Breuk van de onderkaak: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

In vredestijd bedraagt de incidentie van gezichtsletsel 0,3 gevallen per 1000 inwoners, en het aandeel maxillofaciale trauma's onder alle verwondingen met botschade in de stedelijke bevolking varieert van 3,2 tot 8%. Tegelijkertijd worden gezichtsbotbreuken waargenomen in 88,2% van de gevallen, letsel aan de weke delen in 9,9% en brandwonden in het gezicht in 1,9% van de gevallen.

Het aantal patiënten met gezichtsletsel in vredestijd varieert van 11 tot 25% van alle patiënten die in de kaakkliniek zijn opgenomen. Letsels aan het gezichtsbeen zijn goed voor ongeveer 15,2% van alle botbreuken in het lichaam.

De meest voorkomende zijn geïsoleerde fracturen van de onderkaak (79,7%), gevolgd door fracturen van de bovenkaak (9,2%), gevolgd door fracturen van de neusbeenderen (4,6%) en vervolgens fracturen van het jukbeen en de jukbeenbogen (4,1%). Slechts in 2,4% van de gevallen ging het om fracturen van beide kaken. Van de patiënten met een kaakfractuur had 83,7% geïsoleerde verwondingen aan de onderkaak, 8% aan de bovenkaak en 8,3% van de slachtoffers had verwondingen aan beide kaken.

Wat veroorzaakt een kaakfractuur?

In vredestijd worden kaakfracturen meestal veroorzaakt door stoten en kneuzingen door vallen, druk (arbeidsongevallen), vechtpartijen, enz. Kaakfracturen komen vaak voor bij verkeersongevallen. Op het platteland kunnen kaakfracturen ontstaan door een klap van een paardenhoef, de handgreep van een "oude" tractor, enz.

Kaakbreuken door schotwonden komen relatief weinig voor en zijn meestal het gevolg van verkeerd gebruik van wapens (meestal jachtwapens), kinderstreken, etc. De laatste jaren komen opzettelijke schotwonden in het gezicht door criminelen steeds vaker voor.

Onder de oorzaken van schade aan de bovenkaak komt ook huiselijk trauma het vaakst voor, zij het in iets mindere mate.

Soms zijn er “medische” verwondingen aan de bovenkaak in de vorm van perforatie van de onderste kaakholten, die ontstaan tijdens het trekken van tanden (meestal grote of kleine kiezen).

Gecombineerde verwondingen aan de boven- en onderkaak en andere lichaamsdelen vormen 14% van het totale aantal gecombineerde mechanische verwondingen. Deze worden meestal veroorzaakt door verkeersongevallen (52%), vallen van hoogte (25%) en verwondingen in huis (17%). Arbeidsongevallen vertegenwoordigen slechts 4% van de gevallen, accidentele schotwonden 1,3% en andere oorzaken 0,7% van de gevallen.

Het feit dat maxillofaciale verwondingen vaker voorkomen bij mannen dan bij vrouwen (8:1, 9:1) wordt verklaard door de grotere werkzaamheid van mannen in de industriële en agrarische productie, transport en alcoholmisbruik (13,6-27,3% van de gevallen).

Schade aan de gezichtsbeenderen wordt het vaakst waargenomen in de zomer- en herfstmaanden, wanneer er veel vakanties en toerisme zijn. In de winter gebeurt dit minder vaak.

Symptomen van een onderkaakfractuur

Symptomen van een mandibulaire fractuur zijn afhankelijk van de mate waarin de fragmenten verplaatst zijn, het aantal kaakfracturen, de aanwezigheid of afwezigheid van een hersenschudding of hersenkneuzing, schade aan de zachte weefsels van het gezicht en de mondholte, de aanwezigheid van schade aan andere botten in het gezicht, de schedelbasis, etc.

Opgemerkt dient te worden dat er direct na het letsel ernstige biochemische verstoringen in het bloed van slachtoffers optreden; het gehalte aan ATP, aluminium, titanium, transferrine, ceruloplasmineactiviteit, alkalische fosfatase en totale lactaatdehydrogenase neemt evenredig toe met de ernst van de fractuur en daarmee met de algemene toestand van de patiënt (VP Korobov et al., 1989). Al deze en andere omstandigheden (leeftijd, voorgeschiedenis) verklaren waarom onderkaakfracturen bij de meeste patiënten worden gekenmerkt door een aanzienlijke ernst van het klinische beloop, vooral wanneer de integriteit van het bot op twee, drie of meer plaatsen is aangetast, er sprake is van een hersenschudding of er sprake is van een ruptuur en verbrijzeling van de perimaxillaire weke delen. Daarom is het noodzakelijk om zeer zorgvuldig en gedetailleerd een anamnese af te nemen (van de patiënt of begeleider), met behulp van alle beschikbare documenten: een verklaring, een uittreksel uit de anamnese, een verwijzing, een rapport over een arbeidsongeval.

