Breuken van de onderkaak bij kinderen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Een onderkaakfractuur komt het vaakst voor bij jongens in de leeftijd van 7 tot 14 jaar, d.w.z. tijdens een periode van bijzondere mobiliteit en activiteit, waarbij de wortels van het melkgebit worden afgebroken en de wortels van het blijvende gebit worden gevormd.

Iets minder vaak wordt een onderkaakfractuur waargenomen op de leeftijd van 15 tot 16 jaar, wanneer de activiteit bij jongens wat verminderd is, de blijvende beet al gevormd is, maar er nog geen verstandskiezen zijn. Veel minder vaak komen onderkaakfracturen voor bij jongens van 3 tot 6 jaar, wanneer de doorbraak van het melkgebit al voorbij is en het blijvende gebit nog niet is begonnen.

[ 1 ]

Wat veroorzaakt kaakfracturen bij kinderen?

Bij meisjes worden in alle leeftijdsgroepen even vaak botbreuken als gevolg van toevallige verwondingen waargenomen.

De oorzaken van onderkaakfracturen zijn onder andere: kneuzingen, stoten; vallen van bomen, daken, ladders, hekken; aanrijdingen door vervoer (auto's, karren, enz.). De ernstigste fracturen bij kinderen ontstaan door aanrijdingen door vervoer, sport en verwondingen op straat.

Een aanzienlijk aantal kinderen met een mandibulafractuur heeft traumatisch hersenletsel, botbreuken of schade aan het zachte weefsel van de ledematen en de romp.

Diagnose en symptomen van een onderkaakfractuur bij kinderen

Het is moeilijk om een onderkaakfractuur bij kinderen te diagnosticeren, omdat het niet altijd mogelijk is om contact met het kind te maken. Bovendien reageert het kind onvoldoende op het letsel, maar de adaptieve kenmerken van het lichaam van het kind zijn meer uitgesproken. Kinderen met een onderkaakfractuur letten daarom vooral op de moeilijkheidsgraad van hun bewegingen, pijn bij het praten en slikken. Het is moeilijk om de aanwezigheid van een fractuur op basis van het uiterlijk te beoordelen, omdat de zwelling bij kinderen snel toeneemt en de vorm van het gezicht gladder wordt, kenmerkend voor een bepaald type fractuur. Daarom is het veel gemakkelijker om een fractuur te diagnosticeren in de eerste uren na het letsel, d.w.z. vóór de ontwikkeling van gezichtsoedeem (aangezien weefselzwelling geen palpatiediagnostiek van botschade mogelijk maakt), wanneer alle betrouwbare symptomen van een onderkaakfractuur bij kinderen gemakkelijk te detecteren zijn - abnormale beweeglijkheid van de onderkaak, crepitatie, verplaatsing van botfragmenten, malocclusie (als tanden al zijn doorgebroken), overmatige speekselvloed.

Bij significante weefselzwelling wordt röntgenfoto's gemaakt. Bij een subperiostale fractuur of scheur, met name in het gebied van de kaakhoek of -tak, kan dit echter geen nauwkeurige informatie opleveren. In deze gevallen is het raadzaam om de röntgenfoto in meerdere projecties uit te voeren. Houd er rekening mee dat, afhankelijk van de richting van de stralen, het beeld van de locatie van de fragmenten enigszins vervormd is en hun verplaatsing op de röntgenfoto minder significant lijkt dan in werkelijkheid. Bij het beoordelen van de röntgenfoto is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan de relatie tussen de breuklijnen en de rudimenten van de blijvende tanden, aangezien de verplaatsing van de tandrudimenten door fragmenten vervolgens kan leiden tot hun afsterven of tot afwijkingen bij de doorbraak van de blijvende tanden.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Classificatie van mandibulaire fracturen bij kinderen

KA Melnikov verdeelt fracturen van de onderkaak in de volgende groepen.

I. Breuken van het lichaam:

• A. Enkelingen:
  • centraal gebied;
  • laterale doorsnede;
  • hoekgebieden.
• B. Dubbel:
  • centraal gebied;
  • laterale doorsnede;
  • centraal, lateraal gedeelte of hoekgebied.

II. Takbreuken:

• A. Enkelingen:
  • takken zelf;
  • condylair uitsteeksel;
  • coronoideus-uitsteeksel.
• B. Dubbel:
  • takken zelf;
  • de eigenlijke tak, het condylus- of coronoideus-uitsteeksel.
• C. Bilateraal:
  • takken zelf;
  • nekken van de onderkaak.

