Postoperatieve periode na levertransplantatie

De postoperatieve periode na een levertransplantatie is niet gemakkelijk, vooral niet bij volwassen patiënten. Verdere chirurgische behandeling kan nodig zijn, zoals drainage van een abces, galblaasreconstructie of het stoppen van een bloeding.

Bij 20-25% van de patiënten is een levertransplantatie nodig. De belangrijkste indicaties zijn een primair niet-functionerend transplantaat, trombose van de leverarterie en chronische afstoting, vaak geassocieerd met een CMV-infectie. Hemodialyse kan nodig zijn. De resultaten zijn slechter dan bij primaire transplantatie.

Ongunstige prognostische factoren zijn onder andere uitputting en een slechte algemene conditie vóór de operatie, cirrosegroep C bij kinderen, verhoogde serumcreatininewaarden en ernstige stollingsstoornissen. De resultaten worden ook beïnvloed door de hoeveelheid bloed en bloedcomponenten die tijdens de operatie worden toegediend, de noodzaak van hemodialyse in de posttransplantatieperiode en een ernstige afstotingsreactie. De operatie is gemakkelijker uit te voeren bij patiënten zonder cirrose en portale hypertensie; de perioperatieve mortaliteit bij deze patiënten is significant lager.

De doodsoorzaken hangen samen met de operatie zelf: complicaties die verband houden met de operatietechniek (vroeg of laat), galverlies en leverafstoting, die gepaard kunnen gaan met een infectie, vaak in verband met het gebruik van hoge doseringen immunosuppressiva.

De patiënt verblijft doorgaans ongeveer 10 dagen op de intensive care, 2 maanden in het ziekenhuis of poliklinische behandeling; de volledige herstelperiode eindigt na 6 maanden. De kwaliteit van leven en het welzijn van de patiënten verbeteren aanzienlijk, maar een follow-up van 9 maanden van de overlevende patiënten toonde aan dat slechts 43% weer aan het werk kon. Het vermogen om te werken van patiënten na een levertransplantatie wordt aanzienlijk beïnvloed door de leeftijd, de duur van de arbeidsongeschiktheid vóór de transplantatie en het type beroepsactiviteit.

Meer dan 87% van de kinderen die een levertransplantatie hebben overleefd, herstelt volledig en vertoont een normale groei, fysieke en psychosociale ontwikkeling.

Complicaties na transplantatie

Complicaties na een operatie kunnen worden onderverdeeld in 3 hoofdgroepen:

1. 1) primair transplantaatfalen (1-2 dagen);
2. 2) infecties (3-14 dagen en meer);
3. 3) afstoting (vanaf 5-10 dagen).

Alle drie de groepen complicaties worden gekenmerkt door vergelijkbare kenmerken: een grote, dichte, pijnlijke lever, progressieve geelzucht, koorts en leukocytose. Gespecialiseerd onderzoek zou beschikbaar moeten zijn. Deze omvatten CT, echografie en doppleronderzoek, lidofenine radionuclide scanning, angiografie, percutane transhepatische cholangiografie (PTC) en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP).

Een donorleverbiopsie wordt uitgevoerd vóór de transplantatie en vervolgens 5 dagen, 3 weken en 1 jaar na de operatie. Er zijn geen specifieke tekenen die de werking van het donororgaan na transplantatie voorspellen. De aanwezigheid van zonale of ernstige focale necrose en neutrofieleninfiltratie wijst echter op een hoog risico op het ontwikkelen van vroege complicaties.

Complicaties van levertransplantatie

	Complicaties
Week 1	Primair niet-functionerend transplantaat Gallekkage Niercomplicaties Longcomplicaties Complicaties van het centrale zenuwstelsel
1-4	Cellulaire afstotingsreactie Cholestase Trombose van de leverarterie
5-12	CMV-geassocieerde hepatitis Cellulaire afstotingsreactie Galcomplicaties Trombose van de leverarterie Virale hepatitis C
12-26	Cellulaire afstotingsreactie Galcomplicaties Virale hepatitis B EBV-geassocieerde hepatitis Geneesmiddelgeïnduceerde hepatitis
Meer dan 26	Chronische afstoting (zeldzaam) CMV-geassocieerde hepatitis EBV-geassocieerde hepatitis Trombose van de poortader Terugval van de oorspronkelijke ziekte (HBV- en HCV-infectie, tumoren)

