Syfilitische keratitis

Parenchymateuze keratitis bij congenitale syfilis wordt beschouwd als een late manifestatie van de algemene ziekte. Syfilitische keratitis ontwikkelt zich meestal tussen de leeftijd van 6 en 20 jaar, maar er zijn gevallen bekend van typische parenchymateuze keratitis in de vroege kindertijd en op volwassen leeftijd. Diepe stromale keratitis werd lange tijd beschouwd als een manifestatie van tuberculose, en pas met de komst van serologische diagnostische methoden werd vastgesteld dat congenitale syfilis de oorzaak van de ziekte was. Bijna alle patiënten met parenchymateuze keratitis (80-100%) hebben een positieve Wasserman-reactie. Momenteel wordt de volledige triade van symptomen van congenitale syfilis (parenchymateuze keratitis, veranderingen in de voortanden en doofheid) zelden vastgesteld, maar naast oogziekten worden altijd enkele andere verschijnselen van de onderliggende ziekte vastgesteld: veranderingen in de botten van de schedel, de neus, slappe en rimpelige huid van het gezicht, gummateuze osteomyelitis en ontsteking van de kniegewrichten.

Pathogenese van syfilitische keratitis

De pathogenese van deze ziekte is ook vrij complex. Het is bekend dat vasculitis de belangrijkste schakel is in de pathogenese van syfilitische ontsteking, en dat er geen bloedvaten in het hoornvlies zitten. Momenteel is nauwkeurig vastgesteld dat parenchymateuze keratitis bij de foetus en pasgeborene wordt veroorzaakt door spirocheten die het hoornvlies binnendrongen tijdens de intra-uteriene ontwikkeling, toen er nog bloedvaten in zaten. Een andere pathogenese bij late congenitale stromale keratitis, die zich ontwikkelt zonder bloedvaten, is een anafylactische reactie van het hoornvlies.

Aan het einde van de intra-uteriene ontwikkelingsperiode, wanneer de bloedvaten kleiner worden, wordt het hoornvliesweefsel gevoeliger voor de afbraakproducten van spirocheten. Hierdoor leidt in de eerste twee decennia van het leven, wanneer congenitale syfilis wordt geactiveerd en de concentratie van afbraakproducten van spirocheten in het bloed toeneemt, elke provocerende factor (trauma, verkoudheid) tot de ontwikkeling van een anafylactische reactie in het hoornvlies. Er zijn ook andere aanwijzingen dat syfilitische keratitis wordt veroorzaakt door een speciale vorm van filtreerbare spirocheten.

Symptomen van syfilitische keratitis

Het ontstekingsproces begint met het verschijnen van nauwelijks waarneembare puntvormige haarden in het perifere deel van het hoornvlies, vaker in het bovenste gedeelte. Subjectieve symptomen en pericorneale vasculaire injectie zijn zwak uitgedrukt. Het aantal infiltraten neemt geleidelijk toe; ze kunnen het gehele hoornvlies bedekken. Bij uitwendig onderzoek lijkt het hoornvlies diffuus troebel, als matglas. Biomicroscopie laat zien dat de infiltraten diep zijn, een onregelmatige vorm hebben (stippen, vlekken, strepen); gelegen in verschillende lagen, overlappen ze elkaar, waardoor de indruk van diffuse troebelheid ontstaat. De oppervlakkige lagen zijn in de regel niet beschadigd, epitheliale defecten ontstaan niet. Het optische gedeelte van het hoornvlies kan bijna twee keer zo dik zijn.

Het ontstekingsproces kent drie fasen. De initiële infiltratieperiode duurt 3-4 weken. Deze wordt gevolgd door de fase van neovascularisatie en verspreiding van het pathologische proces over het hoornvlies. Diepe vaten naderen de eerste infiltraten, wat de resorptie van de opaciteiten vergemakkelijkt, en daarnaast verschijnen nieuwe ontstekingshaarden, die na 3-4 weken ook diepe vaatborstels bereiken. Zo verspreidt het proces zich langzaam van de periferie naar het centrum. Nabij de limbus worden de opaciteiten geresorbeerd, maar neemt het aantal vaten dat naar nieuwe haarden in het centrum gaat toe. Tegen het einde van deze periode is het gehele hoornvlies doordrongen van een dicht netwerk van diepe vaten. In dit geval kan ook oppervlakkige neovascularisatie optreden.

