Primair hyperaldosteronisme - Overzicht van informatie

Primair aldosteronisme (syndroom van Conn) is aldosteronisme dat wordt veroorzaakt door autonome productie van aldosteron door de bijnierschors (als gevolg van hyperplasie, adenoom of carcinoom). Symptomen en tekenen zijn onder andere episodische zwakte, verhoogde bloeddruk en hypokaliëmie. De diagnose omvat het bepalen van de plasma-aldosteronspiegel en plasma-renineactiviteit. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak. De tumor wordt indien mogelijk verwijderd; bij hyperplasie kunnen spironolacton of verwante geneesmiddelen de bloeddruk normaliseren en andere klinische verschijnselen doen verdwijnen.

Aldosteron is de krachtigste mineralocorticoïde die door de bijnieren wordt geproduceerd. Het reguleert de natriumretentie en het kaliumverlies. In de nieren zorgt aldosteron ervoor dat natrium vanuit het lumen van de distale tubuli naar de tubulaire cellen wordt getransporteerd in ruil voor kalium en waterstof. Hetzelfde effect wordt waargenomen in het speeksel, de zweetklieren, de darmslijmvliescellen en de uitwisseling tussen intracellulair en extracellulair vocht.

De aldosteronsecretie wordt gereguleerd door het renine-angiotensinesysteem en, in mindere mate, door ACTH. Renine, een proteolytisch enzym, accumuleert in de juxtaglomerulaire cellen van de nieren. Een afname van het volume en de snelheid van de bloedstroom in de afferente nierarteriolen induceert reninesecretie. Renine zet hepatisch angiotensinogeen om in angiotensine I, dat door het angiotensineconverterend enzym wordt omgezet in angiotensine II. Angiotensine II veroorzaakt de secretie van aldosteron en, in mindere mate, de secretie van cortisol en deoxycorticosteron, die ook bloeddrukverhogende werking hebben. Natrium- en waterretentie veroorzaakt door verhoogde aldosteronsecretie verhoogt het circulerende bloedvolume en verlaagt de reninesecretie.

Het syndroom van primair hyperaldosteronisme werd beschreven door J. Conn (1955) in verband met een aldosteronproducerend adenoom van de bijnierschors (aldosteroom), waarvan de verwijdering leidde tot volledig herstel van de patiënt. Het concept primair hyperaldosteronisme verenigt momenteel een aantal aandoeningen die qua klinische en biochemische symptomen vergelijkbaar zijn, maar qua pathogenese verschillen. Deze aandoeningen zijn gebaseerd op een overmatige en onafhankelijke (of gedeeltelijk afhankelijke) aldosteronproductie door de bijnierschors door het renine-angiotensinesysteem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wat veroorzaakt primair aldosteronisme?

Primair aldosteronisme kan worden veroorzaakt door een adenoom, meestal unilateraal, van de cellen van de glomerulaire laag van de bijnierschors of, minder vaak, door bijniercarcinoom of -hyperplasie. Bij adrenale hyperplasie, die vaker voorkomt bij oudere mannen, zijn beide bijnieren hyperactief en is er geen adenoom. Het klinische beeld kan ook worden gezien bij congenitale adrenale hyperplasie als gevolg van 11-hydroxylasedeficiëntie en bij dominant overerfd dexamethason-suppressibel hyperaldosteronisme.

Oorzaken en pathogenese van primair hyperaldosteronisme

Symptomen van primair aldosteronisme

Hypernatriëmie, hypervolemie en hypokaliëmische alkalose kunnen optreden, wat leidt tot episodische zwakte, paresthesieën, voorbijgaande verlamming en tetanie. Diastolische hypertensie en hypokaliëmische nefropathie met polyurie en polydipsie komen vaak voor. In veel gevallen is lichte tot matige hypertensie de enige manifestatie. Oedeem is zeldzaam.

Symptomen van primair hyperaldosteronisme

Klinisch geval van primair hyperaldosteronisme

Patiënt M., een 43-jarige vrouw, werd op 31 januari 2012 opgenomen op de afdeling endocrinologie van het Republikeinse Klinische Ziekenhuis van Kazan met klachten van hoofdpijn, duizeligheid met een stijging van de bloeddruk, tot een maximum van 200/100 mm Hg (bij een comfortabele bloeddruk van 150/90 mm Hg), algemene spierzwakte, beenkrampen, algemene zwakte en snelle vermoeidheid.

