Pyrofosfaat arthropathie

Pyrofosfaatartropathie, of calciumpyrofosfaatdihydraatkristalafzettingsziekte, is een ziekte die wordt veroorzaakt door de vorming en afzetting van calciumpyrofosfaatdihydraatkristallen in bindweefsel.

ICD-10-code

• M11. Andere kristalarthropathieën.
• M11.2 Andere chondrocalcinose.
• M11.8 Overige gespecificeerde kristalartropathieën.

Epidemiologie

De ziekte pyrofosfaatartropathie komt vooral voor bij ouderen (ouder dan 55 jaar), met een vrijwel gelijke frequentie bij mannen en vrouwen. Volgens röntgenfoto's neemt de frequentie van calciumpyrofosfaatkristalafzetting toe met de leeftijd, namelijk 15% bij 65-74-jarigen, 36% bij 75-84-jarigen en 50% bij mensen ouder dan 84 jaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wat veroorzaakt pyrofosfaatartropathie?

Hoewel er geen bewezen informatie is over de oorzaak van calciumpyrofosfaatdihydraatkristalafzetting, zijn er wel factoren die verband houden met de ziekte. Ten eerste zijn dit leeftijd (de ziekte komt vooral voor bij ouderen) en genetische aanleg (aggregatie van gevallen van hindrocalcinose in families met overerving via een autosomaal dominante eigenschap). Een geschiedenis van gewrichtstrauma is een risicofactor voor calciumpyrofosfaatdihydraatkristalafzetting.

Hemochromatose is de enige metabole en endocriene ziekte die duidelijk verband houdt met de afzetting van calciumpyrofosfaatdihydraatkristallen. Het is aangetoond dat ijzerstapeling bij patiënten met transfusiehemosiderosis en hemofiele artritis leidt tot de afzetting van deze kristallen.

Andere mogelijke oorzaken van calciumpyrofosfaatdihydraatkristalafzetting zijn metabole en endocriene stoornissen. Hyperparathyreoïdie, hypomagnesiëmie en hypofosfatasie worden geassocieerd met chondrocalcinose en pseudojicht. Het syndroom van Gitelman, een erfelijke niertubuli-aandoening die wordt gekenmerkt door hypokaliëmie en hypomagnesiëmie, wordt ook geassocieerd met chondrocalcinose en pseudojicht. Calciumpyrofosfaatdihydraatkristalafzetting kan optreden bij hypothyreoïdie en familiaire hypocalciurische hyperkaliëmie. Gevallen van acute pseudojicht zijn gemeld na intra-articulaire injecties met hyaluronaat. Het mechanisme van dit fenomeen is onbekend, maar men vermoedt dat fosfaten in hyaluronaat de calciumconcentratie in het gewricht kunnen verlagen, wat leidt tot kristalafzetting.

Hoe ontstaat pyrofosfaatartropathie?

De vorming van calciumpyrofosfaatdihydraatkristallen vindt plaats in het kraakbeen, gelegen vlak bij het oppervlak van de chondrocyten.

Een van de mogelijke mechanismen voor de vorming en afzetting van calciumpyrofosfaatdihydraatkristallen is de verhoogde activiteit van nucleosidetrifosfaatpyrofosfohydrolase-enzymen. Deze enzymen zijn geassocieerd met het buitenoppervlak van het celmembraan van chondrocyten en zijn verantwoordelijk voor het katalyseren van de productie van pyrofosfaten door hydrolyse van nucleosidetrifosfaten, met name adenosinetrifosfaat. Studies hebben bevestigd dat vesikels, verkregen door splitsing van collagenase van gewrichtskraakbeen, selectief verzadigd zijn met actieve nucleosidetrifosfaatpyrofosfohydrolase-enzymen en de vorming bevorderen van calcium- en pyrofosfaathoudende mineralen die lijken op calciumpyrofosfaatdihydraatkristallen. Van de isozymen met ectonucleosidetrifosfaatpyrofosfohydrolase-activiteit wordt celmembraanplasma-eiwit PC-1 geassocieerd met verhoogde apoptose en matrixverkalking van chondrocyten.

