Verhoogde intracraniële druk (intracraniële hypertensie)

Intracraniële hypertensie is een verhoogde intracraniële druk als gevolg van de aanwezigheid van een intracraniële ruimte-innemende laesie of verwijding van de ventrikels als gevolg van hydrocefalie.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken van verhoogde intracraniële druk

Oorzaken van verhoogde intracraniële druk kunnen de volgende zijn:

1. Afsluiting van het ventrikelsysteem als gevolg van aangeboren of verworven afwijkingen.
2. Volumetrische intracraniële processen, inclusief bloedingen.
3. Verminderde absorptie van hersenvocht door de arachnoïdale korrels, die beschadigd kunnen zijn door ziekten zoals meningitis, subarachnoïdale bloeding of hersenletsel.
4. Idiopathische intracraniële hypertensie (pseudotumor cerebri).
5. Diffuus hersenoedeem na stomp hoofdtrauma.
6. Ernstige systemische hypertensie.
7. Hypersecretie van hersenvocht door een tumor van de plexus choroideus, wat zeer zeldzaam is.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Circulatie van hersenvocht

• Cerebrospinaalvocht (CSF) wordt gevormd door de plexus choroideus in de hersenventrikels.
• Verlaat de laterale ventrikels en komt via het foramen van Monro in het derde ventrikel terecht.
• Vanuit het derde ventrikel komt het via het Sylvian-aquaduct in het vierde ventrikel terecht.
• Vanuit het vierde ventrikel stroomt het hersenvocht (liquor) door de foramina van Luschka en Magendie naar de subarachnoïdale ruimte, stroomt om het ruggenmerg heen en spoelt vervolgens de hersenhelften.
• Het wordt via de korrels van het spinnenwebvlies opgenomen in het veneuze drainagesysteem van de hersenen.

De normale CSF-druk bij een lumbaalpunctie is <80 mm H2O bij zuigelingen, <% mm H2O bij kinderen en <210 mm H2O bij volwassenen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen van verhoogde intracraniële druk

Symptomen van verhoogde intracraniale druk zijn onder meer drukkende hoofdpijn, braken en zwelling van de oogzenuwpapil.

Bij een langdurige toename van de intracraniale druk neemt het bewustzijnsniveau af en verdwijnt de verzwakte of asymmetrische pupilreactie geleidelijk volledig. Er worden hypertensie en bradycardie, bewustzijnsverlies en de dood waargenomen.

[ 12 ], [ 13 ]

Kenmerken van verhoogde intracraniële druk bij kinderen

• Het relatief grote hoofdvolume en de zwakke nekspieren maken de hersenen van het kind gevoeliger voor verwondingen door versnelling en vertraging.
• Bij kinderen jonger dan 2 jaar kan hersenzwelling worden gecompenseerd door uitzetting van de schedelbeenderen en kan dit worden vastgesteld door de fontanellen te observeren en de hoofdomtrek te meten. Schedelfracturen komen bij hen minder vaak voor dan bij volwassenen.
• Weke delen wonden van het hoofd en intracraniële hematomen kunnen hypotensie veroorzaken vanwege de relatief grote omvang van het hoofd en de kleine CBV.
• Intracraniële hematomen die een chirurgische behandeling vereisen, komen minder vaak voor dan bij volwassenen (20-30% van de TBI bij kinderen en 50% bij volwassenen).
• De bloeddoorstroming in de hersenen is bij kinderen groter dan bij volwassenen. Dit kan een zekere bescherming bieden tegen ischemische schade.
• De neurologische uitkomsten bij kinderen zijn beter dan bij volwassenen met dezelfde GCS-score na reanimatie.

[ 14 ], [ 15 ]

Hydrocefalie

Hydrocefalie is een vergroting van de hartkamers.

Een verhoogde intracraniale druk kan gepaard gaan met twee soorten hydrocefalie.

Communicerende hydrocefalus, waarbij cerebrospinaalvocht probleemloos van het ventrikelsysteem naar de subarachnoïdale ruimte stroomt. De obstructie van de cerebrospinaalvocht bevindt zich in de basale cisternen of in de subarachnoïdale ruimte, waar de absorptie door de pacchioniale granulaten verstoord kan zijn.