Ziektegeschiedenis. De ziekte ontwikkelde zich geleidelijk. Gedurende vijf jaar had de patiënte een verhoogde bloeddruk, waarvoor ze door een therapeut thuis werd geobserveerd en waarvoor ze antihypertensiva (enalapril) kreeg. Ongeveer 3 jaar geleden begon ze periodieke pijn in de benen, krampen en spierzwakte te ervaren, die zonder zichtbare uitlokkende factoren optraden en binnen 2-3 weken vanzelf overgingen. Sinds 2009 is ze zes keer opgenomen geweest op de neurologische afdelingen van verschillende zorginstellingen met de diagnose: chronische demyeliniserende polyneuropathie, subacute, zich ontwikkelende gegeneraliseerde spierzwakte. Eén van de episodes was zwakte van de nekspieren en een hangend hoofd.

Met de infusie van prednisolon en een polariserend mengsel trad binnen enkele dagen verbetering op. Volgens bloedonderzoek bedraagt het kaliumgehalte 2,15 mmol/l.

Van 26-12-2011 tot 25-01-2012 werd ze opgenomen in het Republican Clinical Hospital met klachten van algemene spierzwakte en periodieke beenkrampen. Er werd een onderzoek verricht, waaruit het volgende bleek: bloedonderzoek op 27-12-2011: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, creatinine - 53 μmol/l, kalium 2,8 mmol/l, ureum - 4,3 mmol/l, totaal. Eiwit 60 g/l, totaal bilirubine - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, calcium - 2,28 mmol/l.

Urine-analyse van 27-12-2011; soortelijk gewicht - 1002, eiwit - sporen, leukocyten - 9-10 in het gezichtsveld, epitheelcellen - 20-22 in het gezichtsveld.

Hormonen in het bloed: vrij T3 - 4,8, vrij T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, cortisol - 362,2 (normaal 230-750 nmol/l).

Echografie: Nieren links: 97x46 mm, parenchym 15 mm, verhoogde echogeniciteit, nierbekkenbodemoppervlak - 20 mm. Verhoogde echogeniciteit. De holte is niet verwijd. Rechts: 98x40 mm. Parenchym 16 mm, verhoogde echogeniciteit, nierbekkenbodemoppervlak 17 mm. Verhoogde echogeniciteit. De holte is niet verwijd. Een hyperechoïsche rand is zichtbaar rond de piramides aan beide zijden. Op basis van het lichamelijk onderzoek en de laboratoriumtestgegevens werd verder onderzoek aanbevolen om endocriene pathologie van de bijnierschors uit te sluiten.

Echografie van de bijnieren: in de projectie van de linker bijnier is een isoechoïsche ronde formatie van 23x19 mm zichtbaar. In de projectie van de rechter bijnier zijn pathologische formaties niet betrouwbaar zichtbaar.

Urine voor catecholamines: Diurese - 2,2 l, adrenaline - 43,1 nmol/dag (normaal 30-80 nmol/dag), noradrenaline - 127,6 nmol/l (normaal 20-240 nmol/dag). Deze resultaten sloten de aanwezigheid van feochromocytoom uit als mogelijke oorzaak van ongecontroleerde hypertensie. Renine van 13 januari 2012 - 1,2 μIU/ml (N vert - 4,4-46,1;, horiz 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normaal: liggend 8-172, zittend 30-355).

CT-scan van 18.01.12: CT-tekenen van een formatie in de linker bijnier (in de mediale pedunkel van de linker bijnier wordt een isodense formatie vastgesteld met een ovale vorm, 25*22*18 mm groot, homogeen, met een dichtheid van 47 HU).

Op basis van de anamnese, het klinisch beeld, de laboratorium- en instrumentele onderzoeksgegevens werd de klinische diagnose gesteld: primair hyperaldosteronisme (aldosteronoom van de linker bijnier), eerst vastgesteld als hypokaliëmisch syndroom, neurologische symptomen, sinustachycardie. Hypokaliëmische periodieke convulsies met gegeneraliseerde spierzwakte. Hypertensie graad 3, stadium 1. Hartfalen 0. Sinustachycardie. Urineweginfectie in het herstelstadium.

Het hyperaldosteronismesyndroom treedt op met klinische manifestaties die worden veroorzaakt door drie hoofdsymptoomcomplexen: arteriële hypertensie, die zowel een crisisverloop (tot 50%) als aanhoudend kan hebben; verminderde neuromusculaire geleiding en prikkelbaarheid, die gepaard gaat met hypokaliëmie (in 35-75% van de gevallen); verminderde niertubulifunctie (50-70% van de gevallen).

