Nagel psoriasis

Huidpsoriasis is een vrij bekende en wijdverspreide aandoening die gepaard gaat met een verstoring van de normale celdeling. Weinig mensen weten echter dat er een andere, vergelijkbare aandoening bestaat die de nagelplaat aantast: nagelpsoriasis. De aandoening heeft veel overeenkomsten met gewone psoriasis en wordt gekenmerkt door een opeenhoping van cellen op elkaar. Zo ontstaan zogenaamde psoriatische plaques.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken nagel psoriasis

Nagelpsoriasis wordt relatief zelden vastgesteld en gaat meestal gepaard met andere vormen van psoriasis, bijvoorbeeld psoriasis aan de huid of gewrichten. In zeldzame gevallen is nagelpsoriasis een op zichzelf staande ziekte.

Tot op heden begrijpen wetenschappers de oorzaak van de ziekte nog niet volledig.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Risicofactoren

Er zijn risicofactoren geïdentificeerd die het ontstaan van nagelpsoriasis kunnen beïnvloeden:

• frequente of langdurige stresssituaties;
• stofwisselingsstoornissen;
• systemische chronische ziekten;
• onvoldoende perifere circulatie;
• overmatige gevoeligheid voor kou of andere externe factoren;
• ongunstige erfelijkheid;
• verstoringen in de werking van het immuunsysteem;
• hormonale onbalans.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenese

De pathogenese van nagelpsoriasis bestaat uit een stoornis in de celproliferatie en -differentiatie.

1. De celcyclus wordt verkort.
2. Er worden teveel cellen gevormd.
3. Er verschijnen uitgroeisels en verdikkingen op de nagelplaat.

Psoriasis is algemeen aanvaard en is een polyetiologische ziekte. De epidemiologie van de ziekte is als volgt: tot 40% is het gevolg van familiepathologie, tot 25% is een gevolg van andere psoriatische processen in het lichaam. De totale prevalentie van psoriasis wereldwijd is ongeveer 3%. De ziekte is niet besmettelijk en vormt geen gevaar voor anderen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomen nagel psoriasis

De klinische symptomen van nagelpsoriasis zijn divers, maar er zijn ook karakteristieke tekenen waaraan de ziekte kan worden herkend.

De eerste tekenen van de ziekte zijn vertroebeling van de nagelplaat. Ook verschijnen er groeven in verschillende richtingen, kleine deukjes over het hele nageloppervlak, die lijken op het oppervlak van een vingerhoed. Dit fenomeen wordt het "vingerhoed"-symptoom genoemd.

Het tweede teken van nagelpsoriasis is onycholyse - dit is het loslaten van de nagelplaat van het nagelbed, wat plaatsvindt zonder duidelijke ontstekingsveranderingen. Meestal begint de loslating vanaf het distale deel en tast een deel of de hele nagelplaat aan.

Er ontstaat geleidelijk een holte onder de nagel, waar zich in de loop van de tijd vuil, epitheeldeeltjes, enz. ophopen. Hierdoor krijgt de nagel een vuilwitte kleur en soms een onaangename geur.

De volgende fase van nagelpsoriasis is het verschijnen van subunguale bloedingen, dit zijn roze of roodachtige vlekken, soms zelfs donkerbruin of zwart. De verdonkering van de vlekken is het gevolg van een ruptuur van de haarvaten.

Het laatste kenmerkende teken van psoriasislaesies is trachyonychia: dit is een vertroebeling en ruwheid van de nagelplaat, die plat of zelfs licht concaaf wordt.

Nagelpsoriasis bij kinderen is zeldzaam en vertegenwoordigt ongeveer 15% van alle gevallen van psoriasis bij kinderen. Symptomen van de ziekte gaan vaak vooraf aan huidverschijnselen van psoriasis, die zelfs jaren na de eerste nagelsymptomen kunnen worden vastgesteld.

Vormen

Zoals we hierboven al zeiden, kent nagelpsoriasis verschillende opeenvolgende stadia van progressie:

• Stadium I – “vingerhoed”-symptoom;
• Stadium II – onycholyse stadium;
• Stadium III – hemorragisch;
• Stadium IV – trachyonychia.

Daarnaast bestaan er nog aparte soorten nagelpsoriasis.

