Open breuk

Indien er zich een open wond heeft gevormd op de plaats van een botbreuk, dat wil zeggen een schending van de anatomische integriteit, dan is dit een open fractuur. Deze wordt, net als een gesloten fractuur, geclassificeerd als een letsel: volgens ICD-10, klasse XIX, code - S00-S99.

De grootte van de wond kan variëren van een klein gaatje in de huid tot een uitgebreide scheuring van alle huidlagen en openbarsten van beschadigd zacht weefsel, vaak met loslating en blootstelling van botfragmenten die in de holte van de open wond terechtkomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken open breuk

De oorzaken van een open fractuur zijn een sterke externe traumatische (vervormende) impact van de resterende energie van de vernietiging tijdens een impact, val, botsing, versnelde compressie, enz. De meeste specifieke situaties waarin al deze impacten zich manifesteren zijn bij iedereen bekend en hoeven niet te worden opgesomd: dit is een vrij lange lijst, die alle ongevallen omvat.

Ongeacht hoe dit geval is ontstaan, hangt de pathogenese van een skeletbotfractuur samen met het feit dat de externe kracht (specifieke oppervlakte-energie) op een bepaalde skeletstructuur op het moment van de breuk de grens van de biomechanische sterkte van het bot – het vermogen van het bot om de impactenergie te weerstaan (die botweefsel net als elk ander materiaal absorbeert) – ruimschoots overschrijdt. De biomechanische weerstand van bot is visco-elastisch van aard en verandert bovendien afhankelijk van de mate van krachtinspanning: bij hoge mechanische krachten houdt botweefsel meer energie vast, wat leidt tot de vernietiging van de gelaagde kristalstructuur.

De oorzaken van botbreuken worden ook verklaard door het feit dat de botstructuur heterogeen is in zowel transversale als longitudinale richting, waardoor het bot verschillende mechanische eigenschappen heeft bij belasting langs verschillende assen. Bovendien zijn de meeste breuken het gevolg van een gelijktijdige impact op het bot in verschillende richtingen.

Uitrekken leidt dus tot een transversale fractuur, met longitudinale dynamische compressie tot een schuine (diagonale) fractuur. Een open femurfractuur bijvoorbeeld ontstaat meestal door vervorming bij buiging, wanneer de druk- en trekkrachten op elkaar inwerken. Omdat de botten echter asymmetrisch zijn, kunnen de druk- en trekspanningen niet in evenwicht worden gebracht en breekt het bot.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen open breuk

De eerste tekenen van een open fractuur, ongeacht de locatie ervan, zijn een scherpe, hevige pijn (die soms zelfs een pijnschok kan veroorzaken), vervorming van de gebroken ledemaat en bloedingen als gevolg van schade aan de bloedvaten.

Symptomen van een open fractuur, ongeacht de locatie ervan, kunnen snel optreden. Hierbij gaat het om oedeemvorming (het nabijgelegen gewricht zwelt ook op) en hematomen op de plek van de fractuur.

Bij een open fractuur van de onderste ledematen (dijbeen, scheenbeen, enkel) of een open fractuur van het bekken is de persoon geïmmobiliseerd en ervaart hij/zij enige gevoelloosheid in de ledemaat (door zenuwbeschadiging) en algemene zwakte. De huid wordt bleek en er ontstaan koude rillingen. Volgens traumatologen is een kenmerkend teken van een open fractuur van de buisvormige botten van de ledematen de beweeglijkheid van botfragmenten en een krakend geluid bij palpatie van de fractuurplek.

Een open schedelfractuur gaat gepaard met lekkage van hersenvocht uit de subarachnoïdale ruimte (via de oren en neus), bewusteloosheid en bloeding uit de veneuze collectoren van de dura mater grenzend aan de botten. Als het slaapbeen gebroken is, treedt er bloeding op uit het oor, waardoor het gehoor stopt. Bloeding uit de oren en neus, evenals liquorroe (afscheiding van hersenvocht uit de neus) treedt op bij open fracturen van het achterhoofdsbeen, het zeefbeen en het wiggenbeen.

Kenmerkende symptomen van een open onderkaakfractuur: onvermogen om de mond te sluiten, bloed of hematoom in de mondholte, bloed in het speeksel, mogelijk gebroken ondertanden. Zie ook - Fractuur van de onderkaak.

Indien er sprake is van een open neusfractuur, dan worden tegen de achtergrond van een hevig pijnsyndroom neusbloedingen waargenomen (mogelijk het vrijkomen van slijmafscheiding uit de neusholtes), hematomen in het gebied van de neusbrug en de wigvormige sinussen, zwelling van het slijmvlies van de neusholtes met het verlies van het vermogen om door de neus te ademen.