In stadium II van de ziekte treden doorgaans symptomen van iridocyclitis op: de pericorneale injectie van bloedvaten neemt toe, het patroon van de iris wordt wazig, de pupil vernauwt en er verschijnen neerslagen die moeilijk te zien zijn achter de schaduw van hoornvliesinfiltraten.

De ziekte ontwikkelt zich 2-3 maanden en dan komt stadium III - de regressieperiode, die 1-2 jaar duurt. Gedurende deze periode, beginnend vanaf de periferie, wordt het hoornvlies transparant, loopt leeg en verdwijnen sommige bloedvaten, maar de gezichtsscherpte herstelt zich pas na lange tijd, omdat het centrale deel als laatste wordt opgehelderd.

Na parenchymateuze keratitis blijven sporen van verlaten en gescheiden halfverlaten bloedvaten, atrofische haarden in de iris en het vaatvlies, levenslang in het hoornvliesstroma aanwezig. Bij de meeste patiënten herstelt de gezichtsscherpte zich tot 0,4-1,0 en kunnen ze lezen en werken.

Als bij een kind parenchymateuze keratitis wordt vastgesteld, is een consult bij een veneroloog noodzakelijk, niet alleen voor het kind, maar ook voor de leden van zijn familie.

Parenchymateuze keratitis bij verworven syfilis. De ziekte ontwikkelt zich uiterst zelden, is unilateraal en vertoont milde symptomen. Corneale vascularisatie en iritis zijn meestal afwezig. Het herstelproces kan afnemen zonder sporen na te laten. Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd bij diffuse tuberculeuze keratitis.

Gummateuze keratitis is een focale vorm van ontsteking die zelden wordt waargenomen bij verworven syfilis. Gumma bevindt zich altijd in de diepere lagen. Het proces wordt gecompliceerd door iridocyclitis. Wanneer de laesie uiteenvalt, kan zich een hoornvlieszweer vormen. Deze vorm van keratitis moet worden onderscheiden van diepe focale tuberculeuze keratitis.

Behandeling van syfilitische keratitis

De behandeling wordt gezamenlijk uitgevoerd door een veneroloog en een oogarts, aangezien syfilis de belangrijkste ziekte en oorzaak van keratitis is. Een specifieke behandeling voorkomt de ontwikkeling van parenchymateuze keratitis in het tweede oog niet, maar vermindert de frequentie van recidieven aanzienlijk. Patiënten krijgen penicilline, bicilline, novarsenol, miarsenol, biyoquinol, osarsol, jodiumpreparaten volgens bestaande schema's, desensibiliserende en vitaminepreparaten voorgeschreven.

Lokale behandeling van syfilitische keratitis is gericht op het oplossen van cornea-infiltraten, het voorkomen van iridocyclitis en incidentele cornea-erosies. Om de ontwikkeling van iridocyclitis te voorkomen, worden mydriatische instillaties eenmaal daags of om de dag voorgeschreven, onder controle van pupilverwijding. Indien iritis optreedt, wordt het aantal instillaties verhoogd tot 4-6 keer per dag (1% atropinesulfaatoplossing). Indien er verklevingen zijn gevormd en de pupil niet verwijdt, worden elektroforese met atropine, druppels en turundas met adrenaline (1:1000) gebruikt. Corticosteroïden (dexazon, dexamethason) in de vorm van subconjunctivale injecties en instillaties geven een goed therapeutisch effect. Omdat de behandeling gedurende een lange periode (1-2 jaar) wordt uitgevoerd, is het noodzakelijk om medicijnen binnen één groep af te wisselen en deze periodiek te stoppen. De toediening van mydriatica moet ook enkele dagen worden gestaakt. Als de pupil niet vanzelf vernauwt, worden miotica gebruikt. Zodra de pupil vernauwd is, wordt deze weer verwijd. Deze procedure wordt irisgymnastiek genoemd. Het voorkomt dat de geïmmobiliseerde, wijde pupil aan de lens vastkleeft.

Tijdens de periode van regressie van syfilitische keratitis worden druppels en zalven voorgeschreven om de trofie te verbeteren en de vorming van hoornvlieserosies te voorkomen.