• Vingerhoedpsoriasis van de nagels is het meest voorkomende symptoom van de ziekte, die wordt gekenmerkt door de overheersing van een teken zoals het vingerhoedsymptoom: een verspreiding van kleine deukjes op het nageloppervlak.
• Volledige of gedeeltelijke onycholyse – het voorkomen van een pijnloze loslating van de nagelplaat.
• Centrale, distale of laterale onycholyse is een pijnloze, gerichte loslating van de nagel.
• Onychomadesis is een snelle loslating van de nagel.
• Psoriatische paronychia is een symptoom dat gepaard gaat met het algemene verloop van psoriasis. Het wordt gekenmerkt door ontsteking en verdikking van de nagelriem en de huid rond de nagel.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Complicaties en gevolgen

Nagelpsoriasis is een aandoening die niet volledig te genezen is. Vaak slagen patiënten erin de symptomen te verminderen, maar deze keren uiteindelijk terug.

Psoriatische nagelletsels gaan meestal vooraf aan of ontstaan tegen de achtergrond van een algemene vorm van psoriasis. Een van de complicaties kan dan ook atherosclerotische veranderingen in de bloedvaten en hart- en vaatziekten zijn.

Soms kan psoriasis ook leiden tot psychische problemen die samenhangen met de afwijzing van de zieke door anderen. Om aan het probleem te ontsnappen, ontwikkelen patiënten vaak onbewust nieuwe pathologieën: alcoholisme, depressies, neuroses. Ernstige psychische stoornissen kunnen leiden tot hart- en endocriene aandoeningen en de ontwikkeling van oncologische aandoeningen.

Langdurige psoriasis kan de nagels en huid van een persoon visueel veranderen, wat een negatieve invloed heeft op hun sociale aanpassing. Zulke mensen raken vaak teruggetrokken, worden geheimzinnig en leiden een geïsoleerde levensstijl.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostics nagel psoriasis

In de regel kan een dermatoloog nagelpsoriasis vaststellen en diagnosticeren op basis van de vorm. In sommige gevallen zijn aanvullende onderzoeken nodig om de definitieve diagnose te stellen. In de regel zal de arts eerst de volgende onderzoeken voorschrijven:

• algemeen bloedonderzoek (leukocytose, verhoogde BSE);
• analyse van een biopsie (een stukje huid in de buurt van de nagel, of psoriasishuid).

Meestal wordt er geen instrumentele diagnostiek uitgevoerd.

[ 25 ], [ 26 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek is een van de belangrijkste punten bij de diagnose. Zo kan nagelpsoriasis in sommige gevallen worden verward met paronychia en onychia van schimmel- of microbiële oorsprong, of met dystrofische veranderingen in de nagel. Psoriasis en een schimmelinfectie van de nagelplaat worden vaak met elkaar verward. Een logische vraag rijst: hoe onderscheid je nagelschimmel van nagelpsoriasis?

Wanneer een nagel geïnfecteerd is met een schimmel, hoopt zich vaak etterende inhoud met een onaangename geur op onder de plaat, en de ziekte zelf manifesteert zich niet op een specifieke vinger, maar op alle nagels van de bovenste of onderste ledematen.

De diagnose is ingewikkeld als bij een patiënt psoriasis is vastgesteld en er tegelijkertijd een positieve schimmelkweek is verkregen.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandeling nagel psoriasis

Omdat de ziekte als ongeneeslijk wordt beschouwd, is het behandelproces langdurig en moeizaam en duurt het het hele leven voort. Alle procedures zijn erop gericht de remissiefase te verlengen en het welzijn van de patiënt te verbeteren.

Naast de hoofdbehandeling geven artsen hun patiënten ook de volgende aanbevelingen:

• Het is noodzakelijk om je nagels altijd kort te houden;
• Het is onaanvaardbaar om de nagelriemen te knippen, manicures en pedicures uit te voeren op de aangetaste nagels. Het is belangrijk om eens en voor altijd te onthouden: manicures met nagelpsoriasis, evenals nagelverlengingen met psoriasis, zijn niet toegestaan;
• losse velletjes dienen verwijderd te worden met een fijnkorrelige manicurevijl, hierdoor zien de nagels er netter uit;
• Om infecties te voorkomen, wordt aanbevolen de nagelplaten te bedekken met een speciale lak;
• Het is raadzaam om bij alle werkzaamheden beschermende handschoenen te dragen;
• Bij psoriasis aan de nagels van de onderste ledematen is het wenselijk om schoenen te dragen die iets groter zijn om beknelling van de tenen te voorkomen;
• Om de vingers en nagels te voeden en te hydrateren, moeten regelmatig geschikte zalven of crèmes worden aangebracht.