Hoe manifesteert pyrofosfaatartropathie zich?

Bij 25% van de patiënten manifesteert pyrofosfaatartropathie zich als pseudojicht - acute monoartritis die enkele dagen tot twee weken aanhoudt. De intensiteit van een aanval van pseudojichtartritis kan variëren, maar het klinische beeld lijkt op een acute aanval van jichtartritis. Alle gewrichten kunnen worden aangetast, maar de eerste metatarsofalangeale en kniegewrichten zijn het vaakst betrokken (50% van de gevallen). Aanvallen van pseudojichtartritis treden zowel spontaan op als na exacerbaties van chronische aandoeningen en chirurgische ingrepen.

Bij ongeveer 5% van de patiënten lijkt de ziekte in eerste instantie op reumatoïde artritis. Bij deze patiënten manifesteert de ziekte zich met symmetrische, vaak chronische, trage artritis van meerdere gewrichten, gepaard gaand met ochtendstijfheid, malaise en gewrichtscontracturen. Tijdens onderzoek worden verdikking van het synoviaal membraan, een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) en bij sommige patiënten RF in een lage titer vastgesteld.

Pseudo-osteoartrose is een vorm van de ziekte die bij de helft van de patiënten met calciumpyrofosfaatdihydraatkristalafzetting wordt vastgesteld. Pseudo-osteoartrose treft de knie-, heup-, enkel-, interfalangeale gewrichten van de handen, schouder- en ellebooggewrichten, vaak symmetrisch, met mogelijke episodes van acute artritisaanvallen van wisselende intensiteit. Deformaties en flexiecontracturen van de gewrichten zijn niet typisch. Calciumpyrofosfaatdihydraatkristalafzetting in het patellofemorale gewricht leidt echter tot valgusdeformiteit van de kniegewrichten.

Pseudo-jichtaanvallen komen vaker voor bij mannen, terwijl pseudo-osteoartrose meer voorkomt bij vrouwen.

Afzettingen van calciumpyrofosfaatdihydraatkristallen in de axiale wervelkolom kunnen soms acute nekpijn veroorzaken, gepaard gaande met spierstijfheid, koorts, die lijkt op meningitis, en in de lumbale wervelkolom kan het leiden tot acute radiculopathie.

Bij veel patiënten treedt calciumpyrofosfaatdihydraatkristalafzetting op zonder klinische tekenen van gewrichtsschade.

Classificatie

Er is geen algemeen aanvaarde classificatie. Er zijn echter drie klinische varianten van pyrofosfaatartropathie, namelijk:

• pseudo-osteoartrose;
• pseudojicht;
• pseudoreumatoïde artritis.

Het beloop van pyrofosfaatartropathie gaat gepaard met een radiologisch fenomeen zoals chondrocalcinose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnose van pyrofosfaatartropathie

De gewrichten die het vaakst worden aangetast, zijn de schouder-, pols-, middenhandsbeen- en kniegewrichten. Er kunnen meerdere gewrichten bij betrokken zijn.

Bij de pseudojichtvariant is de gewrichtsschade acuut of chronisch. Acute artritis kan optreden in één of (minder vaak) meerdere gewrichten, meestal in de knie-, pols-, schouder- en enkelgewrichten. De duur van een aanval varieert van één tot enkele maanden. Bij het chronische beloop van pseudojicht wordt meestal asymmetrische schade aan de schouder-, radius-, metacarpofalangeale of kniegewrichten waargenomen. De ziekte gaat vaak gepaard met ochtendstijfheid die langer dan 30 minuten aanhoudt.