Vormen

De Kaplan-Markova-classificatie van open fracturen bepaalt de mate van weefselschade bij verstoring van de integriteit van de buisvormige botten, waarbij categorieën (A, B en C) met subcategorieën (I, II, III, IV) worden geïdentificeerd:

Categorie A – klein plaatselijk letsel: IA (wondgrootte kleiner dan 1,5 cm), IIA (wondgrootte van 2 tot 9 cm), IIIA (wondgrootte groter dan 10 cm);

Categorie B – gekneusde, gescheurde wonden van zacht weefsel van matige ernst: IB (wondgrootte tot 1,5 cm), IIB (wond 2-9 cm), IIIB (meer dan 10 cm);

Categorie B – ernstige kneuzingen en kneuzingen van zacht weefsel: IB (met een wond tot 1,5 cm), IIB (2-9 cm), IIIB (meer dan 10 cm).

De categorieën AIV, BIV en BIV zijn open fracturen met botfragmentatie, vernietiging van grote delen zacht weefsel en schade aan grote bloedvaten.

De Gustilo-Anderson-classificatie van open fracturen bepaalt ook de ernst van de ledemaatfractuur op basis van de grootte van de wond, de mate van besmetting en de mate van schade aan het zachte weefsel en de mate van besmetting:

• Type I – eenvoudige transversale of schuine korte fractuur, wond <1 cm in diameter, praktisch schoon, schade aan de zachte weefsels is minimaal (geen verbrijzeling);
• Type II – wondgrootte van 1 cm tot 10 cm lang, matig verontreinigde, opengescheurde wond zonder significante verbrijzeling van de zachte weefsels;
• Type III – open segmentale fracturen met een uitgebreide gescheurde wond > 10 cm, schade aan de zachte weefsels en de mate van wondbesmetting zijn aanzienlijk, ook de bloedvaten zijn beschadigd;
  • type IIIA – fracturen met een besmette wond, uitgebreide verbrijzeling van zacht weefsel en matige blootstelling van het periost;
  • Type IIIB – fracturen met een sterk verontreinigde wond, uitgebreide verbrijzeling van zacht weefsel en aanzienlijke blootstelling van het periost; vasculaire restauratie is vereist om de ledemaat te behouden.

Ongeacht de grootte van de wond omvat deze classificatie van open fracturen automatisch een open segmentale fractuur met verplaatsing, een open fractuur door een schotwond, fracturen van de extremiteiten bij transportongevallen en verwondingen met grondverontreiniging bij landbouwwerkzaamheden van type III. Ook traumatische amputaties en open fracturen die 8 uur vóór het inroepen van medische hulp zijn ontstaan, vallen hieronder.

Er moet rekening mee worden gehouden dat het ontstaan van een defect in de huid en weke delen als gevolg van dezelfde traumatische impact die tot een botfractuur heeft geleid, in de klinische traumatologie wordt gedefinieerd als een primaire open fractuur. Wanneer de huid en weke delen beschadigd zijn door botfragmenten, wordt de open fractuur meestal secundair genoemd. In dergelijke gevallen is de wond door de perforatie klein (hoewel dit een infectie niet uitsluit).

Lokalisatie van open fractuur

Een trauma aan het bewegingsapparaat - open fracturen van de ledematen - kan de kuitbeen-, scheenbeen- en dijbeenpijpen van de onderste ledematen aantasten; en de opperarmbeen-, ellepijp- of spaakbeenbeen van de bovenste ledematen.

Open fractuur van het dijbeen - het proximale uiteinde van het dijbeen, het corpus (diafyse) van het dijbeen; supracondylaire en supracondylaire fracturen; open fractuur van de enkel (botten van het enkelgewricht).

Een open fractuur van het opperarmbeen is een fractuur van de schacht van het opperarmbeen of een supracondylaire fractuur van het opperarmbeen.

Een open onderarmfractuur is een blessure aan de ellepijp of het olecranon (het uiteinde van het bot); er kan ook een open fractuur van het spaakbeen zijn. Bij ernstig letsel worden echter zowel de ellepijp als het spaakbeen tegelijk gebroken.

Een open sleutelbeenfractuur komt zeer zelden voor en breekt in de meeste gevallen – door een val op de zij of op gestrekte armen – het sleutelbeen in het middelste derde deel van de diafyse.

Een open bekkenfractuur wordt vastgesteld bij fracturen van de botten van de bekkenring (schaambeen, darmbeen, ischias, heiligbeen) als de fragmenten de huid perforeren.

