Placebo en nocebo bij de behandeling van rugpijn

Placebo

Ik, Patrick D. Wall, beschreef de placeboreactie in een handboek over pijn en schreef dat het woord "placebo" voorkomt in Psalm 117:9: "Placebo Domo in regione vivorum" in de eerste regel van het avondgebed. Priesters en monniken vielen mensen lastig door hen te dwingen te betalen voor het avondgebed. Placebo was een uiting van minachting voor impopulaire en dure gebeden, zoals Francis Bacon in 1625 schreef: "Zing hem een lied van placebo in plaats van absolutie." Drie jaar later schreef Burton in The Anatomy of Melancholy: "Vaak heeft een wijze arts, of een dwaze chirurg, vreemdere gevallen van herstel bereikt dan een wijze arts, omdat de patiënt meer vertrouwen in hem heeft." Nu, meer dan vierhonderd jaar later, wordt de placeboreactie nog steeds gebruikt in de geneeskunde en wordt het mechanisme achter dit fenomeen beter begrepen.

Placebo is een fysiologisch inerte stof die als medicijn wordt gebruikt, waarvan het positieve therapeutische effect samenhangt met de onbewuste psychologische verwachting van de patiënt. Bovendien verwijst de term "placebo-effect" naar het fenomeen van niet-medicamenteuze effecten, niet alleen van een geneesmiddel, maar bijvoorbeeld ook van straling (soms worden diverse "flitsende" apparaten, "lasertherapie"), enz. Lactose wordt vaak gebruikt als placebostof. De mate waarin het placebo-effect zich manifesteert, hangt af van de suggestibiliteit van een persoon en de externe omstandigheden van de "behandeling", bijvoorbeeld van de grootte en helderheid van de kleur van de tablet, de mate van vertrouwen in de arts, de autoriteit van de kliniek.

De eerste hoofd anesthesiologie aan het Massachusetts General Hospital, Henry Beecher, publiceerde in 1955 zijn klassieke handboek 'The Power of Placebo'. Daarin stelde hij dat de verwachting van de patiënt dat hij baat zou hebben bij de behandeling voldoende was om een therapeutisch effect te bereiken. Hij stelde ook dat het algehele pijnstillende effect van morfine de som was van de medicinale werking en het placebo-effect. Ongeveer vijftig jaar later kon wetenschappelijk onderzoek, met behulp van moderne technologie, Beechers hypothese bevestigen en het neurobiologische mechanisme van dit fenomeen aantonen. Modern onderzoek heeft ook aangetoond dat het placebo-effect verre van wonderbaarlijk is. Afhankelijk van de omstandigheden kan het placebo-effect een specifieke doelgroep hebben en een somatotopische organisatie.

Het mechanisme van placebo-analgesie wordt vanuit verschillende perspectieven bekeken. De cognitieve theorie stelt dat patiëntverwachtingen een belangrijke rol spelen in de placeborespons. Patiëntverwachtingen zijn de beste voorspeller van de uitkomst bij pijnbehandeling. Er wordt aangenomen dat placebo-analgesie gedeeltelijk gemedieerd kan worden door endogene opioïden, aangezien het effect kan worden geremd door de opioïde-antagonist naloxon. Er wordt gesuggereerd dat de verwachting van pijnverlichting de afgifte van endogene opioïden in het centrale zenuwstelsel kan activeren. De geconditioneerde theorie stelt dat het leren van associatieve verbanden belangrijk is in de placeborespons. Deze theorie suggereert dat de placeborespons een geconditioneerde respons is op een stimulus die verlichting van symptomen veroorzaakt en leidt tot een verbetering van de fysieke conditie. Overeenkomsten met de klassieke geconditioneerde reflex beschreven door I. Pavlov bij honden worden verondersteld. Hij rapporteerde honden die morfine kregen toegediend in een specifieke kamer en een morfineachtig effect vertoonden wanneer ze terug in dezelfde kamer werden geplaatst, ondanks dat ze geen morfine hadden gekregen. Herhaalde associaties tussen effectieve analgetica, pijnverlichting en de therapeutische omgeving kunnen een geconditioneerde analgetische placeborespons veroorzaken. Zoals hierboven betoogd, kunnen endogene opioïden ten minste gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor placebo-analgesie, aangezien de opioïde-antagonist naloxon placebo-analgesie kan omkeren. Amanzio en Benedetti induceerden, met behulp van een experimenteel model van menselijke ischemische pijn, een placebo-analgetische respons met een dummy, geneesmiddelen (morfine of ketorol) en een combinatie van beide. De dummy induceerde een placebo-effect dat volledig werd geblokkeerd door de opioïde-antagonist naloxon. Het gecombineerde gebruik van een placebo en morfine veroorzaakte ook een placebo-effect dat volledig werd geneutraliseerd door naloxon. Het gebruik van morfine zonder placebo veroorzaakte een naloxon-reversibel placebo-effect. Het placebo-effect, veroorzaakt door het gebruik van ketorol en een placebo, werd echter slechts gedeeltelijk geneutraliseerd door naloxon. Het gebruik van ketorol zonder placebo veroorzaakte een placebo-respons die niet gevoelig was voor naloxon. De auteurs concludeerden dat verwachting de afgifte van endogene opioïden triggert, terwijl maatregelen ter verbetering van de fysieke conditie specifieke subsystemen activeren.