Bij pseudoartrose zijn naast de voor artrose karakteristieke gewrichten ook andere gewrichten (pols, metacarpofalangeale gewrichten) aangedaan. De aandoening begint meestal geleidelijk; de ontstekingscomponent is sterker dan bij normale artrose.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Lichamelijk onderzoek

Bij de acute vorm van pseudojicht worden pijn, zwelling en een lokale temperatuurstijging in het aangetaste gewricht (meestal in de schouder, pols en knie) waargenomen. Bij het chronische beloop van pseudojicht worden pijn en zwelling waargenomen, evenals gewrichtsdeformaties, vaak asymmetrisch. De ernst van de ontsteking bij pseudoartrose is iets groter dan bij artrose. Pijn en zwelling in het gebied van de knooppunten van Heberden en Bouchard kunnen optreden. In het algemeen moet pyrofosfaatartropathie worden vermoed bij een patiënt met artrose die uitgesproken ontstekingsverschijnselen heeft of bij een lokalisatie van het gewrichtssyndroom die niet typisch is voor artrose.

Diagnostische criteria voor calciumpyrofosfaatdihydraatkristalafzettingsziekte.

• 1. Detectie van karakteristieke calciumpyrofosfaatdihydraatkristallen in weefsels of synoviaalvocht, zichtbaar gemaakt door polarisatiemicroscopie of röntgendiffractie.
• 2A. Detectie van monoklinische of triklinische kristallen met geen of een zwakke positieve dubbelbreking met behulp van polarisatiemicroscopie met een compensator.
• 2B. Aanwezigheid van typische chondrocalcinose op röntgenfoto's.
• 3A. Acute artritis, vooral van de knieën of andere grote gewrichten.
• 3B. Chronische artritis, met name van de knie, heup, pols, middenhandsbeentjes, elleboog, schouder of metacarpofalangeale gewrichten, waarbij het beloop gepaard gaat met acute aanvallen.

De diagnose pyrofosfaatartropathie wordt als betrouwbaar beschouwd als het eerste criterium of een combinatie van criteria 2A en 2B wordt vastgesteld. In gevallen waarin alleen criterium 2A of 2B wordt vastgesteld, is de diagnose pyrofosfaatartropathie waarschijnlijk. De aanwezigheid van criteria 3A of 3B, d.w.z. alleen karakteristieke klinische manifestaties van de ziekte, maakt de diagnose pyrofosfaatartropathie mogelijk.

Laboratoriumdiagnostiek van pyrofosfaatartropathie

Het karakteristieke laboratoriumkenmerk van elke vorm van pyrofosfaatartropathie is de detectie van deze kristallen in de synoviale vloeistof. Meestal worden de kristallen, die ruitvormig en positief dubbelbrekend zijn, in de synoviale vloeistof gedetecteerd met behulp van polarisatiemicroscopie met een compensator. De kristallen zijn blauw wanneer ze parallel aan de compensatorstraal staan en geel wanneer ze er loodrecht op staan.

Bij vormen van de ziekte zoals pseudojicht en pseudoreumatoïde artritis heeft de synoviale vloeistof een lage viscositeit, is troebel en bevat 5.000 tot 25.000 polymorfonucleaire leukocyten. Bij pseudo-osteoartrose daarentegen is de synoviale vloeistof transparant, viskeus en bevat het aantal leukocyten minder dan 100 cellen.

Bloedonderzoek speelt geen grote rol bij de diagnose van pyrofosfaatartropathie. Het ontstekingsproces bij pyrofosfaatartropathie kan gepaard gaan met perifere leukocytose van het bloed met een verschuiving naar links, een stijging van de bezinkingssnelheid (ESR) en CRP-waarden.

Instrumentele diagnostiek van pyrofosfaatartropathie

Röntgenfoto van de gewrichten. Röntgenfoto's van de kniegewrichten, het bekken en de handen, inclusief de polsen, zijn het meest indicatief voor het detecteren van veranderingen die verband houden met de afzetting van calciumpyrofosfaatkristallen.

