
Alle iLive-inhoud wordt medisch beoordeeld of gecontroleerd op feiten om zo veel mogelijk feitelijke nauwkeurigheid te waarborgen.
We hebben strikte richtlijnen voor sourcing en koppelen alleen aan gerenommeerde mediasites, academische onderzoeksinstellingen en, waar mogelijk, medisch getoetste onderzoeken. Merk op dat de nummers tussen haakjes ([1], [2], etc.) klikbare links naar deze studies zijn.
Als u van mening bent dat onze inhoud onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.
Vaccinatie tegen tuberculose
Medisch expert van het artikel
Laatst beoordeeld: 04.07.2025
Tuberculose is een groot probleem in de wereld, met dagelijks 24.000 zieken en 7.000 sterfgevallen. Vaccinatie tegen tuberculose is opgenomen in het uitgebreide vaccinatieprogramma van de WHO; het wordt in meer dan 200 landen toegediend, waarvan meer dan 150 landen het in de eerste dagen na de geboorte van een kind toedienen. Hervaccinatie wordt in 59 landen toegepast. Een aantal ontwikkelde landen met een lage incidentie van tuberculose (10 per 100.000) (VS, Canada, Italië, Spanje, Duitsland) vaccineren alleen in risicogroepen.
De incidentie van tuberculose in Rusland steeg van 34 in 1991 tot 85,4 per 100.000 in 2002, in 2004-2007 daalde deze licht en ligt nu tussen de 70 en 74 per 100.000. De incidentie bij kinderen van 0 tot 14 jaar is de afgelopen jaren weinig veranderd (14-15 per 100.000); onder alle tuberculosepatiënten vormen zij 3-4%, en bij kinderen is er vaak sprake van overdiagnose vanwege de zogenaamde lichte vormen. De incidentie bij 15- tot 17-jarigen is hoger, in 2007 was deze 18,69 per 100.000. Uiteraard is massale vaccinatie tegen tuberculose onder de Russische omstandigheden noodzakelijk; Vaccinatie van enkel kinderen uit risicogroepen en contacten, zoals dat gebeurt in de Verenigde Staten, Duitsland en andere landen met een lage incidentie van tuberculose, is voor onze omstandigheden nog niet acceptabel. Gezien de frequentie van BCG-osteïtis is het echter wel raadzaam om de vaccinatie in welvarende gebieden over te zetten naar oudere leeftijd.
Indicaties voor vaccinatie tegen tuberculose
Vaccinatie vindt plaats bij vrijwel gezonde pasgeborenen met het BCG-M-vaccin op de leeftijd van 3-7 dagen. Het BCG-vaccin wordt gebruikt bij pasgeborenen in de Russische Federatie met een incidentie van meer dan 80 per 100.000 inwoners, evenals bij aanwezigheid van tuberculosepatiënten in de omgeving.
BCG-vaccins geregistreerd in Rusland
Vaccin |
Inhoud |
Dosering |
BCG - levend gelyofiliseerd tuberculosevaccin, Microgen, Rusland |
1 dosis - 0,05 mg in 0,1 ml oplosmiddel (0,5-1,5 miljoen levensvatbare cellen) |
Ampullen 0,5 of 1,0 mg (10 of 20 doses), oplosmiddel - zoutoplossing 1,0 of 2,0 ml |
BCG-M - levend gelyofiliseerd tuberculosevaccin met een verminderd aantal microbiële cellen, Microgen, Rusland |
1 vaccinatiedosis - 0,025 mg in 0,1 ml oplosmiddel (0,5-0,75 levensvatbare cellen, d.w.z. met een ondergrens, zoals BCG) |
Ampullen met 0,5 mg vaccin (20 doses), oplosmiddel (0,9% natriumchlorideoplossing) 2,0 ml. |
Pasgeborenen met contra-indicaties worden behandeld op de afdeling neonatale pathologie (stadium 2), waar ze vóór ontslag gevaccineerd dienen te worden. Dit zorgt voor een hoge vaccinatiegraad en vermindert het aantal gevaccineerde kinderen in de kliniek. Kinderen die niet in de neonatale periode gevaccineerd zijn, dienen binnen 1-6 maanden na de geboorte gevaccineerd te worden. Kinderen ouder dan 2 maanden worden gevaccineerd als de Mantoux-test negatief is.