Positronemissietomografie-onderzoeken hebben aangetoond dat de opioïde pijnstiller en placebo dezelfde neurale structuren activeren, waaronder de rostrale voorste cingulate cortex, de prefrontale cortex en de hersenstam, gebieden die betrokken zijn bij pijnmodulatie. De studie suggereert ook dat variatie in placeborespons tussen individuen mogelijk verband houdt met het individuele vermogen om dit systeem te activeren. Interessant is dat degenen met een goede placeborespons een grotere activering van dit systeem vertoonden tijdens remifentanil-pijnstilling.

Dopamine zou het verwachtingsgerelateerde placebo-effect kunnen mediëren. Een PET-studie bij patiënten met de ziekte van Parkinson met SP-gelabeld raclopride toonde aan dat placebo-geïnduceerde endogene dopamine-afgifte geassocieerd was met symptoomvermindering. De omvang van de dopaminerespons bij het placebo-effect was vergelijkbaar met de therapeutische dosis levodopa.

In 1999 onderzochten Benedetti et al. verder de rol van het opioïde systeem bij doelgerichte anticipatie op pijnstilling. Ze stimuleerden de voeten en handen met subcutane capsaïcine. Specifieke anticipatie op pijnstilling werd geïnduceerd door een placebocrème op een van deze lichaamsdelen aan te brengen, waarbij de proefpersoon werd verteld dat het een sterk lokaal anestheticum was. De resultaten toonden aan dat een sterk somatotopisch georganiseerd endogeen opioïde systeem anticipatie, aandacht en lichaamsschema integreerde.

De placebo-respons kan worden versterkt door een goede interactie tussen arts en patiënt. De verwachtingen van de therapeut en de hoop van de patiënt dragen ook bij aan het placebo-effect.

Nocebo

Patiënten in de placebogroep melden vaak bijwerkingen die vergelijkbaar zijn met die in de daadwerkelijke behandelgroep. Dergelijke nadelige placebo-effecten worden nocebo-effecten genoemd. De cognitieve en geconditioneerde mechanismen die de nocebo-respons activeren, zijn dezelfde als die welke betrokken zijn bij de placebo-respons. Het is belangrijk om hiermee rekening te houden bij het ontwerpen van een klinische studie. Het informeren van patiënten en het stellen van suggestieve vragen over bijwerkingen kan de resultaten beïnvloeden. Het is ook belangrijk dat patiënten vaak symptomen zoals vermoeidheid, overmatig zweten en constipatie ervaren bij aanvang van de studie, vóórdat de studie begint. Om de werkelijke onwetendheid van de patiënt te vergroten, worden soms actieve placebo's gebruikt. Een actieve placebo bootst het onderzochte geneesmiddel na en veroorzaakt bijwerkingen zonder specifiek de onderliggende ziekteverschijnselen te beïnvloeden.

Placebo-effect in de kliniek

Onderzoek toont aan dat placebo-analgesie een neurofysiologische basis heeft en dat verschillende individuen een breed scala aan placeboreacties vertonen. Het is daarom duidelijk dat placebo's niet kunnen worden gebruikt om te bepalen of een patiënt daadwerkelijk pijn heeft of niet. Placebomedicijnen kunnen niet als alternatief voor pijnstillers worden gebruikt. De mechanismen van placebo-analgesie die zijn ontdekt, met name in de interactie tussen arts en patiënt, kunnen echter worden gebruikt om de effectiviteit van de behandeling te verbeteren. Het belang van de interactie tussen arts en patiënt is door de geschiedenis heen erkend, maar de neurobiologische basis ervan wordt nu pas duidelijker. Als zorgverleners effectieve technieken zouden gebruiken waarin ze geloofden, en als ze deze overtuiging zouden overbrengen aan de patiënt, zou hun behandeling effectiever zijn dan dezelfde behandeling die door sceptici wordt gegeven.