Niet-communicerende hydrocefalie gaat gepaard met een verstoring van de doorstroming van hersenvocht in het ventrikelsysteem of in de uitstroomopeningen van het vierde ventrikel. Hierdoor bereikt het hersenvocht de subarachnoïdale ruimte niet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomen van hydrocefalie

Systemische symptomen van hydrocefalie

1. Hoofdpijn kan op elk moment van de dag optreden, vooral 's ochtends, wat de slaap kan verstoren. Pijn die gedurende 6 weken toeneemt, leidt er doorgaans toe dat de patiënt een arts raadpleegt. Hoofdpijn kan gegeneraliseerd of lokaal zijn en verergeren bij hoofdbewegingen, vooroverbuigen of hoesten. Patiënten die eerder hoofdpijn hebben gehad, kunnen een verandering in de aard ervan melden. In zeer zeldzame gevallen kan de hoofdpijn uitblijven.
2. Plotselinge misselijkheid en braken, vaak hevig, kunnen de hoofdpijn enigszins verlichten. Braken kan een op zichzelf staand symptoom zijn of tot een maand aan de hoofdpijn voorafgaan, vooral bij patiënten met tumoren in het vierde ventrikel.
3. De bewustzijnsvermindering kan mild zijn, met sufheid en slaperigheid. Plotselinge, significante verzwakking wijst op schade aan de hersenstam met tentoriële of cerebellaire hernia en vereist onmiddellijke actie.

Visuele symptomen van hydrocefalie

1. Bij patiënten met een occlusieve discusaandoening komen voorbijgaande visuele stoornissen die enkele seconden duren vaak voor.
2. Horizontale diplopie wordt veroorzaakt door spanning van de nervus abducens over de piramide. Dit is een vals topisch symptoom.
3. Bij patiënten met secundaire oogzenuwatrofie treedt de visuele beperking pas later op, als gevolg van langdurige stagnatie van de tussenwervelschijf.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Idiopathische intracraniële hypertensie

Idiopathische intracraniële hypertensie verdient speciale aandacht omdat oogheelkunde hiervoor noodzakelijk kan zijn. Idiopathische intracraniële hypertensie wordt gedefinieerd als een verhoogde intracraniële druk zonder een intracraniële massa of ventriculaire dilatatie als gevolg van hydrocefalie. Hoewel idiopathische intracraniële hypertensie niet levensbedreigend is, kan blijvende visuele beperking optreden als gevolg van discuscongestie. Negentig procent van de patiënten zijn zwaarlijvige vrouwen in de vruchtbare leeftijd, vaak met amenorroe. Intracraniële hypertensie kan ook worden veroorzaakt door medicijnen, waaronder tetracyclines, nalidixinezuur en ijzersupplementen.

[ 24 ]

Kenmerken van idiopathische verhoogde intracraniële druk

1. Klachten en symptomen van verhoogde intracraniële druk, zoals eerder beschreven.
2. Lumbaalpunctie toont een druk > 210 mm H₂O. De druk kan ook verhoogd zijn bij obese patiënten met een normale intracraniële druk.
3. Neurologisch onderzoek toont normale of kleine en spleetvormige ventrikels.

[ 25 ]

Het verloop van idiopathische verhoogde intracraniële druk

Bij de meeste patiënten is het beloop lang, met spontane recidieven en remissies; bij sommigen duurt het slechts enkele maanden. De mortaliteit is laag, visuele beperkingen komen vaak voor en zijn soms ernstig.

Hoe herken je verhoogde intracraniële druk?