III. Gecombineerde breuken van het lichaam en de tak:

• A. Een- en tweezijdig:
  • lichamen en takken van de kaak;
  • lichaam en condylair of coronoïdaal uitsteeksel.

Fracturen van de condylaire processen bij kinderen worden niet alleen geclassificeerd op basis van anatomische kenmerken - "hoog", "laag", - maar ook op basis van de mate van verschuiving van fragmenten (AA Levenets, 1981), en GA Kotov en MG Semenov (1991), op basis van de interesse in de juiste keuze van behandelmethode en voorspelling van mogelijke misvormingen van het gezicht van het kind in de toekomst, verdelen ze ze op basis van de aanwezigheid of afwezigheid van schade aan het periost, evenals op basis van de grootte van de hoek van de vervorming van het proces ("onbeduidend" - tot 25-30 °; "significant" - meer dan 30 ° geeft de aanwezigheid van een fractuur-luxatie aan) en op basis van het niveau van de breuklijn ("hoog" of "laag").

Bij kinderen komen enkelvoudige fracturen van het kaaklichaam (in het centrale gebied) het vaakst voor; dubbele fracturen van het kaaklichaam en gecombineerde fracturen van het kaaklichaam en de tak komen veel minder vaak voor.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandeling van een onderkaakfractuur bij kinderen

De behandeling van kinderen met een onderkaakfractuur moet beginnen met tetanusprofylaxe, primaire chirurgische behandeling met onmiddellijke fixatie van de fragmenten en het voorschrijven van een intensieve therapie met breedspectrumantibiotica.

De keuze van de methode voor het immobiliseren van de fragmenten wordt bepaald door de locatie en de aard van de breuk (lineair, verbrijzeld, meervoudig met verplaatsing van fragmenten, enz.), de leeftijd van het kind, de aanwezigheid van stabiele tanden op de kaakfragmenten, de algemene toestand van het slachtoffer, enz.

Bij kinderen jonger dan 3 jaar worden, vanwege de onmogelijkheid om tandspalken te gebruiken, spalkkappen gebruikt die buiten het laboratorium en in het laboratorium worden vervaardigd. Afdrukken dienen niet met gips te worden gemaakt, maar met afdrukmassa.

Als er geen tanden meer in de kaak zitten, wordt de tandvleesspalk gecombineerd met een draagband. Bij kinderen jonger dan één jaar groeit de kaak in 2,5 tot 3 weken aan elkaar. Gedurende deze periode draagt het kind een spalk en eet het vloeibaar voedsel.

Staan er enkele tanden in de kaak, dan dienen deze als steun; het spalkbitje wordt (volgens de methode van RM Frigof) gemaakt van snelhardend kunststof.

Bij fracturen bij kinderen van 3 tot 7 jaar kunnen in sommige gevallen metalen spalken van dun aluminium worden gebruikt voor intermaxillaire tractie of fixatie van één kaak (volgens de SS-Tigerstedt-methode).

Extraorale fixatie met hulpmiddelen, zoals open osteosynthese, mag bij kinderen alleen worden toegepast bij defecten in het kaaklichaam of wanneer het onmogelijk is om kaakfragmenten op een andere manier te corrigeren en te fixeren. In dit geval is maximale voorzichtigheid geboden en moet alleen in het gebied van de rand van het kaaklichaam worden gemanipuleerd om de tandrudimenten en ongevormde wortels van doorgebroken tanden niet te beschadigen.

Op grond van de ervaring van onze kliniek kan worden aangenomen dat bij fracturen van de musculaire uitsteeksels met een verkorting van de kaaktak van meer dan 4-5 cm, indirecte (extrafocale) osteosynthese is geïndiceerd met behulp van hulpmiddelen voor de behandeling van fracturen van de onderkaak, die het verwijderen en fixeren van fragmenten mogelijk maken.

NI Loktev et al. (1996) Bij een fractuur van het condylusproces met dislocatie van de gewrichtskop voeren zij een verticale osteotomie uit van de kaaktak, verwijderen het achterste fragment en de gewrichtskop uit de wond, voeren (buiten de operatiewond) intraossale fixatie van de fragmenten uit met een pen en fixeren het replantaat aan de tak met 1-2 draadhechtingen.