De patiënt werd een chirurgische behandeling aanbevolen om de hormoonproducerende tumor van de bijnier te verwijderen: laparoscopische linker adrenalectomie. De operatie werd uitgevoerd op de afdeling buikchirurgie van het Republican Clinical Hospital. De postoperatieve periode verliep zonder problemen. Op de vierde dag na de operatie (11-02-2012) bedroeg de kaliumspiegel in het bloed 4,5 mmol/l. Bloeddruk 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Secundair aldosteronisme

Secundair aldosteronisme is een verhoogde aldosteronproductie door de bijnieren als reactie op niet-hypofysaire, extraadrenale stimuli, waaronder nierarteriestenose en hypovolemie. De symptomen zijn vergelijkbaar met die van primair aldosteronisme. De behandeling bestaat uit het aanpakken van de onderliggende oorzaak.

Secundair aldosteronisme wordt veroorzaakt door een verminderde nierbloeddoorstroming, wat het renine-angiotensinemechanisme stimuleert met als gevolg hypersecretie van aldosteron. Oorzaken van een verminderde nierbloeddoorstroming zijn onder andere obstructieve aandoeningen van de nierarterie (bijv. atheroom, stenose), vasoconstrictie van de nieren (bij maligne hypertensie) en aandoeningen die gepaard gaan met oedeem (bijv. hartfalen, cirrose met ascites, nefrotisch syndroom). De secretie kan normaal zijn bij hartfalen, maar de leverbloeddoorstroming en het aldosteronmetabolisme zijn verminderd, waardoor de circulerende hormoonspiegels hoog zijn.

Diagnose van primair aldosteronisme

De diagnose wordt vermoed bij patiënten met hypertensie en hypokaliëmie. Laboratoriumonderzoek bestaat uit plasma-aldosteron en plasmarenineactiviteit (PRA). Onderzoeken dienen te worden uitgevoerd nadat de patiënt 4 tot 6 weken is gestopt met het gebruik van geneesmiddelen die het renine-angiotensinesysteem beïnvloeden (bijv. thiazidediuretica, ACE-remmers, angiotensine-antagonisten, blokkers). PRA wordt meestal 's ochtends gemeten, terwijl de patiënt in rugligging ligt. Patiënten met primair aldosteronisme hebben doorgaans een plasma-aldosteronspiegel van meer dan 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) en lage PRA-spiegels, met een verhouding van plasma-aldosteron (in nanogram/dl) tot PRA (in nanogram/(ml-uur)) van meer dan 20.

Lage PRA- en aldosteronspiegels duiden op een overmaat aan niet-aldosteron-mineralocorticoïden (bijvoorbeeld door zoethoutconsumptie, het syndroom van Cushing, het syndroom van Liddle). Hoge PRA- en aldosteronspiegels duiden op secundair hyperaldosteronisme. Bij kinderen onderscheidt het Barttersyndroom zich van primair hyperaldosteronisme door de afwezigheid van hypertensie en een verhoogde reninespiegel.

Patiënten met beeldvormende bevindingen die wijzen op primair hyperaldosteronisme, dienen een CT- of MRI-scan te ondergaan om te bepalen of de oorzaak een tumor of hyperplasie is. Aldosteronwaarden die 's ochtends worden gemeten bij het ontwaken en 2-4 uur later in staande houding, kunnen ook helpen bij de differentiatie: de waarden zijn laag bij adenomen en hoog bij hyperplasie. In twijfelgevallen wordt bilaterale bijnierkatheterisatie uitgevoerd om de cortisol- en aldosteronwaarden te meten. Unilaterale overmaat wijst op een tumor, bilaterale overmaat op hyperplasie.

Diagnose van primair hyperaldosteronisme

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van primair aldosteronisme

Tumoren kunnen laparoscopisch worden verwijderd. Na verwijdering van het adenoom daalt de bloeddruk bij alle patiënten; bij 50-70% treedt volledige remissie op. Bij bijnierhyperplasie blijft 70% hypertensie vertonen na bilaterale adrenalectomie; chirurgische behandeling wordt daarom niet aanbevolen. Hyperaldosteronisme bij deze patiënten kan onder controle worden gehouden met spironolacton, beginnend met 300 mg oraal eenmaal daags en afbouwend naar een onderhoudsdosis, meestal ongeveer 100 mg eenmaal daags, gedurende 1 maand; of met amiloride (5-10 mg) of andere kaliumsparende diuretica. Ongeveer de helft van deze patiënten heeft aanvullende antihypertensieve therapie nodig.

Behandeling van primair hyperaldosteronisme