Gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom (DIC): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Diffuse intravasculaire stolling (DIC, consumptiecoagulopathie, defibrinatiesyndroom) is een aandoening met een sterke aanmaak van trombine en fibrine in het circulerende bloed. Tijdens dit proces treedt een verhoogde bloedplaatjesaggregatie en een verhoogd verbruik van stollingsfactoren op. DIC die zich langzaam ontwikkelt (weken of maanden) veroorzaakt voornamelijk veneuze trombose en embolische manifestaties; DIC die plotseling ontstaat (uren of dagen) manifesteert zich voornamelijk als bloeding. Ernstige, plotseling optredende DIC wordt gediagnosticeerd bij trombocytopenie, verlengde PTT en PT, verhoogde concentraties fibrineafbraakproducten en verlaagd fibrinogeen. De behandeling omvat het aanpakken van de onderliggende oorzaak van DIC en het vervangen van bloedplaatjes, stollingsfactoren (vers ingevroren plasma) en fibrinogeen (cryoprecipitaat) om ernstige bloedingen te stelpen. Heparine wordt gebruikt als therapie (profylaxe) voor hypercoagulatie bij patiënten met langzaam ontwikkelende DIC die een veneuze trombo-embolie hebben ontwikkeld (of het risico lopen deze te ontwikkelen).

Oorzaken DIC

DIC is meestal het gevolg van de afgifte van weefselfactor in het bloed, wat de stollingscascade in gang zet. DIC treedt op in de volgende klinische situaties:

• obstetrische complicaties zoals placenta-abruptie; zoutoplossing-geïnduceerde medische abortus;
• Intra-uteriene foetale sterfte; vruchtwaterembolie. Binnendringen van placentaweefsel met weefselfactoractiviteit in de bloedbaan van de moeder;
• infecties, met name die veroorzaakt door gramnegatieve micro-organismen. Gramnegatieve endotoxinen genereren weefselfactoractiviteit in fagocyten, endotheelcellen en weefselcellen;
• tumoren, met name mucineproducerende adenocarcinomen van de pancreas en de prostaat, promyelocytaire leukemie, die weefselfactoractiviteit blootleggen en vrijgeven;
• shock veroorzaakt door welke oorzaak dan ook die resulteert in ischemisch weefselletsel en het vrijkomen van weefselfactor.

Minder vaak voorkomende oorzaken van DIC zijn ernstige weefselschade door hoofdletsel, brandwonden, bevriezing of schotwonden; complicaties van prostaatoperaties waarbij prostaatmateriaal met weefselfactoractiviteit (plasminogeenactivatoren) in de bloedbaan terechtkomt; slangenbeten, waarbij enzymen de bloedbaan binnendringen en één of meer stollingsfactoren activeren en trombine genereren of fibrinogeen rechtstreeks in fibrine omzetten; ernstige intravasculaire hemolyse; aorta-aneurysma of caverneus hemangioom (Kasabach-Merritt-syndroom) in combinatie met schade aan de vaatwand en een gebied met bloedstasis.

Langzaam ontwikkelende DIC manifesteert zich voornamelijk door het klinische beeld van veneuze trombo-embolie (bijv. diepe veneuze trombose, longembolie), soms treedt vegetatie van de mitralisklep op; ernstige bloedingen komen zelden voor. Bij ernstige, plotseling ontwikkelende DIC daarentegen, ontstaan bloedingen door trombocytopenie en een daling van de plasmastollingsfactoren en fibrinogeenspiegels. Bloedingen in organen, samen met microvasculaire tromboses, kunnen hemorragische weefselnecrose veroorzaken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomen DIC

Bij een langzame ontwikkeling van DIC kunnen zich veneuze trombose en longembolie voordoen.

Bij ernstige, plotseling optredende DIC is er sprake van aanhoudende bloedingen uit huidpunctieplaatsen (bijv. intraveneuze of arteriële puncties), bloedingen op parenterale injectieplaatsen en ernstige gastro-intestinale bloedingen. Langzame afbraak van fibrinevezels door het fibrinolysesysteem kan leiden tot mechanische vernietiging van rode bloedcellen en milde intravasculaire hemolyse. Soms leiden microvasculaire trombose en hemorragische necrose tot orgaanfalen en multipel orgaanfalen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostics DIC

DIC wordt vermoed bij patiënten met onverklaarbare bloedingen of veneuze trombo-embolie. In dergelijke gevallen worden de volgende tests uitgevoerd: bloedplaatjesaantal, PT, PTT, fibrinogeenspiegel en plasma-D-dimeer (wat wijst op fibrineafzetting en -afbraak).

Langzaam ontwikkelende DIC veroorzaakt milde trombocytopenie, een normale of licht verhoogde protrombinetijd (de uitslag wordt meestal weergegeven als INR) en PTT, een normale of matig verlaagde fibrinogeensynthese en verhoogde plasma-D-dimeerspiegels. Omdat verschillende ziekten een verhoogde fibrinogeensynthese stimuleren als marker voor de acute fase, kan het detecteren van verlaagde fibrinogeenspiegels bij twee opeenvolgende metingen helpen bij de diagnose van DIC.

Ernstige, plotseling ontwikkelende DIC resulteert in een sterkere trombocytopenie, een sterkere stijging van de PT en PTT, een snelle daling van de fibrinogeenconcentratie in het plasma en hoge D-dimeerspiegels in het plasma.

Factor VIII-niveaus kunnen nuttig zijn bij het onderscheiden van ernstige, acute DIC van massale levernecrose, die vergelijkbare stollingsafwijkingen kan veroorzaken. Factor VIII-niveaus kunnen verhoogd zijn bij levernecrose omdat factor VIII wordt geproduceerd in hepatocyten en vrijkomt wanneer deze worden vernietigd; bij DIC zijn de factor VIII-niveaus verlaagd omdat trombine-geïnduceerde aanmaak van geactiveerd proteïne C leidt tot proteolyse van factor VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Behandeling DIC

Snelle correctie van de onderliggende oorzaak heeft prioriteit (bijv. breedspectrumantibiotica bij verdenking op gramnegatieve sepsis, hysterectomie bij placenta-abruptie). Met een effectieve behandeling verdwijnt DIC snel. Bij ernstige bloedingen is adequate substitutietherapie noodzakelijk: bloedplaatjesmassa om trombocytopenie te corrigeren; cryoprecipitaat ter vervanging van fibrinogeen en factor VIII; vers ingevroren plasma om de spiegels van andere stollingsfactoren en natuurlijke anticoagulantia (antitrombine, proteïne C en S) te verhogen. De effectiviteit van infusie van antitrombineconcentraat of geactiveerd proteïne C bij ernstige, zich snel ontwikkelende DIC wordt momenteel onderzocht.

Heparine is doorgaans niet geïndiceerd bij DIC, behalve in geval van intra-uteriene foetale sterfte bij vrouwen en vastgestelde DIC met progressieve daling van de bloedplaatjes-, fibrinogeen- en stollingsfactorspiegels. In deze gevallen wordt gedurende enkele dagen heparine gegeven om DIC onder controle te houden, de fibrinogeen- en bloedplaatjesspiegels te verhogen en het snelle verbruik van stollingsfactoren vóór een hysterectomie te verminderen.