Osteosynthese met pinnen met behulp van het AOCh-3-apparaat is geïndiceerd bij kinderen met een onvoldoende aantal tanden, tijdens de tandwisseling, bij bilaterale fracturen van de onderkaak, bij fracturen met interpositie van spieren tussen fragmenten, en bij verbrijzelde en slecht genezen fracturen. Complicaties na percutane osteosynthese met metalen pinnen zijn twee keer zo laag en de verblijfsduur in de kliniek is korter (gemiddeld 8 dagen korter) dan bij conservatieve behandeling. Bovendien heeft het gebruik van pinnen geen invloed op de genezing van de fractuur, de groeizones en de ontwikkeling van de tandrudimenten.

Er is opgemerkt dat botregeneratie in de fractuuropening sneller plaatsvindt in gevallen waarin de fractuur ver van de tandkiem ligt. Als echter bij het verkleinen van de fragmenten de integriteit ervan is aangetast, raakt de kiem geïnfecteerd en kan dit leiden tot de vorming van een cyste of de ontwikkeling van traumatische osteomyelitis.

De behandeling van gecombineerde kaakfracturen verloopt volgens dezelfde principes als bij volwassenen. Bij kinderen is het echter vaker nodig om gebruik te maken van hechtingen in het bot of van pinnen in de onderkaak, omdat het aanbrengen van tandspalkjes lastig is vanwege de kleine afmetingen van de tandkronen.

De bovenkaak moet worden vastgezet met een individuele kunststof spalk met extraorale dunne, snorhaarvormige spaken en haken, die intermaxillaire tractie mogelijk maken met behulp van kunststof spalken met haken die op de onderkaak worden aangebracht (bijvoorbeeld volgens VK Pelipas).

Resultaten en complicaties bij de behandeling van kinderen met gezichts-, tand- en kaakletsels

Als de gespecialiseerde behandeling tijdig wordt gestart (binnen de eerste 24-48 uur na het letsel) en de methode correct wordt gekozen, treedt herstel op binnen het gebruikelijke tijdsbestek (van 2,5 tot 8 weken, afhankelijk van de complexiteit van de breuk).

Als de behandeling niet tijdig of onjuist is, kunnen er vroege of late complicaties optreden (osteomyelitis, verkeerde stand van de tanden, vervormingen van de kaakcontour, stijfheid van de onderkaak, ankylose, enz.). Houd er rekening mee dat bij kinderen jonger dan één jaar de fixatiebeugels (spalken) 2,5-3 weken moeten blijven zitten, bij kinderen van 1 tot 3 jaar 3-4 weken, van 3 tot 7 jaar 3-5 weken, van 7 tot 14 jaar 4-6 weken en ouder dan 14 jaar 6-8 weken.

De duur van de fixatie hangt af van de aard van de breuk en de algemene toestand van het kind.

Een gunstig resultaat van de behandeling in de directe periode na een fractuur blijft niet altijd in de toekomst bestaan, aangezien in het ontwikkelingsproces van de tanden en de onderkaak van het kind een vertraging in de doorbraak van individuele tanden, de ontwikkeling van een deel of de gehele kaak kan worden vastgesteld als gevolg van schade aan de groeizone ten tijde van het letsel, osteosynthese of een ontstekingscomplicatie (osteomyelitis van de kaak, artritis, sinusitis, jukbeenontsteking, flegmone, ankylose, enz.). Er kunnen ruwe littekens ontstaan in het gebied van het letsel, waardoor de ontwikkeling van zachte weefsels en gezichtsbeenderen wordt geremd.

Dit alles leidt tot een verkeerde stand van de tanden en gezichtscontouren, waarvoor een orthodontische of chirurgische behandeling nodig is, in combinatie met orthopedische compensatie van de verloren gegane elementen van het kauwstelsel.

Observatiegegevens van veel auteurs bevestigen het voordeel van chirurgische behandeling van fractuur-luxaties van het condylaire proces ten opzichte van conservatieve (orthopedische) behandeling.

Preventie van complicaties bij fracturen van de onderkaak bij kinderen

Preventie van complicaties bij onderkaakfracturen bij kinderen moet gericht zijn op het voorkomen van complicaties van ontstekingsachtige aard, groei- en ontwikkelingsstoornissen van de onderkaak en ontwikkelingsstoornissen en het doorkomen van de rudimenten van het blijvende gebit.

