ontwikkelingsmechanismen van deze pathologie ontrafelen. Rekening houdend met de criteria van de International Neurological Society, is de diagnose van het syndroom van Tolosa Hunt gerechtvaardigd bij de aanwezigheid van een granuloom van de buitenwand van de sinus cavernosus, vastgesteld tijdens een MRI van de hersenen of een biopsie.

De lijst met symptomen die als diagnostische criteria voor het syndroom worden geaccepteerd, is als volgt:

• "pulkende" of "draaiende" pijn in één oogkas met daaropvolgende ontwikkeling van spierverlamming (oftalmoplegie);
• gecombineerde laesies van de oculomotorische zenuwen, de eerste tak van de drielingzenuw en de periarteriële zenuwplexus;
• een verergering van het klinische beeld gedurende meerdere dagen (of binnen 1-2 weken);
• de mogelijkheid van spontane remissie (in sommige gevallen – met behoud van de defecten);
• de kans op een terugval van het syndroom, maanden of jaren later;
• onveranderd systemisch beeld, geen laesies buiten de carotis sinus;
• de aanwezigheid van een positief effect van corticosteroïdtherapie.

Er is een andere soortgelijke diagnostische lijst met kenmerken voorgesteld in 2003. Volgens deze lijst wordt het syndroom van Tolosa Hunt beschouwd als het resultaat van de proliferatie van granulomateuze weefsel in de sinus cavernosus, de fissura orbitalis superior en de orbitale holte:

• één of meer episodes van unilaterale pijn in de oogkas die zonder behandeling binnen een paar weken verdwijnen;
• schade aan de hersenzenuw (III, IV of VI) in de vorm van parese, de aanwezigheid van een granuloom bevestigd door middel van magnetische resonantie beeldvorming of biopsie;
• het optreden van parese gelijktijdig met het pijnsyndroom, of binnen 14 dagen erna;
• verdwijnen van parese en pijnsyndroom binnen 3 dagen na aanvang van de corticosteroïdtherapie.

Vormen

Bij het syndroom van Tolosa Hunt zijn de linker- en rechterhelft ongeveer even vaak aangetast. De pathologie wordt dan ook onderverdeeld in linkszijdig en rechtszijdig.

De ziekte is meestal eenzijdig. Bilaterale afwijkingen zijn slechts in zeer zeldzame gevallen waargenomen.

Het klinische beeld van de ziekte kan zich in de volgende stadia ontwikkelen:

• acuut of subacuut, dat optreedt na een recente virale infectieziekte, hypothermie, een sterke stijging van de bloeddruk, soms zonder duidelijke reden;
• chronisch terugvallen, met een geleidelijke toename van de symptomen en periodieke verergeringen.

Daarnaast kan het Tolosa Hunt-syndroom:

• totaal, met schade aan alle zenuwen die door de bovenste oogkasspleet lopen;
• onvolledig, met betrokkenheid bij het pathologische proces van zenuwparen VI, IV, III en tak I van het V-paar in verschillende combinaties.

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen de sinus-, anterieure, middelste en posterieure vormen van het Tolosa Hunt-syndroom.

Complicaties en gevolgen

Het syndroom van Tolosa Hunt gaat gepaard met hevige pijn, wat leidt tot slaapgebrek en emotionele en mentale stoornissen. Zieke mensen worden prikkelbaar en emotioneel instabiel. Als de nodige behandeling niet wordt uitgevoerd, kunnen tegen deze achtergrond neurotische stoornissen optreden: depressieve toestanden, neurasthenie en hypochondrie ontwikkelen zich. Het werkvermogen is aanzienlijk verminderd en de patiënt raakt teruggetrokken.

Een kenmerkend kenmerk van het Tolosa-Huntsyndroom is een recidiverend beloop, wat vaak voorkomt bij auto-immuunziekten. De duur van de remissieperiode kan sterk variëren: de maximale geregistreerde indicator van asymptomatische duur was 11 jaar. Na behandeling is het risico op recidieven aanzienlijk verminderd. Als er exacerbaties optreden, zijn deze minder ernstig.

Diagnostics Tolosa-Hunt-syndroom

Het is voor artsen vaak moeilijk om het syndroom van Tolosa Hunt direct te diagnosticeren, omdat de symptomen sterk lijken op de manifestaties van andere, meer voorkomende aandoeningen. In de meeste gevallen is aanvullend overleg met een aantal specifieke specialisten nodig: een neuroloog, oogarts, endocrinoloog, oncoloog, neurochirurg, enz.