Een open schedelfractuur is een fractuur van de botten van het schedeldak (neurocranium); open fracturen (met inkeping van een botfragment) worden meestal veroorzaakt door de dunnere slaapbeenderen en wandbeenderen, het zeefbeen en het gebied van het achterhoofdsgat nabij de schedelbasis. Een open fractuur van de kaak, een fractuur van het orbitaegewelf en een open neusfractuur zijn de meest voorkomende open fracturen van de aangezichtsbeenderen van de schedel.

[ 9 ], [ 10 ]

Complicaties en gevolgen

Wat is het gevaar van een open botbreuk? Het grootste gevaar is dat een dergelijke verwonding gepaard gaat met bloedingen en inwendige bloedingen, wat leidt tot aanzienlijk bloedverlies. Bovendien treedt bij dergelijke complexe fracturen traumatische pijnschok op en dringt de infectie door in de wond. Infectie gaat op zijn beurt gepaard met necrose van de weke delen en de ontwikkeling van gasgangreen en sepsis.

Ongeacht de lokalisatie van een open fractuur kunnen er bepaalde gevolgen en complicaties optreden.

Complicaties omvatten allereerst de verplaatsing van botfragmenten, wat in de diagnose wordt gedefinieerd als een open fractuur met verplaatsing. Verplaatsing ten opzichte van de fysiologische positie van het bot kan longitudinaal, lateraal, schuin, met rotatie van de botfragmenten en ook gecombineerd zijn. Als gevolg van de verplaatsing van fragmenten treedt er een ruptuur of scheuring op van spieren, pezen, bloedvaten en zenuwvezels. Daarnaast kan er sprake zijn van avulsie - het losraken van een fragment van een gebroken bot (splinter) van de hoofdmassa botweefsel.

Tot de algemene negatieve gevolgen van open fracturen rekenen deskundigen onder meer de afsluiting van het lumen van de bloedvaten van de longen of de hersenen door vetdeeltjes uit het beenmerg van de pijpbeenderen die in het bloed zijn terechtgekomen (vetembolie), wat tot de dood leidt.

Open schedelfracturen gaan gepaard met intracerebrale hematomen en hersenbloedingen.

Door beschadiging van perifere zenuwen ontstaan neurologische complicaties van wisselende ernst. Zo is bij een fractuur in het foramen magnum de geleiding van de nervus vagus, de nervus hypoglossus en de nervus glossopharyngeus verstoord, wat spraak-, slik- en ademhalingsstoornissen veroorzaakt.

Door een ruptuur van de nervus femoralis bij een open fractuur van het dijbeen wordt de beenstrekking geblokkeerd en na een open fractuur van het scheenbeen is het vaak onmogelijk om de voet te strekken en op de hiel te steunen tijdens het lopen. Een open fractuur van het spaakbeen kan leiden tot disfunctie van de nervus radialis, waardoor problemen met de strekking van de hand en vingers ontstaan.

Complicaties van een open enkelfractuur kunnen zijn: posttraumatische deformerende artrose van de enkel, de vorming van een vals gewricht in de botfusiezone en het ontstaan van een gebruikelijke luxatie van de voet. Een open onderarmfractuur kan leiden tot de vergroeiing van de radius met de ellepijp.

Bij een open bekkenfractuur kunnen er hematomen ontstaan in de retroperitoneale ruimte en kunnen er complicaties optreden, zoals een ruptuur van de blaas, plasbuis of endeldarm. Bij een fractuur van de zitbeenknobbel kan het been aan de fractuurzijde korter worden en kan de beweeglijkheid in het heupgewricht aanzienlijk worden beperkt.

Gevolgen en complicaties zoals een scheef neustussenschot, een verstoorde neusademhaling en een ontsteking van de nervus trigeminus zijn kenmerkend voor een open neusfractuur. Een open fractuur met verschuiving van het onderkaakbot kan de sluiting van de tandbogen verstoren en de beet vervormen.

Bovendien bestaat bij alle open fracturen, met name die met verplaatsing en avulsie, het risico op het ontstaan van ontstekingen en necrose van botweefsel – posttraumatische osteomyelitis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostics open breuk

Voor traumatologen en chirurgen zijn dergelijke verwondingen vanzelfsprekend. En de diagnose van een open fractuur, die begint met een onderzoek bij opname van het slachtoffer op de spoedeisende hulp of traumaafdeling, levert geen problemen op.