I. Preventie van posttraumatische complicaties van inflammatoire aard omvat de volgende maatregelen:

1. Lokale anesthesie (geleiding of infiltratie) direct na verwonding en tijdelijke (transport) immobilisatie van de fragmenten.
2. Indien mogelijk, moeten de kaakfragmenten zo snel mogelijk worden uitgelijnd en vastgezet met verband, een mitella, een hoofdkap en andere hulpmiddelen, met een vertraagde (als gevolg van de zeer ernstige algemene toestand van het slachtoffer) permanente immobilisatie van de fragmenten.
3. Vroegtijdig hechten van beschadigd tandvlees (indien geïndiceerd).
4. Vroegtijdige fixatie van de fragmenten van de onderkaak met behulp van hulpmiddelen en methoden die geen extra trauma aan de onderkaak, circulatie- en innervatiestoornissen veroorzaken (fixatie met behulp van een bitje, een spalk, een draadligatuur, een kinband, een wikkelhechting met een tandvleesspalk, osteosynthese zonder het periost of alle zachte weefsels aan de uiteinden van de fragmenten door te snijden).
5. Ontstekingsremmende maatregelen - mondhygiëne (verwijdering van tijdelijke en permanente tanden bij gecompliceerde cariës uit de fractuuropening, behandeling van tijdelijke en permanente tanden bij ongecompliceerde cariës, mondhygiëne), spoelen van de fractuuropening met antiseptische oplossingen, antibioticum-novocaïne blokkades (plaatselijk), antibiotica (oraal, intramusculair of intraveneus); desensibilisatietherapie, fysiotherapie maatregelen.
6. Normalisatie van de verstoorde bloedcirculatie en innervatie in het letselgebied door middel van medicamenteuze behandeling (heparine, proserine, dibazol, thiamine, pentoxyl en andere medicijnen), het gebruik van fysiotherapeutische maatregelen (magneettherapie), oefentherapie, elektrische stimulatie met directe stroom of het gebruik van de methode van biogecontroleerde elektrische stimulatie.
7. Dieettherapie.

De biochemische veranderingen in het bloed van volwassenen met een onderkaakfractuur, vastgesteld door VP Korobov et al. (1989) (en vermeld in hoofdstuk 1), zijn vooral uitgesproken bij kinderen. Daarom is, zoals de auteurs benadrukken, het gebruik van coamide (bij de complexe behandeling van kinderen) bijzonder nuttig, omdat het de versnelting van de botfusie bevordert. De dosis van dit geneesmiddel, dat het kind driemaal daags oraal inneemt, moet worden bepaald op basis van het gewicht van het kind. Feramide kan ook worden voorgeschreven, maar coamide normaliseert biochemische stoornissen sterker dan feramide.

II. Preventie van posttraumatische groei- en ontwikkelingsstoornissen van de onderkaak omvat verschillende punten:

1. Bij fracturen in het lichaamsgebied en de hoek is het mogelijk om de fragmenten van de onderkaak vroegtijdig uit te lijnen om de anatomische vorm te herstellen. Indien handmatige uitlijning niet mogelijk is, kunnen orthodontische hulpmiddelen worden gebruikt om de fragmenten vast te zetten en in de juiste positie uit te lijnen.

• A. Na correcte repositie van de fragmenten wordt aanbevolen om tweemaal per jaar preventieve controles uit te voeren; indien afwijkingen in de ontwikkeling van de onderkaak en malocclusie worden vastgesteld, wordt zo snel mogelijk een orthodontische behandeling voorgeschreven.
• B. Wanneer fragmenten op een verkeerde plaats samensmelten, wordt een orthodontische behandeling uitgevoerd nadat de hulpmiddelen en apparatuur die de fragmenten fixeren zijn verwijderd, of direct na de refractie.
• B. De duur van de orthodontische behandeling wordt bepaald door de aard van de vervorming van de onderkaak en de staat van de beet: na het herstel van de primaire beet en de vorm van de kaak wordt de orthodontische behandeling stopgezet, maar wordt er observatie door de kliniek uitgevoerd tot de vorming van de permanente beet; de vraag of een herhaling van de orthodontische behandeling nodig is, wordt bepaald in latere observatiefasen, afhankelijk van de ontwikkeling van de onderkaak en de locatie van de doorbrekende permanente tanden.
• G. Totdat de permanente beet gevormd is, is observatie 1-2 keer per jaar noodzakelijk totdat de slachtoffers 15 jaar oud zijn.