In de eerste fase is het noodzakelijk om kwaadaardige ziekten, aneurysma's, meningitis, enz. uit te sluiten.

Meestal wordt het Tolosa-Huntsyndroom vastgesteld door uitsluiting: de patiënt ondergaat een reeks tests om andere, waarschijnlijke ziekten uit te sluiten. De volgende tests zijn vereist:

• gedetailleerd bloedbeeld;
• studie van de hormonale functie van de schildklier;
• onderzoek naar het totale eiwitgehalte in het bloed (om de kwaliteit van het eiwitmetabolisme te beoordelen);
• analyse van hersenvocht.
• Bij instrumentele diagnostiek worden de volgende diagnostische procedures uitgevoerd:
• magnetische resonantiebeeldvorming van de hersenen en de oogkasregio, met en zonder contrast;
• magnetische resonantie angiografie;
• digitale subtractie-angiografie (intraveneuze subtractie-angiografie);
• Gecomputeriseerde hersen- en orbitatomografie met en zonder contrast.

Gadoliniumversterkte MRI is de voorkeursmethode voor de evaluatie van THS en kan abnormale vergroting en versteviging van het CS aantonen, die zich uitstrekt door de fissura orbitalis superior tot in de apex van de oogkas. Gerapporteerde MRI-bevindingen op T1-gewogen en T2-gewogen beelden zijn extreem variabel en niet-specifiek. MRI speelt een sleutelrol bij de diagnose en helpt andere veelvoorkomende laesies in verband met CS uit te sluiten, waardoor de noodzaak van invasieve procedures met een hoog risico, zoals SC-biopsie, wordt vermeden; dit is de enige manier om histopathologische bevestiging van deze ziekte te verkrijgen.[ 5 ]

Deze studies helpen bij het identificeren van sporen van ontstekingsprocessen in de sinus cavernosus, de fissura orbitalis superior of de apex van de oogkas. Sporen van ontsteking in de oogkasregio op dwarsdoorsnedebeelden bij afwezigheid van hersenzenuwverlamming worden als gunstiger beschouwd wat betreft de prognose.

Bij sommige patiënten bij wie het syndroom van Tolosa Hunt wordt vermoed, wordt geadviseerd een biopsie te ondergaan om kanker uit te sluiten.

Differentiële diagnose

Uit de klinische praktijk blijkt dat soortgelijke symptomen zich ook bij veel somatische en neurologische aandoeningen kunnen voordoen:

• bij microbiële, virale en schimmelachtige ontstekingsprocessen die de hersenvliezen of de buitenwand van de sinus cavernosus aantasten;
• bij tumorprocessen in de hersenen en de oogkas - bijvoorbeeld bij hypofyseadenoom, craniofaryngioom, neurinoom, meningioom van het wiggenbeen, bij cerebrale of orbitale metastasen;
• bij vasculaire misvormingen - in het bijzonder bij veneus-arteriële aneurysma's, carotis-caverneuze fistels, enz., evenals bij dissecties van takken van de inwendige halsslagader;
• voor trombose, cysteuze formaties van de sinus cavernosus, lymfoom;
• voor sarcoïdose, orbitale myositis (oogspieren), de ziekte van Wegener (granulomatose met polyangiitis), oftalmomigraine en sommige bloedpathologieën.

Differentiële diagnostiek houdt in dat op basis van de uitslagen van onderzoek, laboratoriumonderzoek en instrumentele studies wordt vastgesteld of alle bovengenoemde ziekten aanwezig zijn.

Meestal moet het syndroom van Tolosa Hunt onderscheiden worden van de volgende pathologieën:

• verstopping van de sinus cavernosus door een trombus;
• Rochon-Duvignod-syndroom;
• retrosfenoidaal ruimtesyndroom (Jacot-syndroom);
• paratrigeminus Raeder-syndroom;
• craniale polyneuropathie.

Behandeling Tolosa-Hunt-syndroom

Het Tolosa-Huntsyndroom reageert goed op behandeling met een immunosuppressieve kuur met corticosteroïdhormonen. Dergelijke medicijnen kunnen de agressieve reactie van het immuunsysteem en de schadelijke effecten daarvan op de lichaamsweefsels onderdrukken.

De meest voorgeschreven medicijnen zijn prednisolon, methylprednisolon, cortison of alternatieve medicijnen die positieve effecten hebben laten zien bij de behandeling van bekende auto-immuunziekten. De voordelen van steroïden hangen waarschijnlijk samen met het antioxidatieve mechanisme en/of het vermogen van zulke hoge doses om oedeem en de daaropvolgende ischemie in de getroffen gebieden te verminderen. [ 6 ]

Naast corticosteroïden is het gebruik van pijnstillers en anti-epileptica aangewezen. Complexe multivitaminepreparaten zijn verplicht.