Echter, alleen instrumentele diagnostiek kan de omvang van de schade aan botten en zachte weefsels nauwkeurig bepalen, en de aanwezigheid van verschuivingen en fragmenten identificeren - onderzoek van de patiënt met röntgenstraling (de afbeelding moet in twee projecties worden gemaakt), computertomografie en in het geval van schedelbotfracturen met MRI.

Zie - Diagnose van traumatisch hersenletsel

[ 15 ], [ 16 ]

Behandeling open breuk

De eerste hulp die wordt verleend op de plaats van een verwonding bij een open botbreuk bestaat uit het volgende:

• het is noodzakelijk om de bloeding te stoppen: bij ernstige arteriële bloedingen - door het aanbrengen van een tourniquet boven de fractuurplaats en de wond (met vermelding van het tijdstip van aanbrengen), bij lichte bloedingen - een drukverband op het wondgebied;
• de wond boven de breuk moet worden afgedekt met een steriel verband, maar er mag niets in de wond zelf worden aangeraakt;
• Geef het slachtoffer een pijnstiller.

Eerste hulp bij een open botbreuk wordt verleend tot het ambulanceteam arriveert. Gedurende deze tijd wordt het afgeraden om een slachtoffer met een open heup-, bekken- of schedelfractuur te verplaatsen of over te brengen naar een andere locatie, om te voorkomen dat botfragmenten grotere delen van het zachte weefsel beschadigen.

Om verplaatsing van botfragmenten te voorkomen, is een goede transportimmobilisatie noodzakelijk bij open fracturen. Bijvoorbeeld, bij een gebroken spaakbeen wordt een spalk aangelegd die niet alleen de onderarmbotten in een bewegingloze positie houdt, maar ook de gewrichten - de elleboog en de pols. En bij een scheenbeenfractuur moeten de knie- en enkelgewrichten worden geïmmobiliseerd met een spalk van geïmproviseerd materiaal.

Als het slachtoffer een open bekkenfractuur heeft, moet hij zo worden neergelegd dat het lichaamsdeel boven de taille iets wordt opgetild. Onder de knieën (zodat deze half gebogen zijn) is een kleine verhoging nodig, die kan worden gemaakt van een opgerold stuk kleding.

Bij een open kaakfractuur wordt de onderkaak over het hoofd gebonden, waardoor het slachtoffer liggend wordt geïmmobiliseerd.

Gezien de complexiteit van het letsel wordt bij open fracturen een uitgebreide behandeling gehanteerd.

Wondbehandeling is noodzakelijk – zie meer details – Behandeling van open wonden, pijnbestrijding, ontstekingsremmende therapie, repositionering – anatomisch precieze vereniging (matching) van botfragmenten – en hun fixatie op de meest geschikte manier voor elk geval.

Dit kan een gips- of kunststofspalk zijn - bij een open fractuur van de ledematen zonder verplaatsing. Maar bij aanwezigheid van verplaatsing en botfragmenten (met name bij een open fractuur van het dijbeen of scheenbeen) maken ze gebruik van skelettractie onder belasting (tractie), wat zorgt voor een stabiele positie en zo de normale genezing van de fractuur bevordert.

In de meeste gevallen is een chirurgische behandeling nodig om de wond goed te behandelen en de gebroken botten zo nauwkeurig mogelijk uit te lijnen. Na anatomische repositie is fixatie vereist, waarvoor traumachirurgen speciale pinnen, klemmen en platen in hun arsenaal hebben. Het bekendste apparaat voor externe fixatie van botfragmenten is het Ilizarov-apparaat. Hoewel de pionier van KDO – compressie-distractie osteosynthese (d.w.z. chirurgische repositie van fragmenten met fixerende structuren) – de Belgische chirurg Albin Lambotte is, die in Nederland werkte en begin 20e eeuw het eerste metalen compressie-distractie-apparaat gebruikte dat hij ontwikkelde – een eenvoudige eenzijdige externe fixator voor een gebroken bot.

Nadat het bot genezen is, worden de fixatiestructuren verwijderd en worden de weke delen gehecht. Chirurgische behandeling van open fracturen omvat ook het verwijderen van schade aan de perifere zenuwen, wat later kan gebeuren - binnen drie maanden na het letsel (na het vaststellen van bepaalde disfuncties). Dergelijke operaties worden uitgevoerd door neurochirurgen.

Medicamenteuze behandeling van open fracturen

De medicamenteuze behandeling van open fracturen wordt uitgevoerd met antibacteriële, pijnstillende, decongestieve, immuunstimulerende en neuroprotectieve middelen.

