Stuitligging van de foetus

Bekkenpresentatie van de foetus is de positie van de foetus, die wordt gekenmerkt door de locatie van het bekkenuiteinde van de foetus ten opzichte van het vlak van binnenkomst in het bekken.

In bekkenpresentaties bevindt de foetus zich in de longitudinale positie, het bekkeneinde is vereist, de kop bevindt zich in het gebied van de baarmoederfundus. De frequentie van de bekkenpresentatie is 3-3,5% van het totale aantal geboorten en bij een vroegtijdige zwangerschap vindt elke vijfde geboorte plaats in een gaspresentatie.

Bekkenpresentatie is de gebruikelijke positie van de foetus aan het einde van het tweede trimester van de zwangerschap. Maar vanwege het relatief grote volume van het bekkeneinde, in vergelijking met het hoofd, krijgen de meeste vruchten in het derde trimester een hoofd previa.

Oorzaken van stuitligging op kan zijn: polyhydramnios, meerlingzwangerschap ,, verminderde spiertonus van de baarmoeder tumoren van de baarmoeder en eierstokken, abnormaliteiten van de baarmoeder, moederkoekprevia, smalle bekken, foetale afwijkingen.

Meestal is er stuitligging - 63-75% van alle gevallen van bekkenpresentatie. Gemengd - 20-24%, voet - 11 - 13%, de positie van de foetus met bekkenpresentaties is hetzelfde als bij hoofdpijn.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Classificatie van bekkenpresentatie

Stuitligging (flexie):

• onvolledig of zuiver gluteal - de billen van de foetus bevinden zich;
• volledige of gemengde gluteal - de billen van de foetus worden aangeboden samen met de voeten;

Beenpresentatie (extensor:

• onvolledig (één voet van de foetus is vereist);
• volledig (beide benen van de foetus worden aangeboden);
• prenatale presentatie van de knie.

[7], [8], [9], [10], [11]

Diagnose van bekkenpresentaties

Diagnose van bekkenpresentaties is voornamelijk gebaseerd op het vermogen om het hoofd van de foetus duidelijk van de billen te onderscheiden.

Wanneer een extern obstetrisch onderzoek noodzakelijk is om de technieken van Leopold te gebruiken:

• bij de eerste ontvangst in het gebied van de baarmoederbodem wordt een ronde, strakke stembiljet bepaald;
• bij de derde - boven de ingang of bij de ingang van het kleine bekken palpeert het onregelmatig gevormde deel van de vrucht met een zachte consistentie dat niet staat voor stembiljetten.

Tijdens auscultatie is de foetale hartslag te horen, afhankelijk van de positie rechts of links boven de navel. Er kan een hoge positie van de bodem van de baarmoeder zijn.

Diagnose van bekkenpresentatie veroorzaakt gewoonlijk problemen met de tot uiting gebrachte spanning van de spieren van de voorste buikwand en verhoogde tonus van de baarmoeder, met obesitas, dubbel, anencefalie.

Bij vaginaal onderzoek tijdens de zwangerschap wordt een volumineus, zachtachtig, consistent voelbaar frontaal deel gepalpeerd door de voorste boog, die verschilt van de dichtere en ronde kop. 

Bij intern verloskundig onderzoek bij de geboorte (met de opening van de baarmoederhals) is palpatie van verschillende delen mogelijk, afhankelijk van de presentatie:

• met stuitligging, palpeer het volume zachte deel van de foetus, definieer de gluteale heuveltjes, heiligbeen, anus, geslachtsdelen.

Bovendien:

• met gluteale onvolledigheid - je kunt de inguinale buiging bepalen;
• met gluteale vol - een voet of twee voeten, die naast de billen liggen;
• Gluteale tubercels en anus bevinden zich in hetzelfde vlak;
• met de voet voelbare poot, die wordt gekenmerkt door de tekens: het hielbeen, de vingers zijn even, kort, de duim is niet afgeleid en beperkt mobiel, niet naar de zool gebracht.

Echografie is de meest informatieve methode van diagnose. Met deze methode kun je niet alleen de bekkenpresentatie bepalen, maar ook de massa van de foetus, de positie van het hoofd (gebogen, gebogen).

