Reumatoïde hartziekte

De prevalentie van reumatoïde artritis in de bevolking is 0,5-1%. De ziekte wordt vaker waargenomen bij vrouwen (de verhouding tot mannen is 2:1-3:1). De primaire lokalisatie van auto-immuunontsteking bij reumatoïde artritis is het synoviaal membraan van de gewrichten, maar andere organen zijn vaak betrokken bij het pathologische proces, met name het cardiovasculaire systeem. Klinisch zichtbare hartschade wordt vastgesteld bij 2-15% van de patiënten, volgens autopsieresultaten bij 70-80%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomen van reumatoïde hartziekte

In de overgrote meerderheid van de gevallen verloopt reumatoïde hartziekte asymptomatisch.

Pericarditis met klinische manifestaties wordt in maximaal 2% van de gevallen vastgesteld. Volgens studies met echocardiografie, ook uitgevoerd bij kleine groepen patiënten met reumatoïde artritis, varieert de frequentie van pericarditis of pericardiale effusie van 1 tot 26%. In één studie met transoesofageale echocardiografie bij 30 patiënten met reumatoïde artritis werd pericarditis in 13% van de gevallen vastgesteld (en niet bij de controlegroep).

Er is een nauw verband tussen de kans op pericarditis en de mate van reumafactor, nodulaire laesie en bezinkingssnelheid (BSE) (meer dan 55 mm/u). Bij acute pericarditis klagen patiënten over pijn achter het borstbeen, uitstralend naar de linkerschouder, rug en bovenbuik. De pijn is hevig, langdurig, gaat gepaard met dyspneu en verergert in rugligging of linkerzijligging. Oedeem van de onderste extremiteiten kan worden waargenomen. Tijdens onderzoek worden tachycardie en pericardiale wrijving waargenomen, soms atriumfibrilleren (flutter). Een karakteristiek kenmerk van pericardiaal exsudaat is een laag glucosegehalte in combinatie met een hoog gehalte aan eiwit, LDH en reumafactor. Af en toe kunnen harttamponade en constrictieve pericarditis ontstaan.

Reumatoïde myocarditis wordt zelden herkend, hoewel het volgens autopsiegegevens in buitenlandse studies in 25-30% van de gevallen wordt vastgesteld. Het gaat gepaard met actieve RA met extra-articulaire manifestaties, een hoge titer reumafactor, antinucleaire antilichamen en tekenen van systemische vasculitis. Cardiomyopathie gaat zelden gepaard met amyloïde-infiltratie.

Klinische symptomen van myocarditis zijn onder meer ritme- en geleidingsstoornissen, het verschijnen van de derde of vierde harttoon, systolisch geruis, aspecifieke veranderingen in het ST-segment en de P-golf tijdens auscultatie, en focale of diffuse veranderingen in myocardscintigrafie. Diastolische disfunctie van de linker ventrikel, vastgesteld met behulp van echocardiografie, kan een gevolg zijn van reumatoïde myocarditis.

Reumatoïde hartafwijkingen bij RA worden bij 2-10% van de patiënten gediagnosticeerd (volgens gegevens van de afdeling Facultaire Therapie vernoemd naar academicus AI Nesterov van de Russische Staatsuniversiteit voor Geneeskunde - bij 7,1% van de patiënten).

Schade aan de hartkleppen bij reumatoïde artritis wordt veroorzaakt door zowel een chronisch, recidiverend ontstekingsproces als granulomatose en/of vasculitis. Hartafwijkingen ontstaan vaak bij een langdurig (jarenlang) beloop van erosieve RA met een hoge reumafactor en extra-articulaire manifestaties. Tegelijkertijd gaan reumatoïde hartafwijkingen meestal niet gepaard met ernstige hemodynamische stoornissen en klinische manifestaties. Ernstige afwijkingen worden zelden waargenomen. Mitralisklepinsufficiëntie wordt vaker vastgesteld bij patiënten met reumatoïde noduli, wat ons in staat stelt om na te denken over de associatie van klepbeschadiging en de ernst van de systemische manifestaties van RA. Een van de oorzaken van ernstige mitralisklepinsufficiëntie is een ruptuur van de structuren van het mitralisklepcomplex in geval van lokalisatie van een reumatoïde granuloom (nodus) daarin. Er zijn ook aanwijzingen dat aorta-insufficiëntie bij RA gekenmerkt wordt door een progressief beloop in vergelijking met aortadefecten bij andere ziekten.