• Specifieke symptomen. De meest karakteristieke radiologische manifestatie van de ziekte is verkalking van het hyaliene gewrichtskraakbeen, dat er op de röntgenfoto uitziet als een smalle, lineaire schaduw die de contouren van de gewrichtsdelen van de botten herhaalt en lijkt op een "kraalachtige" draad. De detectie van een geïsoleerde vernauwing van de patellofemorale gewrichtsruimte of degeneratieve veranderingen in de metacarpofalangeale gewrichten van de handen wijst vaak ook op pyrofosfaatartropathie.
• Niet-specifieke symptomen. Degeneratieve veranderingen: vernauwing van de openingen, osteosclerose met de vorming van subchondrale cysten - zijn niet-specifiek, omdat ze zowel kunnen optreden bij pyrofosfaatartropathie veroorzaakt door hemochromatose, als bij geïsoleerde pyrofosfaatartropathie en de ziekte van Wilson-Konovalov.

Aanvullend onderzoek

Gezien de associatie van calciumpyrofosfaatartropathie met een aantal stofwisselingsstoornissen (hemochromatose, hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie, jicht, hypofosfatasie, hypomagnesiëmie, familiaire hypocalciurische hypercalciëmie, acromegalie, ochronose) moeten bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde calciumpyrofosfaatkristallen de serumwaarden van calcium, fosfor, magnesium, ijzer, alkalische fosfatase, ferritine, schildklierhormonen en ceruloplasmine worden bepaald.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Differentiële diagnostiek

Pyrofosfaatartropathie wordt onderscheiden van de volgende ziekten:

• jicht;
• artrose;
• reumatoïde artritis;
• septische artritis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Om de diagnose te bevestigen, is een consult bij een reumatoloog noodzakelijk.

Voorbeeld van diagnoseformulering

Pyrofosfaatartropathie, pseudoosteoartrosevorm.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandeling van pyrofosfaatartropathie

Behandelingsdoelen

• Vermindering van het pijnsyndroom.
• Behandeling van gelijktijdig optredende pathologie.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Ziekenhuisopname is noodzakelijk als de ziekte verergert en de ontstekingsremmende therapie niet effectief is.

Niet-medicamenteuze behandeling van pyrofosfaatartropathie

Gewichtsverlies, gebruik van warmte en koude, ortheses, oefeningen, gewrichtsbescherming.

Medicamenteuze behandeling van pyrofosfaatartropathie

De asymptomatische variant van pyrofosfaatartropathie (met accidentele detectie van radiografische tekenen van de ziekte) behoeft geen behandeling. Bij een acute aanval van pseudojicht worden NSAID's, colchicine en glucocorticosteroïden intraveneus of intra-articulair toegediend. Regelmatige toediening van colchicine in een dosis van 0,5-0,6 mg 1 tot 3 keer per dag is effectief bij patiënten met frequente aanvallen van pseudojicht. Bij tekenen van pseudoartrose van grote ondersteunende gewrichten worden dezelfde behandelmethoden gebruikt als bij andere vormen van artrose.

Er zijn geen specifieke behandelingen. Behandeling van gelijktijdig optredende aandoeningen zoals hemochromatose, hyperparathyreoïdie en hypothyreoïdie leidt niet tot de resorptie van calciumpyrofosfaatkristallen; in zeldzame gevallen wordt een afname van het aantal aanvallen waargenomen.

Chirurgische behandeling van pyrofosfaatartropathie

Endoprothesen zijn mogelijk bij degeneratieve veranderingen in het gewricht

Wat is de prognose bij pyrofosfaatartropathie?

Over het algemeen heeft pyrofosfaatartropathie een relatief gunstige prognose. Observaties van 104 patiënten gedurende vijf jaar lieten zien dat 41% van hen verbetering vertoonde, bij 33% van hen de toestand onveranderd bleef en alleen de patiënten een negatieve dynamiek hadden, waardoor bij 11% een chirurgische ingreep nodig was.