De grootte van de hoek tussen de cervicale wervelkolom en het achterhoofdsbeen van de foetus onderscheidt zich door vier opties voor de positie van het hoofd, die essentieel is voor het bepalen van de tactiek van arbeid in het geval van bekkenpresentatie:

• de kop is gebogen, de hoek is groter dan 110; - het hoofd is iets ongebogen "" de pose van het leger "
• I graad van uitbreiding van het hoofd, hoek 100-110 °; - het hoofd is matig ongebogen
• II graad van uitbreiding, hoek 90-100 °; - overmatige uitstrekking van het hoofd, "de vrucht kijkt naar de sterren"
• III graad van uitbreiding van de kop, hoek kleiner dan 90 °.

[12], [13], [14], [15]

De loop en het management van de zwangerschap met bekkenpresentatie

Het verloop van de zwangerschap bij bekkenpresentaties verschilt hierin niet van hoofdpijn, maar er zijn vrij vaak complicaties. De meest voorkomende en ongunstige gevolgen hiervan zijn de vroege of voortijdige afvoer van vruchtwater. In de meeste gevallen gebeurt dit met een oudere presentatie.

Bij het uitvoeren van de bevalling in een vrouwenraadpleging wordt een voorlopige diagnose van bekkenfoetale presentatie vastgesteld in de draagtijd van 30 weken en de uiteindelijke diagnose na 37-38 weken.

In de periode van zwangerschap 30 weken. Activiteiten uitvoeren die de zelfrotatie van de foetus op het hoofd bevorderen. Hiervoor bevelen wij aan:

• positie aan de kant tegenover de positie van de foetus;
• knie-elleboogpositie gedurende 15 minuten 2-3 keer per dag.

Van de 32e tot de 37e week wordt een complex van corrigerende gymnastiekoefeningen voorgeschreven volgens een van de bestaande methoden (IF Dikan, II Gryshchenko).

Basiselementen van corrigerende gymnastiek:

• hellingen van de romp van de zwangere vrouw in de richting van de foetale rug;
• flexie van de onderste ledematen in de knie- en heupgewrichten met gelijktijdige buiging van de romp naar de foetushouding;
• boog van de rug met de nadruk op de dwarsbalk van de Zweedse muur;
• kromming van de rug in de knie-elleboogpositie;
• flexie van de onderste ledematen in de knie- en heupgewrichten die op de rug liggen, de knieën naar de buik trekken, halve omwenteling van het bekken met gebogen ledematen naar de positie van de foetus.

Contra-indicaties voor de gymnastiekoefeningen:

• dreiging van abortus;
• placenta previa;
• lage placenta previa;
• anatomisch smalle bekken van II-III graad.

Gezien de specifieke kenmerken van de zwangerschap wanneer de foetus stuitligging, in stap observeren van deze zwangere vrouwen moeten uitvoerig overleg met de toestand van de foetus, placenta complex met behulp van moderne diagnostische methoden (echografie, Doppler, CTG) te beoordelen.

Extern preventief draaien van de foetus op het hoofd wordt niet uitgevoerd in de omstandigheden van het consult voor vrouwen vanwege het hoge risico op complicaties:

• voortijdige placenta abruptie;
• uitstroom van vruchtwater;
• voortijdige levering;
• uterusruptuur;
• acute nood van de foetus;
• foetaal letsel.

In geval van behoud van de bekkenpresentatie van de foetus in de periode van 37-38 weken. Zwangerschap wordt in het verloskundige ziekenhuis opgenomen volgens de indicaties:

• de aanwezigheid van een belaste verloskundige gynaecologische anamnese;
• gecompliceerd tijdens deze zwangerschap;
• extragenitale pathologie:
• de mogelijkheid om een externe rotatie van de foetus op het hoofd uit te voeren.

In het geval van een volledige zwangerschap in het ziekenhuis van het derde niveau vóór het begin van de bevalling, is het mogelijk om een externe wending van de foetus op het hoofd uit te voeren met de geïnformeerde toestemming van de zwangere vrouw. Voor de turn wordt echografie uitgevoerd, de foetus geëvalueerd (BPP, indien nodig, Doppler), de bereidheid van het vrouwelijke organisme om te werken wordt bepaald.

Externe rotatie van de foetus op het hoofd

Indicaties:

• onvolledige stuitligging bij voldragen zwangerschap en levende foetus.