Psoriasis wordt altijd gecombineerd behandeld, omdat het niet verstandig is om één middel te gebruiken: een alomvattende aanpak is noodzakelijk. Het is belangrijk om chronische en andere ziekten snel te behandelen en het immuunsysteem en het zenuwstelsel te ondersteunen.

• Nagelpsoriasis thuis behandelen is mogelijk, maar vereist enige inspanning en geduld. Om de ziekte onder controle te krijgen, adviseren experts de volgende regels te volgen:
  • een dieet volgen of supplementen nemen met een hoog calciumgehalte;
  • bij ongemak en jeuk, neem antihistaminica (bijvoorbeeld suprastin, diazoline, enz.);
  • neem de regels voor persoonlijke hygiëne in acht, was uw nagels met een infusie van geneeskrachtige kruiden (sint-janskruid, salie);
  • Smeer de aangedane plekken elke avond in met plantaardige oliën;
  • om de immuniteit te behouden, neem regelmatig multivitaminecomplexen;
  • De hoofdbehandeling mag uitsluitend onder toezicht van een arts worden uitgevoerd.

Daarnaast kunt u gebruik maken van traditionele geneeswijzen en andere behandelmethoden. We zullen deze hieronder bespreken.

• Medicinale lakken tegen nagelpsoriasis:
  • Nail Tek Xtra – een behandeling voor zwakke en dunne nagels;
  • Blaze Nail Force – lak voor intensieve versteviging van nagelplaten;
  • Nail Tek II Intensive Therapy is een product voor dunne en schilferende nagels.

Deskundigen beweren dat gewone, transparante nagellak ook een helende werking heeft: het beschermt de aangetaste plekken tegen infecties en zorgt ervoor dat de nagelplaat glanzender en aantrekkelijker wordt.

• Medicijnen voor nagelpsoriasis worden individueel voorgeschreven, omdat de manifestaties en ernst van de pathologie per patiënt kunnen verschillen. Er worden verschillende groepen medicijnen gebruikt voor de behandeling, waarvan de noodzaak door de arts wordt bepaald.