Hervaccinatie wordt uitgevoerd bij tuberculine-negatieve kinderen van 7 en 14 jaar die niet besmet zijn met tuberculose. Bij een incidentie van tuberculose van minder dan 40 per 100.000 inwoners wordt hervaccinatie tegen tuberculose op 14-jarige leeftijd uitgevoerd bij tuberculine-negatieve kinderen die op 7-jarige leeftijd niet gevaccineerd zijn.
De ervaring van VA Aksenova in de regio Moskou toonde aan dat hervaccinatie niet op 7-jarige leeftijd, maar op 14-jarige leeftijd gerechtvaardigd is. Vaccinatie van een pasgeborene leidt tot langdurig (tot 10 jaar of langer) behoud van de immuniteit bij postvaccinatie of infraallergie, met daaropvolgende ontwikkeling van een meer uitgesproken gevoeligheid voor tuberculine. Uitstel van hervaccinatie tot de leeftijd van 14 jaar verhoogt de incidentie van tuberculose bij kinderen en adolescenten in regio's met een bevredigende epidemiologische situatie niet. Weigering van hervaccinatie op 7-jarige leeftijd vermindert het aantal en de ernst van positieve Mantoux-reacties, wat de detectie van infectie vergemakkelijkt en het aantal diagnostische fouten verviervoudigt.
Kenmerken van het tuberculosevaccin
Het BCG-vaccin bevat zowel levende cellen als cellen die tijdens de productie afsterven. Het BCG-M-vaccin heeft een hoger percentage levende cellen, waardoor een lagere dosis nodig is om een bevredigend resultaat en een minimum aan ongewenste reacties te bereiken. Beide vaccins zijn afkomstig van de M.bovis-substam - BCG (BCG-1 Rusland), die een hoge immunogeniciteit en een gemiddelde restvirulentie heeft. Beide BCG-preparaten voldoen aan de WHO-eisen. Opslag- en transportcondities: de preparaten worden bewaard bij een temperatuur van maximaal 8 °C. De houdbaarheid van het BCG-vaccin is 2 jaar, die van het BCG-M-vaccin 1 jaar.
[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]
Toedieningswijze en dosering van het tuberculosevaccin
BCG- en BCG-M-vaccins worden intraveneus toegediend in een dosis van 0,1 ml. Deze dosis wordt verkregen door het vaccin over te brengen in een ampul met een steriele spuit met een lange naald. Het vaccin vormt binnen 1 minuut na 2-3 keer schudden een suspensie. Het wordt beschermd tegen licht (zwarte papieren cilinder) en direct gebruikt.
Vóór elke set wordt het vaccin 2-3 keer grondig gemengd met een injectiespuit. Voor één vaccinatie wordt 0,2 ml (2 doses) opgezogen met een steriele injectiespuit, waarna 0,1 ml van het vaccin via een naald in een wattenstaafje wordt gespoten om lucht te verdringen en de zuiger van de injectiespuit op de gewenste schaalverdeling van 0,1 ml te brengen. Eén injectiespuit mag slechts voor één kind worden gebruikt. Het is verboden om injectiespuiten en naalden met een verlopen houdbaarheidsdatum en naaldvrije injectoren te gebruiken. Het vaccin wordt strikt intradermaal toegediend op de grens van het bovenste en middelste derde deel van de linkerschouder na behandeling met 70% alcohol. Verband en behandeling van de injectieplaats met jodium en andere desinfectiemiddelen zijn verboden.
Effectiviteit van het tuberculosevaccin
Mycobacteriën van de BCG-1-stam, die zich vermenigvuldigen in het lichaam van de gevaccineerde persoon, creëren 6-8 weken na immunisatie langdurige immuniteit tegen tuberculose. Ze bieden bescherming tegen gegeneraliseerde vormen van primaire tuberculose, maar bieden geen bescherming tegen de ziekte bij nauw contact met de bacillus-uitscheider en voorkomen de ontwikkeling van secundaire vormen van tuberculose niet. Vaccinatie verlaagt de infectiegraad van contacten. De profylactische effectiviteit van vaccinatie van pasgeborenen is 70-85%, wat bijna volledige bescherming biedt tegen gedissemineerde tuberculose en tuberculeuze meningitis. Een 60-jarige observatie van een hoogrisicogroep voor tuberculose (Indianen en Eskimo's in de VS) toonde een afname van 52% in de incidentie van gevaccineerde personen over de gehele periode in vergelijking met degenen die een placebo kregen (66 en 132 per 100.000 persoonsjaren). Er zijn meer geavanceerde vaccins in ontwikkeling, waaronder die van M. hominis.
