Tertiaire syfilis - Symptomen.

Tertiaire syfilis ontwikkelt zich bij patiënten die in de voorgaande stadia van syfilis onvoldoende of helemaal geen behandeling hebben gekregen. Dit stadium manifesteert zich in het derde of vierde jaar van de ziekte en duurt oneindig voort. In tegenstelling tot de secundaire periode zijn in het tertiaire stadium de inwendige organen, het centrale zenuwstelsel en het bewegingsapparaat veel vaker betrokken bij het proces. Tertiaire syfilis wordt gekenmerkt door een lange levensduur (maanden en jaren), een extreem klein aantal bleke treponemen (waardoor er helemaal geen onderzoek naar de aanwezigheid van de ziekteverwekker wordt uitgevoerd), een lage besmettelijkheid en een neiging tot het ontwikkelen van specifieke laesies op plaatsen met niet-specifieke irritaties (voornamelijk op plaatsen met mechanische verwondingen). Klassieke serologische reacties zijn negatief bij 1/3 van de patiënten met tertiaire syfilis. Gedurende deze periode neemt de intensiteit van de specifieke immuniteit geleidelijk af (dit komt door een afname van het aantal bleke treponemen in het lichaam van de patiënt), waardoor een echte re-superinfectie mogelijk wordt met de ontwikkeling van een harde sjanker op de plaats van nieuwe introductie van bleke treponemen.

Syfilissen uit het tertiair worden vertegenwoordigd door tuberculeuze en gummateuze elementen.

Het hoofdbestanddeel van tuberculeuze syfilid is een kleine, dichte, halfronde knobbel ter grootte van een kersenpit, met een glad of glanzend oppervlak, donkerrood of blauwrood van kleur. De knobbel verweekt vrij snel, binnen een week of een maand, en verzweert, waarbij een ronde, vrij diepe zweer ontstaat met richelachtige, steil ingesneden randen. Geleidelijk aan wordt de onderkant van de zweer ontdaan van verval, bedekt met granulatie en verandert in een atrofisch litteken met pigmentatie aan de rand, waarop nooit nieuwe huiduitslag ontstaat. De groep littekens heeft een mozaïekachtig uiterlijk.

Gumma komt voor in het onderhuidse weefsel en is een beperkte, mobiele bal ter grootte van een walnoot, blauwrood van kleur, met een dichte, elastische consistentie en scherpe randen. Subjectieve gewaarwordingen zijn afwezig of onbeduidend. Na verloop van tijd worden verweking en verval van het gumma met de vorming van een necrotische kern ("gummateuze kern") waargenomen. Als gevolg hiervan ontstaat een diepe zweer, waarvan de bodem bedekt is met de resten van het rottende infiltraat. De zweer heeft afgeronde contouren, een diepe bodem en zeer karakteristieke, kamvormige, dikke, dichte, elastische blauwrode randen. Vervolgens vormt de zweer littekens, waardoor een verkleurd stervormig litteken ontstaat met een zone van hyperpigmentatie langs de periferie. Gumma's bevinden zich vaak op de slijmvliezen van de neusholte en keelholte. Wanneer er tandvlees op de tong, het harde en zachte gehemelte, de neus, de keelholte en het strottenhoofd zit, kunnen er ernstige en vaak onherstelbare gevolgen optreden (spraakstoornissen, slikproblemen, ademhalingsproblemen, zadelneus, volledige neusverwoesting, perforatie van het harde gehemelte). Vaak wordt er één tandvlees gezien, meerdere tandvlees is zeldzaam.

Tertiaire syfilis

Tertiaire syfilis wordt gekenmerkt door het verschijnen van tandvleesontstekingen of cardiovasculaire aandoeningen, maar niet door tekenen van neurosyfilis. Patiënten die niet allergisch zijn voor penicilline en geen symptomen van neurosyfilis vertonen, dienen volgens het volgende behandelschema te worden behandeld.

Aanbevolen schema

Benzathinepenicilline G, totaal 7,2 miljoen eenheden, 3 doses van 2,4 miljoen eenheden intramusculair met tussenpozen van 1 week.

Andere overwegingen voor patiëntenzorg

Patiënten met symptomen van late syfilis dienen hun hersenvocht vóór de behandeling te laten onderzoeken. Sommige deskundigen adviseren om alle patiënten met cardiovasculaire syfilis te behandelen met hetzelfde behandelregime als voor neurosyfilis. Een volledige bespreking van de behandeling van patiënten met cardiovasculaire of gummateuze syfilis valt buiten het bestek van deze richtlijnen. De behandeling van dergelijke patiënten dient te worden begeleid door een deskundige.