Primair niet-functionerend transplantaat

Deze complicatie ontwikkelt zich bij minder dan 5% van de patiënten 24-48 uur na de operatie. Het wordt geassocieerd met onvoldoende conservering van de donorlever, met name een lange (meer dan 30 uur) periode van koude conservering en vooral de periode van warme ischemie, evenals een subacute afstotingsreactie of shock. De belangrijkste verschijnselen zijn verslechtering van de algemene toestand, instabiele hemodynamiek, verminderde nierfunctie, lactaatacidose met verhoogde PV, verhoogde bilirubine-, kalium- en serumtransaminasewaarden. De bloedglucosespiegel daalt.

De enige behandeling is een hertransplantatie. Deze kan niet worden uitgesteld in de hoop op spontane verbetering.

Chirurgische complicaties

Bij ongeveer de helft van de patiënten ontstaan chirurgische complicaties, wat het risico op overlijden binnen 6 maanden aanzienlijk verhoogt (32% versus 11%). Deze complicaties komen het meest voor bij kinderen met kleine bloedvaten en galwegen.

Om stenose of trombose van de leverslagader, leverslagader, poortader of vena cava inferior op te sporen, wordt gebruik gemaakt van Doppler-echografie of, indien nodig, angiografie.

Met behulp van standaard echografie of CT-scans kunnen beschadigingen aan het leverparenchym, vochtophopingen rond de lever en verwijdingen van de galwegen worden opgespoord.

Cholangiografie via een T-vormige drainage wordt uitgevoerd om veranderingen in de galwegen op te sporen. Radio-isotopenscanning met lidofenine kan worden gebruikt om galblaasjes te detecteren.

Door gerichte punctie kan vochtophoping worden afgezogen.

Subcapsulaire necrose van de lever wordt veroorzaakt door een verschil in lichaamsgewicht tussen donor en ontvanger. Deze necrose kan zichtbaar worden gemaakt met een CT-scan. De necrose verdwijnt meestal spontaan.

Bloedingen komen vaker voor als er een niet-geperitonealiseerd deel van het middenrif overblijft na verwijdering van de aangetaste lever, of als er verklevingen zijn van eerdere operaties of infectieuze complicaties. De behandeling bestaat uit transfusies en, indien nodig, relaparotomie.

Vasculaire complicaties

Trombose van de leverarterie komt het meest voor bij kinderen. Het kan het gevolg zijn van hypercoagulabiliteit, die zich ontwikkelt in de eerste dagen na de operatie. Trombose kan acuut zijn en zich manifesteren als klinische verslechtering, koorts en bacteriëmie. Het kan ook asymptomatisch zijn, met galreflux die zich na enkele dagen of weken ontwikkelt. Stopzetting van de bloedstroom door de leverarterie kan necrose van de ductus choledochus van de donorlever veroorzaken. Vervolgens kunnen leverinfarcten, abcesvorming en intrahepatische galophopingen optreden. De diagnose kan worden gesteld met behulp van dopplerechografie. Angiografie kan de diagnose bevestigen. Meestal is de enige behandeling voor deze complicatie leverretransplantatie, hoewel het verwijderen van vasculaire anastomotische stenose door middel van ballonangioplastiek is beschreven.

Trombose van de poortader verloopt vaak asymptomatisch en manifesteert zich weken tot maanden na de transplantatie met bloedingen uit spataderen. In sommige gevallen zijn plaatsing van een splenorenale shunt en ballonangioplastiek effectieve behandelingen. Vaak is hertransplantatie noodzakelijk.

Afsluiting van de leverader komt vaak voor bij patiënten die een levertransplantatie hebben ondergaan vanwege het Budd-Chiari-syndroom.

Soms treedt er een vernauwing op van de suprahepatische anastomose van de vena cava. In dat geval kan ballondilatatie worden toegepast.

Complicaties van de galwegen

De galproductie herstelt zich spontaan 10-12 dagen of langer na de operatie en is grotendeels afhankelijk van de galzuursecretie. Complicaties zijn onder andere gallekkage, onjuiste plaatsing van de T-vormige drainage en obstructie, meestal veroorzaakt door een vernauwing van de galwegen.