Contra-indicaties voor het gebruik van het tuberculosevaccin
Contra-indicatie voor BCG-vaccinatie is prematuriteit (evenals intra-uteriene hypotrofie van 3-4 graden) - een geboortegewicht van minder dan 2500 g. Het gebruik van BCG-M-vaccin is toegestaan vanaf een gewicht van 2000 g. Prematuren worden gevaccineerd wanneer het oorspronkelijke lichaamsgewicht is hersteld - de dag vóór ontslag uit de kraamkliniek (afdeling fase 3). Bij pasgeborenen gaat vrijstelling van BCG meestal gepaard met purulent-septische aandoeningen, hemolytische aandoeningen en ernstige letsels aan het centrale zenuwstelsel.
Contra-indicatie voor vaccinatie - primaire immunodeficiëntie - hiermee moet rekening worden gehouden als andere kinderen in het gezin een gegeneraliseerde vorm van BCG-itis hebben gehad of zijn overleden aan een onbekende oorzaak (waarschijnlijk immunodeficiëntie). De WHO raadt af om kinderen van hiv-geïnfecteerde moeders te vaccineren voordat hun hiv-status is vastgesteld (hoewel ze dit wel aanbeveelt in regio's met een hoge tuberculose-infectiegraad, waar het onmogelijk is om hiv-geïnfecteerde kinderen te identificeren). Hoewel perinataal geïnfecteerde hiv-kinderen lange tijd immuuncompetent blijven en het vaccinatieproces normaal verloopt, kan er bij het ontwikkelen van aids een gegeneraliseerde BCG-itis ontstaan. Bovendien ontwikkelt 15-25% van de kinderen tijdens chemotherapie een "inflammatoir syndroom van immuunreconstitutie" met meerdere granulomateuze haarden.
Het is belangrijk om subjectieve benaderingen met betrekking tot het uitsluiten van pasgeborenen van BCG te vermijden en vaccinaties te organiseren in de tweede fase van de borstvoeding, aangezien bij niet-gevaccineerde kinderen (slechts 2-4%) de meeste ernstige vormen van tuberculose worden geregistreerd en tot 70-80% van alle sterfgevallen.
Contra-indicaties voor hervaccinatie zijn:
- Immunodeficiëntie, kwaadaardige bloedziekten en neoplasmata. Bij het voorschrijven van immunosuppressiva en radiotherapie wordt vaccinatie niet eerder dan 12 maanden na afloop van de behandeling uitgevoerd.
- Actieve of doorgemaakte tuberculose, mycobacteriële infectie.
- Positieve en twijfelachtige Mantoux-reactie met 2 TE PPD-L.
- Gecompliceerde reacties op een eerdere toediening van het BCG-vaccin (keloïde littekens, lymfadenitis, enz.).
Bij een acute of verergerende chronische ziekte vindt vaccinatie plaats 1 maand na afloop ervan. Bij contact met een besmettelijke patiënt vindt vaccinatie plaats na de quarantaineperiode (of de maximale incubatietijd).
[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]
Reactie op de introductie van het tuberculosevaccin en complicaties
Reacties
Op de plaats van intradermale toediening van BCG en BCG-M ontwikkelt zich een infiltraat van 5-10 mm groot met een knobbeltje in het midden en een pokkenkorst, soms een puistje of kleine necrose met weinig sereuze afscheiding. Bij pasgeborenen treedt de reactie na 4-6 weken op; na hervaccinatie, soms al in de eerste week. De omgekeerde ontwikkeling treedt op binnen 2-4 maanden, soms langer; 90-95% van de gevaccineerden heeft een litteken van 3-10 mm groot.
Complicaties
Complicaties worden onderverdeeld in 4 categorieën:
- Lokale letsels (subcutane infiltraten, koude abcessen, ulcera) en regionale lymfadenitis.
- Aanhoudende en verspreide BCG-infectie zonder fatale afloop (lupus, osteïtis, enz.).