• Intracraniële druk groter dan 25 mmHg, gemeten via een intraparenchymale microtransducer of externe ventriculaire drainage - de laterale ventriculaire cerebrospinale vloeistofdruk is de "gouden standaard" voor het meten van de intracraniële druk.
• Herkenbare afwijkingen van de intracraniële druk golven ontstaan vaak als gevolg van fasische cerebrale vasodilatatie als reactie op een daling van de cerebrale perfusiedruk (CPP) en verdwijnen bij een stijging van de bloeddruk.
  • plateau ("A") van golven neemt paroxysmaal toe tot 50-100 mm Hg (meestal tegen de achtergrond van aanvankelijk hoge druk) en duurt gewoonlijk enkele minuten (tot 20 min);
  • "B"-golven zijn aanzienlijk kortere schommelingen, die ongeveer een minuut duren en op hun hoogtepunt 30-35 mm Hg bereiken;
  • Abnormale intracraniële druk golven weerspiegelen verminderde intracraniële compliantie.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Behandeling van verhoogde intracraniële druk

Behandeling van verhoogde intracraniële druk heeft twee doelen: het verminderen van hoofdpijn en het voorkomen van blindheid.

Regelmatige perimetrie is belangrijk om beginnende en progressieve veranderingen in het gezichtsveld te detecteren.

Voor de behandeling van verhoogde intracraniële druk zijn de volgende medicijnen en methoden nodig:

• Diuretica zoals acetazolamide of thiaziden verminderen meestal de hoofdpijn, maar hun effect op het behoud van het gezichtsvermogen is onbekend.
• Systemische steroïden worden vaak voor korte termijn gebruikt in plaats van voor lange termijn vanwege de mogelijke complicaties, vooral bij zwaarlijvige patiënten.
• Fenestratie van de oogzenuw, waarbij de hersenvliezen worden doorgesneden, zorgt voor betrouwbaar en effectief behoud van het gezichtsvermogen mits tijdig uitgevoerd. Het vermindert echter zelden hoofdpijn.
• Lumboperitoneale shunts kunnen worden gebruikt, maar vereisen vaak een chirurgische revisie als gevolg van falen.

Spoedbehandeling van verhoogde intracraniële druk

• Sedatie en pijnstilling om de stofwisselingsactiviteit van de hersenen te verminderen en bloeddrukschommelingen te minimaliseren.
• Mechanische beademing om PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) en PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg) te handhaven.
• Houding waarbij het hoofdeinde van de tafel 15-20° omhoog staat, neutrale positie van de nek, waarbij obstructie van de aderen in de nek wordt uitgesloten.
• Zorg voor een adequate bloeddruk (>60 mmHg), maar corrigeer hypertensie als de SBP >130 mmHg is.
• Mannitol 20% (0,5 g/kg) of ander osmotisch diureticum.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Verder beheer

• Handhaaf IVPP > 60 mmHg om te zorgen voor voldoende zuurstofvoorziening van de hersenen met volumevervangingstherapie en inotropen/vasopressoren.
• Behandel de bloeddruk wanneer deze boven de bovengrens van autoregulatie (SBP > 60 mmHg) uitkomt om vasogene hersenzwelling te minimaliseren met behulp van kortwerkende medicijnen zoals labetalol en esmolol.
• Matige hyperventilatie tot PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg). Hyperventilatie tot PaCO2 <4,0 kPa (30 mmHg) is alleen toegestaan onder omstandigheden van cerebrale zuurstofbewaking (bijv. met behulp van vena jugularis-oximetrie). Overmatige hyperventilatie kan cerebrale ischemie verergeren door de kritiek lage cerebrale bloedstroom verder te verminderen.
• Behandel hyperthermie.
• Overweeg matige geïnduceerde hypothermie (doel 34 CC). Hoewel prospectieve gerandomiseerde studies geen verbeterde resultaten met deze aanpak hebben aangetoond, is matige temperatuurverlaging effectief in het verlagen van verhoogde intracraniële druk.
• Mannitol (0,5 g/kg), meestal als 20% oplossing.
• Het afvoeren van hersenvocht via een ventriculaire katheter is effectief bij het verlagen van verhoogde intracraniale druk, maar de procedure is invasief en niet zonder risico's.
• Het verwijderen van een botlap (decompressieve craniectomie) met reconstructie van de dura mater is een therapeutische aanpak bij intracraniële hypertensie die ongevoelig is voor conventionele therapie.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]