Algemene voorwaarden:

• geschatte foetale massa <3700.0 g;
• normale grootte van het bekken;
• geleide blaas van een zwangere vrouw;
• de mogelijkheid om ultrasone monitoring uit te voeren van de positie en toestand van de foetus voor en na de turn;
• bevredigende toestand van de foetus met BPP en de afwezigheid van ontwikkelingsstoornissen;
• normale motorische activiteit van de foetus, voldoende hoeveelheid vruchtwater;
• normale baarmoedersonde, een hele foetale blaas;
• bereidheid van de operatiekamer om noodhulp te bieden in geval van complicaties;
• De aanwezigheid van een ervaren gekwalificeerde specialist die eigenaar is van de draaitechniek.

Contra-indicaties:

• complicaties van het verloop van de zwangerschap op het moment dat een beslissing wordt genomen over de externe wending (bloeding, angst van de foetus, pre-eclampsie);
• verergerde verloskundige-gynaecologische voorgeschiedenis;
• erg laag of laag;
• meerlingzwangerschappen;
• anatomisch smalle bekken;
• aanwezigheid van cicatriciale veranderingen in de vagina of cervix;
• III graad van extensie van het hoofd volgens echografie;
• placenta previa;
• ernstige extragenitale pathologie;
• een litteken op de baarmoeder, verklevingen;
• hydrocephalus en zwelling van de foetale nek;
• abnormaliteiten van de baarmoeder;
• tumoren van de baarmoeder en aanhangsels.

Techniek van externe rotatie van het fruit op het hoofd:

• positie van de vrouw op zijn kant, met een helling van 30-40 ° naar de achterkant van de vrucht;
• billen van de foetus worden door de handen van de arts uit de ingang van het bekken verwijderd, tussen de baarmoeder en de billen van de foetus ingebracht;
• beweeg de billen van de foetus voorzichtig in de richting van de foetushouding:
• verschuif de kop van de vrucht in de richting tegengesteld aan de positie;
• beëindig de draai door het hoofd van de foetus naar de ingang van het bekken en de billen te verplaatsen - naar de bodem van de baarmoeder.

Als de eerste poging tot draaien niet lukte, zou het ongepast zijn om de tweede poging te doen. Rekening houdend met het hoge percentage mislukkingen van de preventieve ommekeer, het risico op ernstige complicaties, is het noodzakelijk om de indicaties en contra-indicaties voor de rotatie duidelijk te definiëren.

[16], [17], [18], [19], [20]

De cursus en het beheer van urgente bevalling met bekkenpresentatie

Kenmerken van de loop van de arbeid in bekkenpresentaties zijn een hoog risico op mogelijke complicaties. In de eerste periode van bevalling zijn voortijdige en vroege uitstroom van vruchtwater, verlies van kleine delen van de foetus, navelstreng, zwakte van de bevalling, foetale nood, endometritis bij de bevalling mogelijk. In de tweede periode - kantelen van de foetushandvatten, achteraanzicht, cervicale spasmen, foetale verwonding, trauma van het geboortekanaal.

Er zijn drie graden van kantelen van de handgrepen: I - het handvat bevindt zich voor het oog; II - ter hoogte van het oog; III - achter het oor van de foetus. Meestal treedt in deze gevallen ernstige foetale nood op als gevolg van een langdurige geboorte van het hoofd.

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de periode van uitzetting, waarvan het oneigenlijk gedrag kan leiden tot ernstig geboorteblessures of zelfs de dood van de foetus.

Bij de bevalling in de bekkenpresentatie worden vier fasen onderscheiden:

1. geboorte van de foetus vóór de navel;
2. geboorte van de foetus tot de lagere hoek van de scapula;
3. de geboorte van pennen;
4. geboorte van de foetushoofd.