- Gedissemineerde BCG-infectie, een gegeneraliseerde laesie met een fatale afloop, die wordt waargenomen bij aangeboren immuundeficiëntie.
- Post-BCG-syndroom (verschijnselen van een ziekte die kort na de BCG-vaccinatie optreedt, voornamelijk van allergische aard: erythema nodosum, ringvormig granuloom, huiduitslag, enz.).
Van alle complicaties na vaccinatie in Rusland houdt de meerderheid verband met BCG; het aantal gevallen bedraagt ongeveer 300 per jaar (0,05 - 0,08% van de gevaccineerden).
De daling van de indicator ten opzichte van 1995 vond plaats tegen de achtergrond van de invoering van een nieuwe registratiemethode, zoals blijkt uit de toename van het aantal complicaties in de periode 1998-2000.
Bij kinderen met lokale complicaties zijn er 3 keer meer kinderen die met BCG zijn gevaccineerd dan met BCG-M. Dit wijst op de grotere reactogeniciteit van eerstgenoemde (hoewel er geen precieze gegevens zijn over het percentage kinderen dat met andere vaccins is gevaccineerd). Dit diende als basis voor de overstap naar het gebruik van BCG-M voor het vaccineren van pasgeborenen.
Complicatiepercentage per 100.000 in 1995 en 2002-2003.
Complicatie |
Vaccinatie |
Hervaccinatie |
||
1995 |
2002-03 |
1995 |
2002-03 |
|
Lymfadenitis |
19.6 |
16.7 |
2.9 |
1.8 |
Infiltreren |
2.0 |
0,2 |
1,1 |
0,3 |
Koud abces |
7.8 |
7.3 |
3.9 |
3.2 |
Zweer |
1.0 |
0,3 |
2,5 |
0,7 |
Keloïd, litteken |
0,2 |
0,1 |
0,6 |
0,2 |
Osteitis |
0,1 |
3.2 |
- |
- |
Gegeneraliseerde BCG-itis |
- |
0,2 |
- |
- |
Alle |
30.9 |
28.1 |
10.9 |
6.1 |
Slechts 68% van de kinderen met complicaties van kinderen die voor het eerst werden gevaccineerd, werd gevaccineerd in het kraamziekenhuis, 15% op de polikliniek, terwijl slechts 3% van de kinderen daar wordt gevaccineerd. Dit komt uiteraard doordat verpleegkundigen op poliklinieken minder ervaring hebben met intradermale injecties; het risico op complicaties bij speciaal opgeleid personeel is vier keer lager dan bij kinderen die geen training hebben gevolgd. Het onevenredig grote aantal kinderen met complicaties dat op de polikliniek wordt gevaccineerd, dwingt tot een maximale vaccinatiedekking van kinderen vóór ontslag uit het kraamziekenhuis of de neonatale zorgafdeling.
Klinische vormen van complicaties na vaccinatie
Zweer - een defect van de huid en het onderhuidse weefsel op de plaats van vaccinatie met een afmeting van 10-30 mm, waarvan de randen zijn ondermijnd. Zweren worden zelden (2,7%) als een ernstige complicatie beschouwd. Zweren worden vaker gemeld tijdens hervaccinatie. BCG-M veroorzaakt vrijwel geen zweren.
Infiltraat van 15-30 mm of groter, met mogelijk ulceratie in het midden, vaak met vergroting van de regionale lymfeklieren. Deze complicatie wordt zelden vastgesteld (1,5%); één op de drie kinderen met infiltraat werd in de kliniek gevaccineerd.
Koud abces (scrofulodermie) is een pijnloze formatie met fluctuaties zonder huidveranderingen, vaak met vergrote okselklieren, zelden met een fistel. Bij de niet-fistelvormige vorm betrof het 76% kinderen jonger dan 1 jaar, 16% kinderen tussen de 5 en 7 jaar, en 8% kinderen van 13 tot 14 jaar. Slechts 60% van de zuigelingen werd gevaccineerd in de kraamkliniek, 40% in de kliniek.