	Toedieningswijze en dosering	Bijwerkingen	Speciale instructies
Behandeling met hormonale zalven
Triacort	Maximaal 3 keer per dag een dunne laag aanbrengen.	Jeuk en een branderig gevoel.	Niet gebruiken bij virus- en schimmelinfecties, syfilis en huidtuberculose.
Triamcinolon	De zalf wordt maximaal 3 keer per dag aangebracht.	Zwelling, huiduitslag.	Niet voorgeschreven tijdens de zwangerschap en bij virale en schimmelgerelateerde huidziekten.
Prednisolon	Breng een dunne laag aan, maximaal 3 keer per dag. De behandelingsduur is maximaal 2 weken.	Jeuk, branderig gevoel, ontwikkeling van folliculitis.	Het is niet aan te raden om het op grote huidoppervlakken aan te brengen.
Zalf voor nagelpsoriasis
Lorinden	2 keer per dag aanbrengen gedurende maximaal 2 weken.	Droge huid, jeukend gevoel.	Niet gebruiken tijdens het eerste trimester van de zwangerschap of bij jonge kinderen.
Salicylzuurzalf 2%	Maximaal 3 keer per dag aanbrengen, gedurende één tot drie weken.	Soms – droogheid en irritatie van de huid.	Geen.
Zinkzalf	3 keer per dag aanbrengen. De behandelingsduur wordt individueel bepaald.	Bij langdurig gebruik kan huidirritatie optreden.	Kan gebruikt worden in de pediatrische praktijk.
Nagelpsoriasiscrème
Pikladol	Tot 3 keer per dag aanbrengen. De behandelingsduur is 3 maanden.	Niet waargenomen.	Geen.
Sophora	Wrijf het een maand lang elke dag maximaal 4 keer in.	Geen.	Geen.
Psorilom	Maximaal 3 keer per dag aanbrengen zonder te wrijven.	Allergische verschijnselen.	Niet gebruiken voor de behandeling van kinderen.
Proscutan (Psorcutan)	Proscutan voor nagelpsoriasis wordt tweemaal daags gebruikt. De behandeling kan lang duren, van 2 tot 12 maanden.	Droogheid, huidirritatie, allergieën, hyperpigmentatie.	Niet voorgeschreven tijdens zwangerschap en borstvoeding, evenals bij psoriatische laesies die meer dan 30% van het lichaamsoppervlak beslaan.
Dermatotrope geneesmiddelen voor nagelpsoriasis
Antraline	Breng eenmaal daags een dunne laag aan, vermijd daarbij gezonde huidgebieden. De behandelingsduur is 1,5 tot 2 maanden.	Allergie, zwelling, huidirritatie.	De zalf wordt enkel afgewassen met warm water, zonder toevoeging van reinigingsmiddelen.
Micanol	1-2 keer per dag aanbrengen op de aangedane huid.	Allergie en pigmentatie van nabijgelegen gezonde huid.	Draag beschermende handschoenen bij het aanbrengen.
Dithranol	Eenmaal per dag gebruiken.	Veranderingen in de structuur van de omliggende gezonde huid.	Niet gebruikt in de kindergeneeskunde.
Retinoïden voor nagelpsoriasis
Tretinoïne	Tweemaal daags aanbrengen op een schone huid.	Allergische reacties.	Niet gebruiken tijdens zwangerschap en borstvoeding.
Tazaroteen	's Avonds een dunne laag aanbrengen.	Jeuk en branderig gevoel, hyperemie.	Niet aanbrengen op open wondoppervlakken.
Benzoylperoxide	Gebruik 1-2 keer per dag, bij voorkeur 's avonds.	Droge huid, irritatie.	Heeft een witmakend effect.

• Vitaminen zijn een noodzakelijke aanvulling op de algemene behandeling van nagelpsoriasis. Dit is belangrijk om te onthouden bij de keuze van mineralen- en vitaminepreparaten en bij het samenstellen van een dieet voor psoriasis. Hieronder vindt u een lijst met vitamines waarvan de aanwezigheid het verloop van de ziekte aanzienlijk kan verlichten.

1. Vitamine A – helpt ontstekingsreacties in de huid te verminderen. Het is rijk aan producten zoals paprika, room, zure room en lever.
2. Vitaminen van groep B – normaliseren het zenuwstelsel, bevorderen de celstofwisseling. Aanwezig in boekweit, noten en lever.
3. Ascorbinezuur – ondersteunt de immuniteit, versterkt de haarvaten. Vitamine C komt in voldoende hoeveelheden voor in rozenbottels, bessen, kiwi's en citrusvruchten.
4. Vitamine D is een universeel dermatologisch middel. De bron van de vitamine is ultraviolette straling.
5. Vitamine E is een antioxidant die ontstekingen en allergieën bestrijdt. Het komt in voldoende hoeveelheden voor in bijna elke ongeraffineerde plantaardige olie.

Als er multivitaminen nodig zijn tegen nagelpsoriasis, kunt u kiezen uit een van de volgende medicijnen:

• Vitrum Beauty is een speciaal ontwikkeld complex ter ondersteuning en verbetering van de gezondheid van nagels, huid en haar. Neem bij psoriasis driemaal daags 1 tablet.
• Multitabs Intensive - een rijke vitamine- en mineralensamenstelling helpt het lichaam te ondersteunen tijdens stress en spanning en vult het tekort aan vitamines en micro-elementen aan. Het wordt aanbevolen om 1 tablet per dag in te nemen, bij de maaltijd.
• Merz speciale dragee is een uitgebalanceerd complex, onmisbaar voor de behandeling van psoriasis. De aanbevolen dosering is 1 dragee per dag.
• Centrum is een combinatiemedicijn dat het celdelingsproces normaliseert. Het dient als preventief middel tegen kwaadaardige tumoren. De dagelijkse dosis is 1 tablet.