Gallekkage kan optreden in de vroege postoperatieve periode (in de eerste 30 dagen na levertransplantatie) en wordt geassocieerd met het falen van de galweganastomose of in de latere stadia (ongeveer 4 maanden na de operatie) na verwijdering van de T-vormige drainage. Buikpijn en peritoneale symptomen kunnen mild zijn tegen de achtergrond van immunosuppressieve therapie.

Vroegtijdige gallekkage wordt vastgesteld door middel van routinematige cholangiografie via een T-vormige drain op de derde dag of na verwijdering van de drainage via ERCP. Lidofeninescanning kan nuttig zijn.

Galcomplicaties na levertransplantatie

Vervaldatumgal

• Vroeg (3-4 weken)
• Gerelateerd aan anastomose
• Geassocieerd met T-drainage
• Later (4 maanden later), na verwijdering van de T-vormige drainage

Vernauwingen

• Anastomosen (6-12 maanden)
• Intrahepatische kanalen (3 maanden)

Gallekkage wordt meestal behandeld met het plaatsen van een neusgalkatheter, met of zonder stentplaatsing. Gallekkage via een anastomose, met name via een Roux-en-Y choledochojejunostomie, vereist meestal een chirurgische ingreep.

Extrahepatische anastomotische stricturen ontwikkelen zich ongeveer 5 maanden na de operatie en gaan gepaard met intermitterende koorts en fluctuaties in de biochemische serumparameters. PTC of ERCP wordt uitgevoerd, gevolgd door dilatatie en plaatsing van een stent.

Niet-anastomotische ("ischemische") stricturen ontwikkelen zich bij 2-19% van de patiënten. Ze worden veroorzaakt door schade aan de arteriële plexus rond de galwegen. Bijdragende factoren zijn onder andere langdurige koude-ischemie, trombose van de leverarterie, ABO-incompatibiliteit, afstoting, schuimcelarteriopathie en een positieve lymfocytotoxische compatibiliteitstest. Endotheelschade aan de periductale arteriolen leidt tot segmentale microvasculaire trombose en de ontwikkeling van meerdere segmentale ischemische stricturen van de galwegen.

Ischemische stricturen ontwikkelen zich meestal enkele maanden na de operatie. Ze worden behandeld met ballondilatatie en het plaatsen van een stent. Levertransplantatie kan nodig zijn als conservatieve maatregelen niet effectief zijn. Vroege stricturen vereisen meestal een retransplantatie.

Nierfalen

Oligurie wordt bijna altijd waargenomen na een levertransplantatie, maar in sommige gevallen ontwikkelt zich ernstiger nierfalen. Dit kan het gevolg zijn van eerder nierfalen, arteriële hypotensie en shock, sepsis, gebruik van nefrotoxische antibiotica en ciclosporine of tacrolimus. Al deze factoren doen zich voor bij ernstige transplantaatafstoting of infectieuze complicaties. Hemodialyse heeft geen invloed op de overleving.

Longcomplicaties

Mechanische factoren spelen een rol bij het ontstaan van longcomplicaties. Lucht die door een abnormaal longvaatbed stroomt, kan leiden tot een cerebrale luchtembolie.

Bij zuigelingen kan de dood tijdens een levertransplantatie te wijten zijn aan bloedplaatjesaggregaten in kleine longvaten. Intravasculaire katheters, bloedplaatjesinfusen en leverweefselfragmenten die in het vaatbed terechtkomen, kunnen ook overlijden tijdens de operatie veroorzaken.

De rechter diafragmakoepel bevindt zich in een ontspannen toestand, wat vaak atelectase van de onderste kwab van de rechterlong veroorzaakt. In één onderzoek onderging 20% van de patiënten een bronchoscopie. Ademhalingsnoodsyndroom met trombocytopenie bij volwassenen kan het gevolg zijn van endotoxemie en vereist intubatie.