Bij enkelvoudige fracturen van de onderkaak klagen patiënten over een pijngevoel dat direct na het letsel optreedt, het niet kunnen sluiten van de tanden, moeite met spreken, verstoring van het kauwen, verlies van oppervlakkige gevoeligheid van de gezichtshuid en het mondslijmvlies. Bij ernstiger letsels (dubbel, drievoudig, meervoudig) komen daar nog klachten bij over slikproblemen, vooral in rugligging, en zelfs ademhalingsproblemen.

Bij het verzamelen van een anamnese bij een slachtoffer dat in staat van alcoholische intoxicatie verkeert, moet rekening worden gehouden met mogelijke onnauwkeurigheden (opzettelijk of onopzettelijk) met betrekking tot het tijdstip, de omstandigheden van het letsel, de duur van het bewustzijnsverlies, enz. Er moet aan worden herinnerd dat voor het latere werk van een vertegenwoordiger van de onderzoeksinstanties de volgende informatie in de medische geschiedenis moet worden vastgelegd: het exacte tijdstip van het letsel; de achternaam, voornaam, patroniem van de persoon die het letsel heeft toegebracht en getuigen hiervan; waar, wanneer, door wie eerste hulp is verleend en de aard ervan; welke medicijnen het slachtoffer inwendig, subcutaan of intramusculair heeft ingenomen, enz.

Wanneer een patiënt met een gecompliceerd letsel (osteomyelitis, sinusitis, etterend hematoom, flegmon, longontsteking, enz.) in het ziekenhuis wordt opgenomen, is het noodzakelijk om te achterhalen wanneer de complicatie is ontstaan, welke maatregelen ertegen zijn genomen, waar en door wie; tegelijkertijd moet de arts deontologische voorzichtigheid in acht nemen, vooral bij het onderzoeken van een ernstig zieke patiënt met een hoge lichaamstemperatuur, ademhalings-, spraakmoeilijkheden, enz. De anamnese moet zo snel mogelijk worden afgenomen om te voorkomen dat de toestand van de patiënt verslechtert en om niet de tijd te verliezen die nodig is om effectieve maatregelen tegen complicaties te nemen.

Symptomen van een gebroken onderkaak:

1. gezichtsasymmetrie als gevolg van oedeem van het zachte weefsel of een bloeding in het gebied van de vermoedelijke fractuur;
2. pijn bij palpatie van het bot;
3. in de regel is er, in wisselende mate, sprake van een duidelijke verplaatsing en mobiliteit van de fragmenten (bij zorgvuldig bimanueel onderzoek);
4. verkeerde stand van de tanden;
5. het vergroten van de elektrische prikkelbaarheid van tanden.

Als de patiënt niet alleen letsel aan de kaken en het gezicht heeft, maar ook aan andere organen, dient het onderzoek te worden uitgevoerd in samenwerking met de benodigde specialisten (KNO-arts, oogarts, neuroloog, therapeut, enz.) om de onderzoekstijd te minimaliseren voordat de benodigde gekwalificeerde hulp kan worden geboden. Onderzoek, palpatie en sonderen van wonden en wondfistels dienen in de verbandkamer te worden uitgevoerd, waarbij de eisen van asepsis en antisepsis strikt in acht worden genomen en de patiënt zoveel mogelijk wordt ontzien.

Met de inspectie kunnen wij het volgende vaststellen:

1. de aard van de gezichtsasymmetrie - als gevolg van schade aan de botten en zachte weefsels, hematoom, infiltraat of oedeem (de grenzen waarvan, evenals de verkeerde stand van de tanden, duidelijk beschreven moeten worden in de medische geschiedenis);
2. de aanwezigheid van scheurtjes in het slijmvlies van het tandvlees, de tong en de mondbodem;
3. ophoping van bloedstolsels in het gezicht, de mond en de neusholtes;
4. lekkage van hersenvocht uit de oren en de neus.