Lymfadenitis - komt vooral voor bij jonge kinderen. De vergroting van de lymfeklieren is pijnloos, meer dan 10 mm (in het buitenland wordt alleen meer dan 15 mm in aanmerking genomen); een grootte van 20-40 mm werd waargenomen bij 17% van de kinderen. Hun consistentie is aanvankelijk zacht, later dicht. De huid erboven is onveranderd of roze. Het proces kan gepaard gaan met caseatie met een doorbraak van caseuze massa's naar buiten en de vorming van een fistel. 80% van de kinderen werd gevaccineerd in het kraamkliniek, 10% - in de kliniek, 2,4% - in het ziekenhuis, 4% - op school. Het percentage van degenen die gevaccineerd waren met het BCG-vaccin - 84% - was significant hoger dan bij kinderen met infiltraten en abcessen. Lokalisatie: bij 87% - linkszijdige axillair, 5% - supra-, zelden - subclaviale knooppunten links, in de cervicale en rechter axillair.
Fistelachtige vormen van lymfadenitis werden alleen waargenomen bij kinderen jonger dan 1 jaar na vaccinatie. 90% van de kinderen werd gevaccineerd in het kraamziekenhuis, 10% in de kliniek en 90% met het BCG-vaccin.
Keloïdlitteken is een tumorachtige formatie op de plaats van vaccinatie, die boven de huid uitsteekt. In tegenstelling tot een litteken tijdens het normale verloop van de vaccinatie, heeft een keloïdlitteken een kraakbeenachtige consistentie met duidelijk zichtbare haarvaten en een glad, glanzend oppervlak, variërend van lichtroze, roze met een blauwachtige tint tot bruinachtig; soms gepaard gaand met jeuk. Keloïdlittekens vormen 1,5% van het totale aantal complicaties, driekwart na de tweede en slechts een kwart na de eerste hervaccinatie.
Osteïtis is een geïsoleerde haarden in het botweefsel, meestal gelokaliseerd in het dijbeen, opperarmbeen, borstbeen en ribben.
Om het verband tussen osteïtis en BCG aan te tonen, is het echter noodzakelijk om een mycobacteriekweek te verkrijgen en deze te typeren. De Verordening van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie nr. 109 van 21 maart 2003 bepaalt dat "indien het onmogelijk is om de verwekker van M. bovis BCG te verifiëren, de diagnose van een postvaccinatiecomplicatie wordt gesteld op basis van een uitgebreid onderzoek (klinisch, radiologisch, laboratoriumonderzoek)". Een praktisch criterium dat toelaat om de postvaccinatie-etiologie van het botproces redelijkerwijs aan te nemen, is de beperking van de laesie bij een kind van 6 maanden tot 1-2 jaar, dat geen andere tuberculoselaesies heeft. Deze aanpak is volkomen gerechtvaardigd, aangezien een infectie met tuberculose op deze leeftijd gepaard gaat met de ontwikkeling van gegeneraliseerde en/of pulmonale vormen van de ziekte, en botlaesies, indien aanwezig, multipel zijn (Spina ventosa). Tot voor kort werden veel gevallen van BCG-osteïtis in Rusland geregistreerd als bottuberculose, waardoor ze gratis behandeld konden worden. Het rapport van 132 gevallen van osteïtis over een periode van 7 jaar moet daarom worden vergeleken met het aantal gevallen van "geïsoleerde bottuberculose" bij kinderen van 1-2 jaar. De noodzaak om bottuberculose te diagnosticeren in plaats van BCG-osteïtis verdween door de publicatie van de Verordening van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie van 21-03-2003 nr. 109, wat hoogstwaarschijnlijk leidde tot een toename van de registratie van BCG-osteïtis, waarvan het aandeel onder alle complicaties 10% bedroeg.
In 2002-2003 werden 63 gevallen van osteïtis geregistreerd en in dezelfde jaren werden 163 gevallen van geïsoleerde bottuberculose bij kinderen jonger dan 2 jaar vastgesteld. In totaal gaat het dus om 226 gevallen. In deze jaren werden 2,7 miljoen pasgeborenen gevaccineerd, wat betekent dat de vaccinatiefrequentie, omgerekend naar het aantal primair gevaccineerden, 9,7 per 100.000 bedroeg.