Biomechanisme van de bevalling met bekkenpresentaties van de foetus bestaat uit de volgende momenten;

• het eerste moment - het inbrengen en neerlaten van de billen, terwijl hun laterale billen worden ingevoegd in een van de schuine bekkenafmetingen;
• traagheidsmoment - endorotatie billen die bewegen van het brede gedeelte in het smalle deel en het onderste ingesteld voor het gas in voorwaartse hoeveelheid, geschikt voor anterieure bil symphysis, naar het heiligbeen;
• het derde moment - laterale flexie van de wervelkolom in de lumbosacrale sectie. Een fixatiepunt wordt gevormd tussen de onderste rand van de symphysis en de rand van het ilium van de voorste bil. De eerste is de achterbil en dan de anterieure. Na de geboorte van het bekkeneinde wordt de romp rechtgetrokken, de foetus wordt geboren in de navel en vervolgens naar de onderste hoek van de scapula, achteruit draaiend;
• het vierde punt is de binnenste winding van de schouders (de overgang van een dwarsdoorsnede-afmeting van een schuine afmeting naar een rechte lijn), de voorste schouder wordt vastgesteld onder de schaamsymfysis door het acromiale proces;
• het vijfde moment - laterale flexie van de wervelkolom in het cervicothoracale gebied. Het fixatiepunt tussen de onderkant van de symphysis en het acromiale proces van de schouderblad van de foetus. Er is een geboorte van de achterste schouder, en dan de anterieure in de directe grootte van het uitgangsvlak van het kleine bekken;
• het zesde moment is de interne rotatie van het hoofd. De sagittale hechting gaat over in een rechte uitgang van het kleine bekken, de suboccipitaire fossa wordt onder het schaambeen gefixeerd;
• het zevende moment is het buigen van het hoofd rond het fixatiepunt en de geboorte ervan.

Wanneer de benen worden gepresenteerd, is het biomechanisme van de bevalling hetzelfde, alleen de eerste van de genitale openingen verschijnen niet de billen en de benen.

Om complicaties bij de kraamkliniek in vrouwen met een stuitligging te voorkomen, is het noodzakelijk om arbeid beheersplan vast te stellen, dat wil zeggen na de studie individueel het probleem van de optimale levering, die afhankelijk is van op te lossen:

• leeftijd van de zwangere vrouw;
• zwangerschapsduur;
• concomitante extragenitale en genitale pathologie;
• obstetrische complicaties;
• bereidheid van het organisme van de moeder voor de bevalling;
• bekkenafmetingen;
• toestand van de foetus, zijn massa en geslacht;
• variëteiten van bekkenpresentatie;
• mate van extensie van de foetushoofd.

Tot gunstige verloskundige situaties, waarbij arbeid kan worden verricht via natuurlijke geboortekanalen, zijn:

• bevredigende toestand van de zwangere en de foetus;
• volledige verhouding van bekken tot moeder en foetus;
• voldoende biologische paraatheid van het organisme van de moeder voor de bevalling;
• de aanwezigheid van een puur gluteale of gemengde stuitligging;
• de gebogen kop van de foetus.

Met conservatief arbeidsbeheer is het nodig:

• de getuigenis beoordelen, zorgen dat er alle noodzakelijke voorwaarden zijn voor een veilige bevalling via het natuurlijke geboortekanaal en er zijn geen aanwijzingen voor een keizersnede;
• volg de voortgang van de eerste arbeidsperiode door de partograaf te onderhouden en CTG om de 2 uur 15 minuten te registreren;
• in het geval van breuk van de membranen, moet een intern obstetrisch onderzoek dringend worden uitgevoerd om de prolaps van de navelstreng uit te sluiten;
• uitdrijving leiden tot de ader voor intraveneuze oxytocine DB5 mobiliseren in 500 ml isotone natriumchloride (tot 20 druppels per 1 min) in aanwezigheid van een anesthesist en neonatologie;
• een episiotomie uitvoeren volgens de indicaties (als het kruis niet goed uitsteekt); underpudale anesthesie (C).

De geplande keizersnede wordt uitgevoerd volgens de volgende indicaties:

• verwachte foetale lichaamsgewicht 3700 g en meer;
• beenpresentatie van de foetus;
• extensor hoofd III graad volgens echografie;
• tumor van de foetale nek en hydrocephalus.

De techniek van een keizersnede en methoden voor anesthesie voor de bekkenpresentatie van de foetus verschillen niet van die met hoofdpresentaties. De foetus wordt geëxtraheerd voor een inguinale buiging (puur gluteale presentatie) of voor het been dat aan de voorkant ligt. Het hoofd wordt verwijderd met behulp van manipulaties die doen denken aan de technieken van Moriso-Levre-Lachapelle.