Door middel van palpatie kan de oorzaak van gezichtsasymmetrie (oedeem, verplaatsing van botfragmenten, infiltraat, flegmon, abces, emfyseem) worden vastgesteld. De volgende palpatiemanoeuvre maakt het mogelijk een onderkaakfractuur op te sporen: de duim van de rechterhand van de arts moet de rechterhelft van de onderkaak bedekken en de wijsvinger de linkerhelft; bij lichte druk op de kin ontstaat pijn in het gebied van de fractuur van de onderkaakhoek of -tak. Door de wijsvingers in de uitwendige gehoorgang van de patiënt te steken (met de palmaire zijde van de distale vingerkootjes naar voren) en de patiënt te vragen zijn mond te openen en te sluiten of de kin naar links en rechts te verschuiven, kan de arts de mate en symmetrie van de beweeglijkheid van de koppen van de onderkaak bepalen. Als een van de koppen niet onder de vinger wordt gepalpeerd, wijst dit op een anterieure dislocatie van de onderkaak of een fractuur-dislocatie van de condylus. Bij een bilaterale luxatie worden de koppen van de onderkaak aan beide kanten niet gepalpeerd.

De gegevens die tijdens een objectief onderzoek van de patiënt zijn verkregen (inspectie, palpatie, tonometrie, thermometrie, polsmeting, auscultatie, percussie, enz.) worden opgenomen in de anamnese. Nadat de arts een voorlopige diagnose heeft gesteld, schrijft hij (indien nodig) aanvullend onderzoek en een behandeling voor.

Omdat een onderkaakfractuur vaak gepaard gaat met een hersenschudding of een lichte of zware hersenkneuzing, dient iedere patiënt met een onderkaakfractuur door een neuroloog te worden geraadpleegd.

Bij het onderzoek van een patiënt met een kaak- en aangezichtsletsel moet aandacht worden besteed aan de pols en bloeddruk. In deze gevallen kunnen symptomen zoals verminderd bewustzijn, geheugenverlies, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken wijzen op een craniocerebraal letsel.

Daarnaast krijgen patiënten met een onderkaakfractuur vaak te maken met traumatische neuritis van de takken van de nervus trigeminus, die wordt veroorzaakt door degeneratieve veranderingen in de zenuwvezels en die zich kenmerkt door paresthesie, hyper- of anesthesie van de tanden, onderlip, etc.

Op de lange termijn leidt traumatische neuritis vaak tot botvernietiging, zowel in de fractuurzone als daarbuiten. Tijdige detectie (door middel van neurologisch en elektro-odontodiagnostisch onderzoek) en behandeling van neurologische aandoeningen zijn daarom van groot belang.

Het is niet minder belangrijk om de gevoeligheid van de microflora voor antibiotica te bepalen in het geval van een open fractuur, omdat alle fracturen van de onderkaak binnen de onderste tandboog geïnfecteerd zijn met pathogene microflora van de mondholte, voornamelijk stafylokokken en streptokokken, die bij de helft van de patiënten resistent zijn tegen bacteriostatische geneesmiddelen.

Classificatie van fracturen van de onderkaak

Fracturen van de onderkaak, zonder schotwond, kunnen naar buiten en in de mondholte opengaan. Fracturen die zich binnen de tandboog bevinden, openen zich meestal in de mondholte als gevolg van een ruptuur van het tandvlees dat zich dicht tegen de processus alveolaris bevindt. Ze kunnen ook gesloten zijn, vooral als ze zich in de tak van de onderkaak bevinden.

Er worden de volgende typen fracturen onderscheiden: volledig en incompleet (breuk); enkelvoudig, dubbel en meervoudig; een- en tweezijdig; lineair en verbrijzeld; met aanwezigheid van tanden op de fragmenten en zonder tanden. Niet-schotfracturen gaan vrijwel nooit gepaard met de vorming van een defect in de botsubstantie.

Volgens de literatuur en onze kliniek komen fracturen van de onderkaak het vaakst voor ter hoogte van de kaakhoeken (57-65%), de condylaire uitsteeksels (21-24%), de premolaren en hoektanden (16-18%), de grote molaren (14-15%) en het zeldenst ter hoogte van de snijtanden.

In de praktijk kan een onderkaakfractuur in elk deel ervan optreden, daarom moet de schematische weergave van de overheersende lokalisatie van onderkaakfracturen in het gebied van de hoek- en mentale openingen, evenals andere plaatsen met de "minste weerstand", als voorwaardelijk worden herkend.