Sommige patiënten gebruiken olieoplossingen van vitamines als uitwendig middel tegen psoriasis. Soms is dergelijk gebruik gerechtvaardigd en heeft het een therapeutisch effect. Vitamine A uitwendig gebruik bij nagelpsoriasis voorkomt bijvoorbeeld de ontwikkeling van het ontstekingsproces, geneest en versterkt het weefsel. De enige voorwaarde: het medicijn moet regelmatig worden gebruikt, tweemaal daags ('s ochtends en 's avonds), waarbij het aangetaste oppervlak licht wordt bevochtigd. Wrijf de oplossing niet in!

• Een andere behandelmethode voor psoriasis is fysiotherapie. Hierbij wordt gebruikgemaakt van ultraviolette straling, waarvan de stralen een cytostatische en antimitotische werking hebben. De aangetaste plekken worden voorbehandeld met ruwe teer of dithranol.

Daarnaast wordt fotochemotherapie toegepast – de zogenaamde PUVA-therapie. Deze behandeling is vooral effectief in combinatie met retinoïden.

Dynamometrie, magneettherapie, UHF, fonoforese (met hormonale medicijnen) en koudetherapie worden ook gebruikt bij de behandeling van psoriasis.

• Volksbehandeling van nagelpsoriasis kan actief worden toegepast in de beginfase van de ziekte:
  • Baden met een afkooksel van laurierblad. Giet 40 g laurierblad per liter kokend water en laat het 10 minuten koken. Dompel uw handen of voeten een kwartier lang in een warm afkooksel. Daarnaast kan laurierblad bij nagelpsoriasis inwendig worden ingenomen: 40 ml van het bereide afkooksel driemaal daags;
  • een kompres van 0,5 l warm water, 2 eetlepels havermout en dezelfde hoeveelheid zetmeel;
  • Baden met toevoeging van gelatine. Week 2 theelepels gelatine in 200 ml koud water, verwarm de oplossing tot lichaamstemperatuur en dompel de aangetaste vingers er een kwartier in. Smeer de vingers en nagels na de behandeling in met crème of zalf.

Kruiden kunnen ook worden gebruikt voor gegeneraliseerde psoriasis. In dit geval worden planten zowel uitwendig als inwendig gebruikt.

Inwendig kun je infusies van kruiden zoals brandnetel, kalmoes, alant, sint-janskruid, successie en kamille gebruiken. Deze worden de hele dag door als thee getrokken en gedronken.

Stinkende gouwe wordt het meest gebruikt voor kruidenbaden. Neem 2 liter kokend water voor 50 g grondstof en laat dit minstens 1 uur afgedekt staan. Deze infusie is niet minder effectief voor kompressen.

Een kompres op basis van gewone klit is effectief bij psoriasis. Doe 4 eetlepels van het kruid in 0,5 liter water en breng het aan op de aangedane plekken. Dek af met cellofaan en een handdoek. Laat 15 minuten intrekken. De behandeling kan dagelijks worden herhaald.

Een goed effect wordt verwacht bij regelmatig gebruik van een infusie op basis van sint-janskruid, kalmoeswortelstok, stinkende gouwe, sliert en rode bosbessenbladeren. 1 theelepel wordt overgoten met 250 ml kokend water. Neem 50 ml tweemaal daags.

Behandeling van nagelpsoriasis met berkenteer is zeer gebruikelijk. Het getroffen gebied wordt eenmaal daags met teer ingesmeerd. De eerste behandeling mag niet langer dan 10 minuten duren. Daarna wordt de duur van het aanbrengen van de teer op de nagels geleidelijk verlengd tot een half uur. De substantie wordt afgespoeld met warm water en babyzeep, waarna de huid wordt ingesmeerd met crème of zalf. De behandelingskuur duurt minimaal 2 weken.

• Homeopathie voor psoriasis is een zeer effectief medicijn dat de symptomen van de ziekte succesvol bestrijdt. Hoe verschilt deze behandeling van andere methoden? Homeopathische middelen kunnen weefsel- en celprocessen beïnvloeden, vrijwel zonder bijwerkingen, zonder verslaving of afhankelijkheid te veroorzaken.