Vervolgobservatie

Er zijn zeer weinig gegevens over de langetermijnfollow-up van patiënten met late syfilis. De respons op de behandeling hangt deels af van de aard van de laesies.

Speciale opmerkingen

• Allergie voor penicilline

Patiënten met een penicilline-allergie moeten behandeld worden met behandelingen die aanbevolen zijn voor late latente syfilis.

• Zwangerschap

Zwangere patiënten met een penicilline-allergie moeten, indien nodig na desensibilisatie, met penicilline behandeld worden (zie Behandeling van patiënten met penicilline-allergie en syfilis tijdens de zwangerschap).

Neurosyfilis

Behandeling

Betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel kan in elk stadium van syfilis worden waargenomen. Als patiënten met syfilis klinische tekenen van betrokkenheid van het zenuwstelsel vertonen (bijv. visuele en auditieve symptomen, parese van de hersenzenuw, tekenen van meningitis), dient het hersenvocht te worden onderzocht.

Syfilitische uveïtis of andere oogafwijkingen gaan vaak gepaard met neurosyfilis. Dergelijke patiënten dienen behandeld te worden volgens de richtlijnen voor de behandeling van neurosyfilis. Bij al deze patiënten dient onderzoek van het hersenvocht (CSF) te worden uitgevoerd. Indien afwijkingen in het CSF worden vastgesteld, dient dit tijdens de follow-up opnieuw te worden onderzocht om de effectiviteit van de behandeling te controleren.

Patiënten met neurosyfilis of syfilitische oogziekte (bijv. uveïtis, neuroretinitis of optische neuritis) zonder penicilline-allergie moeten als volgt worden behandeld.

Aanbevolen schema

Wateroplosbare kristallijne penicilline G 18-24 miljoen IE per dag, 2-4 miljoen IE intraveneus elke 4 uur gedurende 10-14 dagen.

Patiënten kunnen met het volgende alternatieve behandelschema worden behandeld, indien dit wordt verdragen.

Alternatieve regeling

Procaïnepenicilline 2,4 miljoen eenheden intramusculair per dag plus probenecide 500 mg oraal, 4 maal daags, beide gedurende 10-14 dagen.

De duur van dit regime is korter dan die voor de behandeling van late syfilis bij afwezigheid van neurosyfilis. Daarom adviseren sommige experts om na voltooiing van deze behandelingskuur voor neurosyfilis 2,4 miljoen benzathinepenicilline intramusculair te gebruiken om een vergelijkbare totale behandelingsduur te verkrijgen.

Andere overwegingen voor patiëntenzorg

Andere overwegingen bij de behandeling van patiënten met neurosyfilis zijn onder meer:

• Alle patiënten met syfilis moeten getest worden op HIV.
• Veel deskundigen adviseren om patiënten met gehoorverlies als gevolg van syfilis te behandelen als neurosyfilis, ongeacht de resultaten van hersenvochtonderzoek. Hoewel systemische steroïden vaak worden gebruikt als aanvullende therapie bij syfilitische oorletsels, is het nut van deze aanpak niet bewezen.

Vervolgobservatie

Als bij het eerste onderzoek CSF-pleocytose wordt vastgesteld, dient het CSF bij deze patiënten elke 6 maanden opnieuw te worden onderzocht totdat de celtellingen weer normaal zijn. Follow-up kan ook worden gebruikt om veranderingen in CSF VDRL en CSF-eiwit te bepalen om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen, hoewel deze twee parameters langzamer veranderen en het detecteren van afwijkingen minder belangrijk is. Als het CSF-celaantal niet binnen 6 maanden daalt of als de CSF-waarden niet binnen 2 jaar volledig genormaliseerd zijn, dient herbehandeling te worden overwogen.

Speciale opmerkingen

• Allergie voor penicilline

Er zijn geen systematische gegevens die de werkzaamheid van alternatieve behandelschema's voor neurosyfilis evalueren. Patiënten met een penicilline-allergie dienen daarom met penicilline behandeld te worden, indien nodig na desensibilisatie of deskundig advies. In sommige situaties kan een huidtest ter bevestiging van een penicilline-allergie nuttig zijn (zie Behandeling van patiënten met een penicilline-allergie).

• Zwangerschap

Zwangere patiënten met een penicilline-allergie moeten indien nodig worden gedesensibiliseerd en vervolgens met penicilline worden behandeld (zie Behandeling van patiënten met penicilline-allergie en syfilis tijdens de zwangerschap).