De aanzienlijke frequentie van fracturen in het gebied van de condylusuitsteeksels en de hoeken van de onderkaak kan worden verklaard door de prevalentie van huiselijk trauma, waarbij de klap voornamelijk op het gebied van de kin en de hoeken van de onderkaak valt, d.w.z. in anteroposterieure en laterale richting. De onderkaak is een plat bot, maar het is onmogelijk om alleen op basis van de anatomische structuur te spreken over de aanwezigheid van plaatsen met de minste weerstand in de afzonderlijke delen, zonder rekening te houden met de richting en plaats van de traumatische kracht.

De onderkaak heeft de vorm van een boog; ter hoogte van de hoeken, grote kiezen, takken en bases van de condylusuitsteeksels is de doorsnede zeer dun, en in anteroposterieure richting is de doorsnede van deze gebieden bijna drie keer zo groot. Daarom is bij stoten van opzij een breuk van de onderkaak op de aangegeven plaatsen mogelijk, zelfs door het uitoefenen van een relatief kleine kracht. Bij laterale stoten op het hoekgebied verzwakt de verstandskies de weerstand van dit deel van het bot, en bij stoten van voor naar achteren vergroot hij juist zijn sterkte, door op compressie te "werken".

De hoektandstreek is de plaats van de minste weerstand in de onderkaak, alleen bij zijdelingse impacten, omdat door de aanzienlijke lengte van de wortel de massa aan botmassa hier verminderd is, vooral aan de linguale en vestibulaire zijde.

Wanneer de hoektand van voor naar achter wordt geraakt, ‘werkt’ hij, net als de verstandskies, op compressie, waardoor de sterkte van het bot toeneemt en de mechanische kracht van de impact wordt weerstaan.

Het gebied van het bovenste deel van het condylusproces, waarvan de doorsnede breder is dan in het anteroposterieure deel, biedt weinig weerstand tegen stoten van voor naar achter. Bij laterale stoten komen hier zeer zelden breuken voor; ze zijn meestal gelokaliseerd aan de basis van het condylusproces en hebben een schuine richting: van boven naar beneden en van binnen naar buiten, d.w.z. ze komen overeen met de structuur en richting van de corticale lagen van dit gebied.

Daarom zijn de condylaire uitsteeksels (gebied van de basis en de hals), de hoeken van de onderkaak en de tandenkassen van de 83|38 tanden het minst bestand tegen anterieure-posterieure schokken en schokken van opzij.

Bij een arbeidsongeval beweegt het traumatische voorwerp met een veel hogere snelheid dan bij een huiselijk letsel. De onderkaak raakt daardoor direct beschadigd op de plaats waar de kracht wordt uitgeoefend, en de andere delen ondergaan door de traagheid geen significante vervormingen die kunnen leiden tot breuk, ruptuur of compressie. Hierdoor zijn industriële fracturen meestal direct, met verbrijzeling van een deel van de kaak. Als de traumatische handeling relatief traag is (compressie van de kaak), treedt de fractuur op zoals bij een huiselijk letsel, d.w.z. niet alleen op de plaats waar de kracht wordt uitgeoefend, maar ook op een afstand, zelfs aan de andere kant (reflecterende fracturen).

Een traumatische (huishoudelijke of andere etiologie) fractuur van de onderkaak komt soms voor op plaatsen met verminderde sterkte als gevolg van botvernietiging door de hierboven genoemde pathologische processen; fracturen op de plaats van bijvoorbeeld een radiculaire cyste kunnen lineair of comminutief zijn.

Het is erg belangrijk om te weten of de breuk van de onderkaak enkelvoudig of meervoudig is, aangezien meervoudige (dubbele, drievoudige, enz.) breuken bijzonder moeilijk te behandelen zijn. Enkelvoudige breuken komen voor bij 46,7%, dubbele - bij 45,6% (in de overgrote meerderheid - één breuk rechts en één links), drievoudige - bij 4,7%, meervoudig - bij 2,1% van de slachtoffers; geïsoleerde breuken van het alveolaire proces maken 0,9% van de gevallen uit. Wat betreft slachtoffers met gecombineerde verwondingen aan het gezicht, de kaken en andere delen van het lichaam, onder hen vormen personen met breuken van de onderkaak slechts 12,7%, bovenkaken - 10,3%, beide kaken - 4,5%, jukbeenderen - 12,4%, neusbeenderen - 4,8% en alleen zachte weefsels van het gezicht, tanden, tong - 55,3%.

Enkelvoudige fracturen van de onderkaak bevinden zich meestal tussen de 7e en 8e tand, in het gebied van de hoeken, condylaire uitsteeksels, tussen de 2e en 3e tand.

Dubbele fracturen komen het meest voor in het gebied van de hoektand- en condylaire uitsteeksels, de hoektand en de onderkaakhoek, de premolaren en de onderkaakhoek.