2. Het gebruik van orthopedische fixatiemethoden van de onderkaak met vroege orthodontische behandeling en functionele belasting bij fracturen van het condylarproces (zonder verschuiving van de fragmenten of met kleine verschuiving ervan en gedeeltelijke ontwrichting van de kop van de onderkaak).

• A. Orthodontische hulpmiddelen worden direct na het letsel of 2-3 weken erna aangebracht, tot maximaal een jaar lang.
• B. Tijdens orthopedische fixatie is het noodzakelijk om een anterieure verplaatsing van de onderkaak te bereiken om de belasting op de vormende gewrichtskop te verminderen, deze in de juiste positie te houden en de processen van enchondrale osteogenese te activeren.
• B. Een verlenging van de duur van de orthodontische behandeling of het voorschrijven van een herhalingskuur wordt uitgevoerd op indicatie, afhankelijk van de
  effectiviteit van de maatregelen die in de posttraumatische periode zijn uitgevoerd.
• G. Voor de aangegeven typen condylaire processusfracturen bij kinderen wordt langdurige observatie in de apotheek aanbevolen totdat ze de leeftijd van 12-15 jaar bereiken, met een onderzoek om de 6 maanden.

3. Toepassing van chirurgische behandelmethoden bij fracturen van het condylaire proces met dislocatie van de kop of verbrijzelde fracturen van de kop: osteosynthese, percutane toepassing van het apparaat ontworpen door MM Solovyov et al. voor het uitvoeren van compressie-distractie-osteosynthese, replantatie van de kop met hechting van het kapsel en hechting van de laterale pterygoïde spier volgens NA Plotnikov, bottransplantatie van het condylaire proces met vroegtijdig voorschrijven van orthodontische behandeling en functionele belasting.

• A. Een retromandibulaire benadering van het condylaire proces zonder losmaking van de masseter- en mediale pterygoïde spieren wordt aanbevolen.
• B. Orthodontische behandeling.

4. Behoud van tandrudimenten indien aanwezig in het gebied van de onderkaakfractuur. De rudimenten dienen uiterlijk 3-4 weken na het letsel te worden verwijderd bij aanhoudende purulente ontsteking in het fractuurgebied (als gevolg van necrose van het tandrudiment), bevestigd door röntgenfoto's.

III. Preventie van posttraumatische stoornissen in de ontwikkeling en het doorkomen van de rudimenten van de permanente tanden omvat de volgende stappen.

1. uitlijning van kaakfragmenten in de juiste positie;
2. ontstekingsremmende therapie;
3. poliklinische observatie en behandeling door een orthodontist bij problemen met de doorbraak en stand van de tanden;
4. remineraliserende therapie, het gebruik van fluoridepreparaten of fluoridelak voor de behandeling van tanden;
5. het monitoren van de ontwikkeling van het tandheelkundig zenuwstelsel met behulp van elektro-odontodiagnostische gegevens.

Om de aanbevelingen voor de preventie van posttraumatische complicaties bij onderkaakfracturen bij kinderen te implementeren, moeten de volgende maatregelen worden uitgevoerd:

1. organisatie van revalidatieruimten in regionale (provinciale), stedelijke en interdistrict tandheelkundige klinieken voor kinderen of in kinderafdelingen van tandheelkundige klinieken in steden en grote regionale centra;
2. studie van secties over het verlenen van spoedeisende hulp aan kinderen met verwondingen aan de kaken en tanden in regionale, provinciale en stedelijke ziekenhuizen (specialisatiecursussen in chirurgische tandheelkunde en kaakchirurgie);
3. organisatie in steden van republikeinse en regionale (oblast) ondergeschiktheid van afdelingen voor kaakchirurgie voor kinderen om gespecialiseerde zorg te verlenen;
4. organisatie van kantoren voor het verlenen van spoedeisende chirurgische zorg aan kinderen in ziekenhuizen van regionale (oblast) ondergeschiktheid die een afdeling kaakchirurgie hebben;
5. het opleiden van tandartsen om te werken op de afdeling kinder-kaakchirurgie in het kader van de klinische opleiding van de afdelingen kindertandheelkunde;
6. organisatie van bezoekcycli van specialisatie in kindertandheelkunde en orthodontie voor kaakchirurgen van de staat, regio en territorium.