In bijna alle gevallen is er sprake van pleurale effusie, waarbij bij ongeveer 18% van de patiënten evacuatie van vrij vocht uit de pleuraholte noodzakelijk is. Ongeveer 20% van de patiënten ontwikkelt infectieuze pulmonale complicaties, waaronder pneumonie, empyeem en longabcessen. Deze worden vaak veroorzaakt door opportunistische organismen.

Het posttransplantatiehyperdynamische syndroom verdwijnt in de loop van de tijd.

Het hepatopulmonaal syndroom wordt meestal behandeld met een levertransplantatie, maar de periode na de transplantatie is ernstig, met langdurige hypoxemie, de noodzaak van beademing en intensieve zorg.

Tijdens en na de operatie kan vaatoverbelasting leiden tot longoedeem, vooral bij patiënten met reeds bestaande pulmonale hypertensie.

Niet-specifieke cholestase

Aspecifieke cholestase komt vaak voor in de eerste dagen na de operatie, met een piek in de serumbilirubinespiegel na 14-21 dagen. Een leverbiopsie kan wijzen op een extrahepatische galwegobstructie, maar cholangiografie brengt geen pathologische veranderingen aan het licht. Mogelijke oorzaken van deze complicatie zijn onder andere lichte leverschade door conservering, sepsis, bloedingen en nierfalen. Als infectieuze complicaties onder controle worden gehouden, herstellen de lever- en nierfunctie zich meestal, maar vaak is een langdurig verblijf op de intensive care vereist.

Afwijzingsreactie

Vanuit immunologisch oogpunt neemt de lever een bevoorrechte positie in binnen de transplantologie. Hij is beter bestand tegen aanvallen van het immuunsysteem dan andere organen. Het is mogelijk dat er minder oppervlakteantigenen op het oppervlak van hepatocyten aanwezig zijn. Desondanks ervaren bijna alle patiënten episodes van afstotingsreacties van verschillende ernst.

De cellulaire afstotingsreactie wordt geïnitieerd wanneer speciale cellen informatie over de HLA-antigenen van de donor doorgeven aan de T-helpercellen van de gastheer in het transplantaat. Deze T-helpercellen scheiden IL-2 uit, wat op zijn beurt andere T-lymfocyten activeert. De accumulatie van geactiveerde T-cellen in het transplantaat leidt tot een T-celgemedieerd cytotoxisch effect en een algemene ontstekingsreactie.

Hyperacute afstoting is zeldzaam en wordt veroorzaakt door eerdere sensibilisatie voor donorantigenen. Acute (cellulaire) afstoting is volledig omkeerbaar, maar chronische (ductopenische) afstoting is onomkeerbaar. Beide vormen van afstoting kunnen gelijktijdig optreden. De diagnose van afstoting door opportunistische infecties is lastig en vereist meerdere leverbiopsieën. Immunosuppressieve therapie die wordt gebruikt om afstoting te voorkomen, draagt bij aan de ontwikkeling van infectieuze complicaties.

Acute cellulaire afstotingsreactie

Acute cellulaire afstoting treedt 5-30 dagen na de transplantatie op. De patiënt klaagt over onwelzijn, lichte koorts en tachycardie. De lever is vergroot en pijnlijk. De serumbilirubinespiegels en serumtransaminaseactiviteit stijgen, en de PT neemt toe. Veranderingen in de leverenzymactiviteit zijn niet-specifiek en een leverbiopsie is noodzakelijk.

De primaire doelwitten voor infiltrerende immuuncellen zijn galwegepitheelcellen en het endotheel van de leverarteriën en -venen. Afstoting wordt gekenmerkt door de klassieke triade van inflammatoire infiltratie van de poortaderen, galwegbeschadiging en subendotheliale ontsteking van de poortader en terminale levervenen. Eosinofielen en hepatocytnecrose kunnen worden waargenomen.