Volgens buitenlandse bronnen is de frequentie van osteïtis en niet-dodelijke gedissemineerde vormen na BCG-vaccinatie zeer breed, volgens de WHO - van 1:3.000 tot 1:100 miljoen; een kleinere spreiding wordt ook aangegeven - 0,37-1,28 per 1 miljoen gevaccineerden. Onze gegevens over de frequentie van osteïtis zijn alleen vergelijkbaar met de gegevens die destijds werden gepubliceerd in Zweden (1,2-19,0 per 100.000 gevaccineerden), Tsjechië (3,7) en Finland (6,4-36,9), die als basis dienden voor de stopzetting van BCG-vaccinatie aldaar; in Chili, met een osteïtisfrequentie van 3,2 per 100.000, werd de vaccinatie van pasgeborenen niet stopgezet.
Osteïtis werd voornamelijk waargenomen bij kinderen jonger dan 1 jaar. De meeste kinderen (98%) werden gevaccineerd in het kraamkliniek. 85% van de patiënten kreeg het BCG-vaccin, 15% het BCG-M-vaccin. Bij 94% van de kinderen was een chirurgische behandeling noodzakelijk.
Tijdens immunologisch onderzoek (Instituut voor Immunologie van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie) van 9 kinderen met osteïtis werd bij 1 kind chronische granulomateuze ziekte (CGD) vastgesteld en bij 4 kinderen een tekort aan interferon-γ-productie. De overige kinderen hadden minder ernstige verstoringen in het interferon-γ-systeem: remmende factoren, verminderde receptoractiviteit, defecten in de IL-12-receptor en een tekort aan oppervlaktemoleculen die betrokken zijn bij de respons op PHA. Het is bekend dat deze defecten worden gedetecteerd bij gegeneraliseerde complicaties van BCG, en hun dragers worden gekenmerkt door een verhoogde vatbaarheid voor mycobacteriële infecties. Daarom is er geen reden om deze complicaties in verband te brengen met defecten in de vaccinatietechniek, met de combinatie van tuberculose- en hepatitis B-vaccinaties bij pasgeborenen, en met name met de kwaliteit van het vaccin (gevallen van osteïtis komen geïsoleerd voor en treden op bij gebruik van verschillende vaccinseries).
Gegeneraliseerde BCG-itis is de ernstigste complicatie van BCG-vaccinatie en komt voor bij pasgeborenen met een defect in de cellulaire immuniteit. Buitenlandse auteurs noemen de frequentie van gegeneraliseerde BCG-itis 0,06 - 1,56 per 1 miljoen gevaccineerden.
In 6 jaar tijd zijn in Rusland 4 van dergelijke complicaties geregistreerd (0,2% van het totale aantal). In deze periode kregen ongeveer 8 miljoen pasgeborenen een primaire vaccinatie, wat betekent dat de frequentie van gegeneraliseerde BCG-itis ongeveer 1 per 1 miljoen vaccinaties bedroeg.
Meestal wordt bij kinderen de diagnose chronische granulomateuze ziekte gesteld, minder vaak hyper-IgM-syndroom of totale gecombineerde immunodeficiëntie (één kind onderging met succes een beenmergtransplantatie). 89% van de kinderen was jongen, wat logisch is, aangezien chronische granulomateuze ziekte X-gebonden erfelijk is. Alle kinderen waren jonger dan 1 jaar. Kinderen werden meestal in het kraamkliniek gevaccineerd met BCG- of BCG-M-vaccins.
De mogelijke interactie tussen BCG- en hepatitis B-vaccins bij toediening in de neonatale periode wordt al jaren besproken. De meeste experts hebben, op basis van binnen- en buitenlandse gegevens, de mogelijkheid van een ongunstige uitkomst van een dergelijke combinatie, die niet door feiten wordt ondersteund, verworpen. Dit standpunt werd bevestigd door Besluit nr. 673 van 30 oktober 2007.
Aandacht!
Om de perceptie van informatie te vereenvoudigen, werd deze instructie voor het gebruik van het medicijn "Vaccinatie tegen tuberculose" vertaald en gepresenteerd in een speciale vorm op basis van de officiële instructies voor medisch gebruik van het medicijn. Lees vóór gebruik de annotatie die rechtstreeks naar de medicatie is gekomen.
Beschrijving verstrekt voor informatieve doeleinden en is geen handleiding voor zelfgenezing. De behoefte aan dit medicijn, het doel van het behandelingsregime, de methoden en dosering van het medicijn wordt uitsluitend bepaald door de behandelende arts. Zelfmedicatie is gevaarlijk voor je gezondheid.