Diagnose van reumatoïde hartziekte

De belangrijkste diagnostische methode voor reumatoïde pericarditis is transthoracale echocardiografie, waarmee pericardiale effusie en verminderde diastolische vulling tijdens inademing kunnen worden gedetecteerd. Hulpmethoden zijn onder andere multispiraalcomputertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI); deze onderzoeken kunnen nodig zijn bij het bepalen van een chirurgische behandeling.

ECG-veranderingen die kenmerkend zijn voor pericarditis, zijn bij patiënten met RA mogelijk niet-specifiek of afwezig, maar klassieke verschijnselen zoals elektrische alternans en diffuse ST-segmentelevatie zijn wel waar te nemen.

De belangrijkste diagnostische methode voor reumatoïde myocarditis is transthoracale kleurendopplerografie. Hiermee kan diffuse of nodulaire verdikking van de mitralisklep of aortaklep worden gediagnosticeerd en onderscheiden van echocardiografische tekenen van reumatische valvulitis. Dagelijkse Holter ECG-monitoring maakt het mogelijk om ventriculaire en supraventriculaire extrasystolen te detecteren en hun klinische betekenis te beoordelen.

De etiologische interpretatie van hartafwijkingen bij RA heeft altijd grote moeilijkheden opgeleverd. Вуwaters stelde voor om drie subgroepen te onderscheiden in de groep patiënten met hartafwijkingen en chronische artritis:

• een combinatie van twee ziekten - reumatische hartziekte (RHD) en RA [“gecombineerde vorm van reumatische koorts (RF) en RA”];
• echte reumatoïde hartafwijkingen;
• Postreumatische artropathie van Jaccoud.

Binnenlandse auteurs hebben een andere variant van de ziekte beschreven, die de volgende kenmerken heeft:

• het optreden van episodes van reversibele artritis in de kindertijd en adolescentie, met in sommige gevallen de vorming van hartafwijkingen, die overeenkwamen met het beeld van RA;
• toevoeging na een lange “heldere” periode van aanhoudende, chronische artritis met een typisch beeld van RA, de aanwezigheid van extra-articulaire manifestaties (meestal andere - interstitiële longfibrose, syndroom van Raynaud) en seropositiviteit voor reumafactor.

De zeldzaamheid van deze variant van de ziekte en de noodzaak van jarenlange zorgvuldige monitoring van de symptomen laten ons echter niet toe te hopen op snelle vooruitgang in het begrijpen van het ontdekte fenomeen in de komende jaren, wat teleurstellend is, omdat, zoals academicus NA Mukhin schrijft, "elke patiënt ons begrip van de ziekte verrijkt met nieuwe details", en citeert de uitspraak van R. Vikhrov: "Zeldzame ziekten zijn belangrijk omdat ze niet alleen onze gevoelens beïnvloeden, maar ook onze geest."

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandeling van reumatoïde hartziekte

De behandeling van reumatoïde hartziekten wordt uitgevoerd volgens algemeen aanvaarde normen, met verplicht voorschrijven van ziektemodificerende therapie (methotrexaat, deflunomide, enz.) om de RA-activiteit onder controle te houden. Exsudatieve pericarditis is een indicatie voor het voorschrijven van een korte kuur met glucocorticoïden. In sommige gevallen kan pericardiocentese nodig zijn.

Prognose van reumatoïde hartziekte

Volgens de beperkte beschikbare gegevens heeft de aanwezigheid van reumatoïde hartziekten geen significante invloed op de prognose bij patiënten met RA.