Afstoting kan mild, matig of ernstig zijn. Dynamische biopsie kan eosinofielen aantonen, die lijken op een allergische reactie op een geneesmiddel, en infarctachtige necrosegebieden, waarschijnlijk als gevolg van obstructie van de poortaderlymfocyten. Leverarteriografie toont dissociatie en vernauwing van de leverarteriën. Zeer zelden kan acute afstoting zich ontwikkelen tot GVHD. Lage concentraties ciclosporine of tacrolimus in leverweefsel gaan gepaard met cellulaire afstoting. Verhoogde immunosuppressieve therapie is effectief bij 85% van de patiënten. Pulstherapie met methylprednisolon (3000 mg) wordt om de dag toegediend. Bij steroïdresistente afstoting worden monoklonale antilichamen OKT3 voorgeschreven gedurende 10-14 dagen. Tacrolimustherapie kan worden geprobeerd. Als immunosuppressieve therapie niet effectief is, vordert het proces met de ontwikkeling van ductopenische afstoting. Indien de afstoting niet wordt gestopt, kan hertransplantatie noodzakelijk zijn.

Chronische ductopenische afstoting

Bij deze vorm van afstoting worden tekenen van progressieve beschadiging en verdwijning van de galwegen waargenomen. Dit proces is gebaseerd op een immuunmechanisme met abnormale expressie van HLA-klasse II-antigenen op het epitheel van de galwegen. Incompatibiliteit van donor en ontvanger voor HLA-klasse I-antigenen met expressie van klasse I-antigenen op het epitheel van de galwegen is ook van belang.

Ductopenische afstoting wordt gedefinieerd als verlies van de interlobulaire en septale galwegen in 50% van de portale tractus. De mate van ductverlies wordt berekend als de verhouding tussen het aantal leverarterietakken en galwegen in de portale tractus (normaal gesproken is deze verhouding groter dan 0,7). Bij voorkeur worden 20 portale tractus onderzocht. Schuimceloblitererende arteriopathie vergroot de galwegbeschadiging. Ductopenische afstoting kan mild, matig of ernstig zijn, afhankelijk van de mate van histologische veranderingen.

Mononucleaire cellen infiltreren het epitheel van de galwegen en veroorzaken focale necrose en ruptuur. De galwegen verdwijnen vervolgens en de portale ontsteking verdwijnt. In grotere slagaders worden schuimcellen onder de intima gezien en sclerotische en hyperplastische veranderingen in de intima. Centrilobulaire necrose en cholestase ontwikkelen zich, gevolgd door biliaire cirrose.

Vroege cellulaire afstoting wordt meestal gevolgd door ductopenische afstoting (ongeveer dag 8) met galwegdegeneratie (ongeveer dag 10) en ductopenie (ongeveer dag 60). Ductopenische afstoting ontwikkelt zich meestal binnen de eerste 3 maanden, maar kan eerder optreden. Cholestase progresseert.

Leverarteriografie toont significant vernauwde leverarteriën, die in de periferie niet met contrastvloeistof zijn gevuld en vaak met occlusie van de takken. Occlusie van grote takken van de leverarterie leidt tot vernauwingen van de galwegen, die zichtbaar worden op cholangiogrammen. Bij cholangitis veroorzaakt door CMV-infectie kan ook een beeld van scleroserende cholangitis worden waargenomen.

Ductopenische afstoting kan meestal niet worden gecontroleerd door de dosis immunosuppressiva te verhogen, hoewel sommige patiënten al vroeg baat hebben gehad bij tacrolimus en corticosteroïden. Retransplantatie is meestal de enige effectieve behandeling. Onomkeerbare ductopenische afstoting wordt vertraagd door geavanceerdere immunosuppressieve methoden.

Infectieuze complicaties

Meer dan 50% van de patiënten ontwikkelt infectieuze complicaties in de periode na de transplantatie. De infectie kan primair zijn, veroorzaakt worden door een reactivatie van een eerdere infectie, of geassocieerd worden met een infectie door opportunistische micro-organismen. Het is belangrijk om de mate van immunosuppressie vast te stellen en informatie te verkrijgen over eerdere infecties.

Bacteriële infecties

Bacteriële infecties ontwikkelen zich in de eerste twee weken na de transplantatie en gaan meestal gepaard met chirurgische complicaties. Deze omvatten longontsteking, wondinfectie, leverabces en galweginfecties. Deze complicaties kunnen het gevolg zijn van invasieve procedures (bijv. vaatkatheterisatie). Bacteriële infecties worden meestal veroorzaakt door endogene micro-organismen en sommige centra passen preventief selectieve galdecontaminatie toe.