Door antibiotica te gebruiken – Amoxiclav, Cefazoline, Ceftriaxon, Metronidazol (Flagyl), enz. – voorkomen of verminderen artsen ontstekingscomplicaties aanzienlijk. Amoxiclav wordt intraveneus toegediend in een dosis van 1,2 g (voor kinderen jonger dan 12 jaar in een dosis van 0,03 g per kilogram lichaamsgewicht) met tussenpozen van maximaal 8 uur. Een enkele dosis Cefazoline is 0,5-1 g (voor volwassenen), op dezelfde manier toegediend. Bijwerkingen van alle antibiotica van de genoemde geneesmiddelen zijn misselijkheid, diarree en enterocolitis; urticaria; bloedveranderingen (bloedarmoede en leukopenie); verhoogde leverenzymen en stikstof in de urine.

Om pijn te verlichten, worden niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) gebruikt via injectie of oraal: indomethacine, ketoprofen, ibuprofen, enz. Zo kan indomethacine gedurende twee weken intramusculair worden toegediend - een of twee keer per dag (60 mg), en daarna kunt u overstappen op tabletten van 25 mg tweemaal daags, altijd na de maaltijd. Bijwerkingen van NSAID's zijn onder andere hoofdpijn en gastro-intestinale verschijnselen met maagpijn. Daarom zijn deze geneesmiddelen gecontra-indiceerd bij ulceratieve aandoeningen van het maag-darmkanaal en bij een voorgeschiedenis van bronchiale astma.

Capillaire stabiliserende medicijnen worden gebruikt tegen oedeem, zoals methylethylpyridinol of L-lysine-excinaat. L-lysine wordt eenmaal daags intraveneus toegediend in een dosering van 5-10 ml (tweemaal daags bij open traumatisch hersenletsel) gedurende 3-7 dagen; de dosering voor kinderen wordt berekend op basis van het lichaamsgewicht. Dit medicijn wordt niet gebruikt bij nierfalen en gelijktijdig met cefalosporine-antibiotica; in zeldzame gevallen kunnen er bijwerkingen optreden in de vorm van een allergische reactie.

Bovendien wordt bij open fracturen - om het weefselmetabolisme en de regeneratie van beschadigd weefsel te stimuleren - het immunomodulerende middel Timalin aanbevolen. Intramusculaire injecties met dit geneesmiddel (eenmalige dosis van 5 tot 20 mg) worden eenmaal daags toegediend; de behandelingsduur kan maximaal vijf dagen duren.

Calciumgluconaat en calciumhydroxyapatiet (Osteogenon) helpen botweefsel te herstellen en calcium daarin te binden. Na fracturen wordt aanbevolen om Osteogenon tweemaal daags in te nemen (1-2 tabletten) gedurende 2,5-3 maanden. Dit geneesmiddel is gecontra-indiceerd bij nierproblemen en voor patiënten jonger dan 18 jaar.

Het medicijn Gliatilin (Cereton) is een neuroprotector en wordt gebruikt om beschadigde perifere zenuwen te regenereren, vooral bij open fracturen en andere craniocerebrale verwondingen: één capsule per dag; in ernstige gevallen wordt het medicijn parenteraal toegediend (via infusen).

Revalidatie na een open fractuur

De duur van de revalidatieperiode, die begint na het verwijderen van de spalk of het compressie-distractie-apparaat, en de prognose voor de verdere aandoening, zijn afhankelijk van de locatie van de open fractuur en de mate van complexiteit ervan.

Het moderne complex van revalidatiemaatregelen die helpen bij het herstellen van fysiologische functies van de aangetaste skeletstructuren omvat verschillende fysiotherapeutische procedures, speciale therapeutische oefeningen, massage, evenals mechanotherapie of langdurige passieve ontwikkeling van gewrichten - continue passieve beweging, CPM-therapie.

Deze methode, waarvan het concept in de jaren 70 werd bedacht door de Canadese orthopedisch chirurg Robert B. Salter, is gericht op het ontwikkelen van gewrichten na blessures met behulp van speciale hulpmiddelen. CPM-apparaten dwingen gewrichten tot een vooraf bepaalde buiging zonder dat de spierkracht van de patiënt hierbij betrokken is. In dit geval neemt de mate van gewrichtsflexie toe naarmate de revalidatie na een open fractuur vordert en neemt het bewegingsbereik geleidelijk toe.

Revalidatieartsen adviseren om tijdens de herstelperiode na een open botbreuk gezond te eten, voldoende eiwitten, vitamine A, C, D en groep B te consumeren en daarnaast calciumrijke zuivelproducten en producten die fosfor bevatten (plantaardige oliën, peulvruchten, haver, amandelen, noten).