Namen van medicijnen	Toedieningswijze en dosering	Bijwerkingen	Speciale instructies
Psorinocheel	De standaarddosering voor psoriasis bij volwassen patiënten is 10 druppels onder de tong.	Geen.	Kan voorgeschreven worden tijdens zwangerschap en borstvoeding, en ook in de kindergeneeskunde.
Psoriaten	De zalf wordt gedurende een maand drie maal daags in een dunne laag aangebracht.	Roodheid van de huid, jeuk, allergieën.	Niet gebruiken bij kinderen jonger dan 1 jaar.
Aesculus	Neem 3 keer per dag 10 druppels oraal in, vóór de maaltijd, onder de tong. De gemiddelde behandelduur is 1-1,5 maand.	Soms – dyspeptische stoornissen, slaapstoornissen.	Het wordt niet gebruikt in de pediatrische praktijk of bij immuunsuppressieve ziekten (AIDS, tuberculose, kwaadaardige tumoren, collageenziektes).
Ledum	Tweemaal daags aanbrengen op de aangedane plekken.	Allergische verschijnselen.	Geen.
Zwavelhiel	Smeer nagels en huid één keer per dag, 's avonds, in. De behandelingsduur is 10 dagen.	Kan een tijdelijke verergering van de symptomen veroorzaken, wat geen indicatie is om te stoppen met het medicijn.	Niet gebruiken bij neiging tot ettervorming of bij natte wonden.

Homeopathische middelen zijn niet giftig. De praktijk leert echter dat een dergelijke behandeling in sommige gevallen de effectiviteit van de meeste niet-hormonale antipsoriasismedicijnen kan overtreffen.

• Chirurgische behandeling wordt toegepast bij ernstige nagelbeschadiging wanneer andere therapieën niet het verwachte resultaat opleveren. Het verwijderen van de nagel gebeurt poliklinisch, onder plaatselijke verdoving.

Het voorkomen

Soms, bijvoorbeeld bij een erfelijke aanleg voor psoriasis, is het nodig om preventieve maatregelen te nemen om het risico op de ziekte te verminderen. In dat geval is het noodzakelijk om de volgende regels te volgen:

• Neem minstens één keer per jaar een bad in zee. Als dit niet mogelijk is, helpen baden met zeezout ook, die in kuren van 10-14 dagen moeten worden genomen;
• U moet uw dieet herzien en bepaalde voedingsmiddelen, zoals snoep, gerookte producten, zoute en vette voedingsmiddelen en alcoholische dranken, beperken. Het is beter om plantaardige producten, zuivelproducten, granen en zeevruchten aan uw dieet toe te voegen;
• Daarnaast is het raadzaam om 1 à 2 keer per jaar preventief een kuur met multivitamine- en mineralencomplexen te nemen;
• het is noodzakelijk om alle ziekten in het lichaam snel te behandelen, vooral die van infectieuze oorsprong;
• Het is belangrijk om tijdens alle werkzaamheden de regels voor persoonlijke hygiëne in acht te nemen en beschermende handschoenen te dragen. Dit beschermt de huid en nagels tegen de invloeden van negatieve mechanische en chemische factoren.

[ 30 ]

Prognose

Psoriasis is een ziekte die voortdurend voortschrijdt. Het gebruik van uitwendige en inwendige medicijnen kan het proces alleen stoppen en de symptomen verlichten, maar het is helaas onmogelijk om de ziekte volledig te genezen.

Nagelpsoriasis en militaire ID

Veel patiënten in de dienstplichtige leeftijd vragen zich af of ze met de diagnose nagelpsoriasis in het leger zullen worden opgenomen?

Psoriasis wordt wettelijk beschouwd als een chronische ziekte die onverenigbaar is met militaire dienst, omdat de ziekte zich kan veralgemenen met schade aan de huid en gewrichten. Patiënten krijgen doorgaans een B-status na een medische keuring (die in het militair paspoort staat), die een onbeperkt uitstel van militaire dienst garandeert.

In oorlogstijd kan het echter voorkomen dat dit uitstel wordt ingetrokken en de betrokkene wordt opgeroepen voor militaire dienst.

Als nagelpsoriasis helemaal niet behandeld wordt, kan de zieke invalide worden.

[ 31 ]