CMV-infectie

Deze infectie compliceert bijna altijd een levertransplantatie en manifesteert zich bij 30% van de patiënten met ernstige symptomen. De infectie kan primair zijn (de bron is getransfundeerde bloedcomponenten of donorlever) of secundair, veroorzaakt door reactivatie van het virus. De belangrijkste risicofactor is de aanwezigheid van anti-CMV-antilichamen bij de donor [48]. De belangrijkste preventieve maatregel is het gebruik van lever van seronegatieve donoren.

Het aantal infectiegevallen neemt toe bij behandeling met antilymfocytenglobuline, hertransplantatie of trombose van de leverarterie.

De infectie manifesteert zich binnen 90 dagen na de transplantatie, met een piek op dag 28-38. Bij patiënten met een verminderde transplantatiefunctie, die intensieve immunosuppressieve therapie nodig hebben, wordt de duur van de CMV-infectie berekend in maanden en zelfs jaren. De meest voorkomende oorzaak van hepatitis in de getransplanteerde lever is een cytomegalovirusinfectie.

Het klinische beeld van de ziekte lijkt op dat van het syndroom van mononucleosis met koorts en verhoogde activiteit van serumtransaminasen. Bij ernstige vormen van de ziekte zijn de longen aangetast. Chronische infectie gaat gepaard met cholestatische hepatitis en het verdwijnen van de galwegen.

Andere verschijnselen zijn pizzaretinitis en gastro-enteritis.

Leverbiopsie toont clusters van polymorfonucleaire leukocyten en lymfocyten met intranucleaire CMV-insluitsels. Galwegatypie en endothelitis zijn afwezig. Kleuring met monoklonale antilichamen tegen het vroege CMV-antigeen vergemakkelijkt een tijdige diagnose van deze infectieuze complicatie. Kweekmethoden in gesloten flesjes geven binnen 16 uur positieve resultaten.

Langdurige toediening (tot 100 dagen) van ganciclovir, vanaf de eerste dag na de operatie, elimineert de CMV-infectie vrijwel volledig. Helaas is dit een dure behandelmethode en bovendien wordt het medicijn intraveneus toegediend.

Indien mogelijk moeten de doses immunosuppressiva worden verlaagd. Een chronische CMV-infectie is een indicatie voor levertransplantatie.

Herpes simplex

Deze infectie wordt meestal veroorzaakt door virale reactivatie tijdens immunosuppressieve therapie. Leverbiopten tonen confluente necrosegebieden omgeven door virale insluitsels. Herpesinfectie is vrijwel afwezig na profylactisch gebruik van aciclovir.

EBV-infectie

Dit is de meest voorkomende primaire infectie bij kinderen. Het veroorzaakt een beeld van mononucleosis in het gezwel en hepatitis. De ziekte verloopt vaak asymptomatisch. De diagnose wordt serologisch vastgesteld. Het lymfoproliferatief syndroom is een complicatie die zich manifesteert als diffuse lymfadenopathie of wijdverspreide polyklonale lymfoproliferatie in inwendige organen. De behandeling bestaat uit het verlagen van de dosering immunosuppressiva en het voorschrijven van hoge doses aciclovir.

Het is mogelijk dat zich een monoklonaal B-cellymfoom met een ongunstige prognose ontwikkelt.

Adenovirusinfectie

Deze infectie komt voor bij kinderen. Het is meestal mild, maar hepatitis kan dodelijk zijn. Er is geen specifieke behandeling.

Waterpokken

Waterpokken kunnen de posttransplantatieperiode bij kinderen compliceren. De behandeling bestaat uit intraveneuze toediening van ganciclovir.

Nocardiale infectie

Meestal komt de infectie alleen in de longen voor, maar ook huid- en hersenletsels kunnen voorkomen.

Schimmelinfecties

Candida- infectie is de meest voorkomende schimmelcomplicatie die wordt waargenomen in de eerste twee maanden na transplantatie en ontwikkelt zich meestal op dag 16. Schimmelinfecties verminderen de overleving. Het voorkeursmedicijn is amfotericine B.

Pneumocystis-pneumonie

Pneumocystis-pneumonie ontwikkelt zich in de eerste 6 maanden na transplantatie. De diagnose wordt gesteld op basis van bronchoscopie en bronchoalveolaire lavage. Preventie bestaat uit het voorschrijven van Bactrim (Septrim) 1 tablet per dag gedurende de eerste 6 maanden na transplantatie.