Als u alle instructies en aanbevelingen van uw arts strikt opvolgt, worden de pijnlijke symptomen van het Tolosa-Hunt-syndroom snel verlicht: patiënten merken rond de tweede of derde dag een duidelijke verbetering in hun welbevinden. In de overgrote meerderheid van de gevallen blijft het werkvermogen behouden. [ 7 ]

De optimale dosering en frequentie van hormonale medicatie worden individueel bepaald. Er is geen algemeen geaccepteerd behandelschema, omdat het erg moeilijk is om placebogecontroleerde studies te organiseren, wat verband houdt met de lage prevalentie van het syndroom. Meestal worden hoge doses corticosteroïden aanbevolen, hoewel er gevallen zijn geweest van effectiviteit en relatief lage doses (bijvoorbeeld het gebruik van prednisolon in een hoeveelheid van minder dan 0,5 mg/kg per dag). Tegenwoordig bedraagt de gemiddelde hoeveelheid prednisolon die wordt gebruikt bij het Tolosa-Hunt-syndroom 1-2 mg/kg per dag.

Geschat behandelplan:

• Methylprednisolon (Solu-Medron 1000 als intraveneus druppelinfuus met 250 ml isotone natriumchloride-oplossing en Panangin (10.0) dagelijks gedurende vijf dagen;
• Mildronaat voor normalisatie van het cellulaire metabolisme, 500 mg per dag via intraveneuze straalinjectie gedurende 10 dagen;
• Neuromidin ter verbetering van de impulsoverdracht langs neuromusculaire vezels, 20 mg oraal driemaal daags;
• Clonazepam ter versterking van het remmende effect op de overdracht van zenuwimpulsen en de stimulatie van benzodiazepine-receptoren, 2 mg oraal, en/of Trileptal 150 mg oraal voor het slapengaan.

Het is mogelijk om een langdurige kuur met glucocorticosteroïden voor te schrijven met behulp van hoge doses prednisolon. [ 8 ]

Het voorkomen

Het is niet mogelijk om het syndroom van Tolosa Hunt op voorhand te voorkomen. Dit komt onder meer doordat de oorzaken van de aandoening nog niet duidelijk zijn vastgesteld. Als er pijnklachten worden vastgesteld - met name frequente pijn in de frontale regio en oogkassen, dubbelzien en verzwakking van de oogspieren - neem dan zo snel mogelijk contact op met de juiste specialist voor een volledige diagnose.

Secundaire preventie is gericht op het voorkomen van recidief bij patiënten met het reeds gediagnosticeerde Tolosa Hunt-syndroom. Belangrijke preventieve maatregelen zijn:

• regelmatige medische consulten, diagnostische procedures en specialistische poliklinische monitoring;
• periodieke corticosteroïdtherapie;
• het versterken en behouden van een adequate staat van het immuunsysteem.

Iedereen die ziek is, moet proberen stresssituaties te vermijden en eventuele ontstekingsprocessen in het lichaam zo snel mogelijk te behandelen.

Prognose

De prognose voor het Tolosa-Hunt-syndroom wordt als gunstig beschouwd. De respons op corticosteroïdtherapie is goed; spontane remissie komt vaak voor, hoewel sommige patiënten restverschijnselen ervaren in de vorm van een verminderde functie van de beschadigde oogspieren. Indien onbehandeld, keert de ziekte vervolgens terug. Bij patiënten die wel behandeld zijn, worden recidieven in ongeveer 35% van de gevallen waargenomen. [ 9 ]

Na voltooiing van het therapeutische traject wordt het werkvermogen doorgaans hersteld. Dit geldt echter alleen voor een correct gediagnosticeerde ziekte, en niet voor andere pathologieën die zich ontwikkelen onder het ‘masker’ van het syndroom. [ 10 ]

Beperkingen worden slechts in zeldzame gevallen waargenomen. Alleen bij gedocumenteerde, frequente exacerbaties kan de derde groep beperkingen worden toegewezen. In ernstige gevallen wordt de patiënt overgeplaatst naar licht werk, dat niet gepaard gaat met visuele belasting. Als het syndroom van Tolosa Hunt aanhoudend en recidiverend van aard is, wordt de persoon afgeraden om voertuigen te besturen, vanwege een verminderde motoriek van de oogbollen en diplopie.