Primaire scleroserende cholangitis - Oorzaken

De oorzaak van primaire scleroserende cholangitis is onbekend. Bij primaire scleroserende cholangitis kunnen alle delen van de galwegen betrokken zijn bij een chronisch ontstekingsproces met de ontwikkeling van fibrose, wat leidt tot obliteratie van de galwegen en uiteindelijk tot biliaire cirrose. De betrokkenheid van verschillende delen van de galwegen is niet hetzelfde. De ziekte kan beperkt blijven tot de intra- of extrahepatische galwegen. Na verloop van tijd worden de interlobulaire, septale en segmentale galwegen vervangen door fibreuze strengen. Betrokkenheid van de kleinste galwegen van de portale tractus (zone 1) wordt pericholangitis of primaire scleroserende cholangitis van de kleine galwegen genoemd.

Bijna 70% van de patiënten met primaire scleroserende cholangitis heeft gelijktijdig aspecifieke colitis ulcerosa en, zeer zelden, regionale ileitis. Van de 10-15% van de gevallen van leverschade bij aspecifieke colitis ulcerosa, vertegenwoordigt de ziekte echter ongeveer 5%. Het ontstaan van cholangitis kan tot 3 jaar aan colitis voorafgaan. Primaire scleroserende cholangitis en aspecifieke colitis ulcerosa kunnen zelden familiair voorkomen. Personen met de haplotypen Al, B8, DR3, DR4 en DRW52A van het HLA-systeem zijn gevoeliger voor deze aandoeningen. Bij hepatitis Utes met het DR4-haplotype lijkt de ziekte sneller te verlopen.

Er zijn tekenen van een immuunregulatiestoornis. Circulerende antilichamen tegen weefselcomponenten worden niet of in lage titers gedetecteerd. Perinucleaire antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen worden in ten minste twee derde van de gevallen gedetecteerd. Deze verdwijnen niet na levertransplantatie. Waarschijnlijk zijn deze antilichamen niet betrokken bij de pathogenese, maar vormen ze een bijverschijnsel. Daarnaast worden in het serum auto-antilichamen tegen een kruisreagerend peptide, geproduceerd door het epitheel van de dikke darm en de galwegen, gedetecteerd. Primaire scleroserende cholangitis kan gepaard gaan met andere auto-immuunziekten, waaronder thyreoïditis en diabetes type 1.

Het gehalte aan circulerende immuuncomplexen kan toenemen en hun eliminatie kan afnemen. De complementuitwisseling wordt versneld.

Cellulaire immuunmechanismen raken ook verstoord. Het aantal T-lymfocyten in het bloed neemt af, maar neemt toe in de poortaders. De CD4/CD8-lymfocytenratio in het bloed neemt toe, evenals het absolute en relatieve aantal B-lymfocyten.

Het is onduidelijk of deze immuunveranderingen een primaire auto-immuunziekte zijn of secundair aan schade aan de galwegen.

Vergelijkbare cholangiografische en histologische veranderingen in de lever worden gevonden bij sommige infecties, zoals cryptosporidiose, en bij immunodeficiëntie. Dit dient als argument voor de aanname dat primaire scleroserende cholangitis een infectieus karakter heeft. Als deze aanname klopt, zou men kunnen denken dat de frequente combinatie van primaire scleroserende cholangitis met aspecifieke colitis ulcerosa het gevolg is van bacteriëmie, maar dit is nog niet bewezen. Het is mogelijk dat bacteriële afvalproducten een belangrijke rol spelen. Toen ontstekingsremmende bacteriële peptiden werden geïntroduceerd in de dikke darm van ratten met experimenteel geïnduceerde colitis, werd een toename van hun gehalte in de gal en de ontwikkeling van pericholangitis waargenomen. Bovendien ontwikkelde zich bij ratten met een erfelijke aanleg voor de vorming van een blinde darmlis tijdens dysbacteriose leverschade, wat zich manifesteerde door proliferatie en fibrose van de galwegen en ontstekingsveranderingen in zone 1. Ten slotte veroorzaakte de introductie van gedode, niet-pathogene Escherichia coli- micro-organismen in de poortader bij konijnen veranderingen in de lever die gedeeltelijk leken op pericholangitis die zich bij mensen ontwikkelde.

Bij colitis ulcerosa neemt de permeabiliteit van het darmepitheel toe, waardoor endotoxinen en toxische bacteriële producten gemakkelijker in de poortader en verder in de lever kunnen doordringen.

De infectietheorie verklaart niet waarom niet-specifieke colitis ulcerosa niet in alle gevallen van primaire scleroserende cholangitis wordt vastgesteld en waarom de ernst van de ziekte niet afhankelijk is van de ernst van de colitis. Bovendien blijft het onduidelijk waarom primaire scleroserende cholangitis aan colitis vooraf kan gaan, waarom antibiotica niet effectief zijn en waarom er geen verbetering optreedt na proctocolectomie.

Pathomorfologie. De volgende pathomorfologische veranderingen zijn kenmerkend voor primaire scleroserende cholangitis:

• niet-specifieke ontsteking en vezelachtige verdikking van de wanden van de intrahepatische en extrahepatische galwegen, vernauwing van het lumen;
• ontstekingsinfiltratie en fibrose zijn gelokaliseerd in de subsereuze en submucosale lagen van de ontstoken wand van de galwegen;
• proliferatie van galwegen in significant fibrotische portaalbanen;
• vernietiging van een groot deel van de galwegen;
• uitgesproken tekenen van cholestase, dystrofie en necrobiotische veranderingen in hepatocyten;
• in een laat stadium - een beeld dat kenmerkend is voor biliaire cirrose van de lever.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]