Kwaadaardige tumoren

Maligniteiten ontwikkelen zich bij 6% van de ontvangers, meestal binnen vijf jaar na de transplantatie. Veel hiervan houden verband met immunosuppressieve therapie. Hieronder vallen lymfoproliferatieve aandoeningen, huidtumoren en het Kaposi-sarcoom. Alle patiënten die een levertransplantatie hebben ondergaan, dienen jaarlijks een kankerscreening te ondergaan.

Geneesmiddeltoxiciteit

Tekenen van hepatitis en cholestase kunnen het gevolg zijn van toxische effecten van geneesmiddelen, met name azathioprine, ciclosporine, tacrolimus, antibiotica, bloeddrukverlagende geneesmiddelen en antidepressiva.

Terugval van de ziekte

Virale hepatitis B komt binnen 2 tot 12 maanden terug en kan binnen 1 tot 3 jaar leiden tot cirrose en leverfalen. Virale hepatitis C kan op elk moment na de eerste 4 weken optreden. Maligne hepatocellulaire tumoren keren terug tijdens de transplantatie of metastaseren, meestal binnen de eerste 2 jaar na de operatie.

Het Budd-Chiari-syndroom kan kort na de transplantatie terugkeren als de anticoagulantiatherapie wordt gestaakt.

Toxische complicaties van het centrale zenuwstelsel

Ernstige veranderingen in het centrale zenuwstelsel kunnen optreden na een levertransplantatie. Convulsies komen voor bij de helft van de patiënten en komen vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen. Convulsies veroorzaakt door ciclosporine reageren op fenytoïne, maar dit medicijn versnelt de stofwisseling van ciclosporine.

Centrale pontiene myelinolyse wordt veroorzaakt door plotselinge elektrolytstoornissen, mogelijk in combinatie met ciclosporinetoxiciteit. CT toont helderheid in de witte stof.

Ciclosporine bindt zich aan lipoproteïnefracties in het bloed. Patiënten met een laag serumcholesterolgehalte lopen een bijzonder risico op CZS-toxiciteit na een levertransplantatie.

Een herseninfarct ontstaat door arteriële hypotensie tijdens een operatie of door een embolie veroorzaakt door luchtbellen of microtrombose.

Het gebruik van hoge doseringen corticosteroïden om afstoting te behandelen kan psychose veroorzaken.

Een hersenabces is een lokale manifestatie van een gegeneraliseerde infectie.

Hoofdpijn kan optreden in de eerste weken na de operatie. Bij sommige patiënten is de oorzaak ciclosporinetherapie, maar in de meeste gevallen is de oorzaak onbekend.

Tremor is een veelvoorkomende bijwerking van immunosuppressieve therapie. Het kan onder andere worden veroorzaakt door corticosteroïden, tacrolimus, ciclosporine en OKT3. De tremor is meestal mild, maar in sommige gevallen is het nodig de dosis medicijnen te verlagen of volledig te stoppen.

Bij een hertransplantatie treden ernstigere psychische stoornissen, toevallen en focale motorische disfunctie op.

Botschade

Levertransplantatiepatiënten hebben meestal aanvankelijk een wisselende mate van leverosteodystrofie. In de periode na de transplantatie verergeren de veranderingen in het botweefsel. Bij 38% van de patiënten worden wervelcompressiefracturen waargenomen in de periode van de 4e tot de 6e maand na de operatie. Complicaties vanuit het skelet kunnen veel oorzaken hebben, waaronder cholestase, corticosteroïdtherapie en bedrust. Na verloop van tijd herstelt het botweefsel zich.

Ectopische verkalking van zacht weefsel

Deze complicatie kan diffuus zijn en gepaard gaan met ademhalingsfalen en botbreuken. Het wordt veroorzaakt door hypocalciëmie veroorzaakt door citraat in getransfundeerd vers ingevroren plasma, evenals nierfalen en secundaire hyperparathyreoïdie. Weefselschade en toediening van exogeen calcium leiden tot afzetting ervan in de weke delen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]