Drievoudige fracturen zijn meestal gelokaliseerd in het gebied van beide condylaire uitsteeksels en in het gebied van de hoektand, of beide condylaire uitsteeksels en tussen de centrale snijtanden.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnose van een onderkaakfractuur

De diagnose is gebaseerd op het bepalen van de locatie van de breuk en de aard van de verschuiving van de fragmenten; de verschuiving is afhankelijk van de mate van onevenwichtigheid in de tractie van de kauwspieren, de richting van de breukspleet, het aantal tanden dat nog op de kaakfragmenten zit en andere factoren.

Om de diagnose van een onderkaakfractuur te verduidelijken, is het noodzakelijk om een röntgenfoto in twee projecties (anteroposterieur en lateraal) of orthopantomografie te maken. Dit onderzoek is vooral belangrijk bij fracturen van de condylar processus, takken en hoeken van de onderkaak, aangezien fracturen van deze lokalisatie bij één op de twee of drie slachtoffers voorkomen en vaak slecht gecontourneerd zijn op röntgenfoto's, waarbij de halswervels, de tak van de onderkaak en de botten van de schedelbasis overlappend zijn.

In veel gevallen van fracturen van de condylaire uitsteeksels wordt de juiste diagnose pas gesteld na radiografisch onderzoek van de patiënt; hoe hoger de breuklijn op het uitsteeksel ligt, hoe indicatiever de laag-voor-laag röntgenfoto is.

Om de aard van de fractuur en de ziekte van het condylusproces van de onderkaak te verduidelijken, is het zeer nuttig om gebruik te maken van (EN Ryabokon, 1997) computertomografie op het SRT-100-apparaat en om het kaakgewricht te visualiseren op de Obraz-1 magnetische resonantietomograaf (fabrikant - NPO Agregat).

Bij een geïsoleerde beschadiging van het alveolaire proces is slechts een beperkt deel van de tandboog verplaatst, wat eenvoudig kan worden vastgesteld met behulp van intraorale radiografie.

Bij het diagnosticeren van een "kaakfractuur" is het noodzakelijk om de locatie, aard (lineair, verbrijzeld), aanwezigheid of afwezigheid van verplaatsing van botfragmenten nauwkeurig te bepalen. Het is bijvoorbeeld onaanvaardbaar om de diagnose als volgt te formuleren: "fractuur van het onderkaaklichaam rechts", "centrale fractuur van de onderkaak", "fractuur van de bovenkaak", enz. De diagnose bepaalt altijd de behandelmethode. Sommigen verstaan onder de term "centrale fractuur" een fractuur tussen de centrale snijtanden, terwijl anderen een fractuur binnen vier snijtanden verstaan. Waar begint het kaaklichaam en waar eindigt het? Volgens de anatomie is het kaaklichaam het gehele horizontale deel van de linker- tot de rechterhoek. En sommige auteurs geloven dat het kaaklichaam begint bij de hoektand en eindigt bij de verstandskies. Fracturen in het kingedeelte van het kaaklichaam worden vaak centrale fracturen genoemd.

Afhankelijk van de lokalisatie worden de volgende typen fracturen onderscheiden.

1. mediaan - loopt tussen de centrale snijtanden;
2. snijtand - tussen de eerste en de laterale snijtand;
3. hoektand - langs de lijn van de hoektand lopend;
4. mentaal - passerend ter hoogte van het foramen mentale;
5. kaaklichaam - meestal binnen de holtes van de 5e, 6e, 7e tand en de mediale rand van de holte van de 8e tand;
6. hoekig, dat wil zeggen, achter of nabij de holte van de onderste achtste tand doorlopend, d.w.z. binnen het onderste derde deel van de kaaktak;
7. takken van de kaak - in het middelste en bovenste derde deel;
8. basis van het condylair uitsteeksel;
9. cervicaal of nek, passerend in het gebied van de hals van het condylar-uitsteeksel van de onderkaak;
10. fractuur-luxatie - een combinatie van een fractuur van het condylar-uitsteeksel met een dislocatie van de kop van de onderkaak;
11. coronair - in het gebied van het coronoïdeus-proces van de onderkaak.

Nadat u de breuk in de onderkaak een naam hebt gegeven, moet u de lokalisatie ervan tussen haakjes aangeven. Hiervoor gebruikt u de gebruikelijke benaming van de tand langs de kaakkas waar de breuk doorheen gaat, of de tanden waartussen de breukspleet zich bevindt.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]