Acute cholecystitis - Behandeling

Indicaties voor ziekenhuisopname

Alle patiënten met acute cholecystitis zijn onderworpen aan ziekenhuisopname op de afdeling chirurgie.

Indicaties voor specialistisch consult

Acute cholecystitis is altijd een indicatie voor overleg met een chirurg. Als acute cholecystitis optreedt tegen een achtergrond van ernstige pathologie, wordt de patiënt geobserveerd door specialisten met een vergelijkbaar profiel.

Doelen van de behandeling van acute cholecystitis

• Het voorkomen van complicaties en de juridische uitkomst zijn van belang. Hiervoor is het allereerst noodzakelijk om snel de kwestie van chirurgische behandeling van acute cholecystitis op te lossen.
• Vermindering van de ernst van het ontstekingsproces: antibacteriële therapie, ontstekingsremmende medicijnen.
• Symptomatische behandeling: pijnverlichting, herstel van de water- en elektrolytenbalans.

Niet-medicamenteuze behandeling van acute cholecystitis

Modus

Bed.

Dieet

Een noodzakelijk onderdeel van de conservatieve behandeling van acute cholecystitis is vasten.

Medicamenteuze therapie voor acute cholecystitis

Bij acute cholecystitis, ongeacht de ernst ervan, moet een conservatieve behandeling met antibacteriële, ontstekingsremmende en ontgiftende middelen worden gestart.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antibiotica voor acute cholecystitis

De wenselijkheid van antibacteriële therapie bij alle gevallen van acute cholecystitis wordt door de meeste vooraanstaande specialisten erkend, ook al blijft dit twijfelachtig.

Antibiotica worden toegediend om bloedvergiftiging te behandelen, peritonitis en galblaasempyeem te voorkomen. In de eerste 24 uur van de ziekte zorgt het zaaien van de galblaasinhoud voor een toename van de microflora bij 30% van de patiënten, na 72 uur bij 80%.

Escherichia coli, Streptococcus faecalis en Klebsiella spp. of combinaties daarvan worden meestal geïsoleerd. Anaerobe bacteriën zoals Bacteroides spp. en Clostridia spp., die meestal samen met aerobe bacteriën voorkomen, kunnen ook worden aangetroffen.

De keuze van het geneesmiddel hangt af van het type pathogeen dat tijdens de galkweek wordt gedetecteerd, de gevoeligheid voor antibiotica en het vermogen van het antibacteriële geneesmiddel om in de gal door te dringen en zich daarin op te hopen. De duur van de antibioticakuur is 7-10 dagen. Intraveneuze toediening van geneesmiddelen verdient de voorkeur. De volgende geneesmiddelen worden voorgeschreven: amoxicilline + clavulaanzuur, cefoperazon, cefotaxim, neftriaxon, cefuroxim. Cefalosporinen van de tweede en derde generatie worden indien nodig gecombineerd met metronidazol.

Alternatieve optie: ampicilline 2 g intraveneus om de 6 uur + gentamicine intraveneus + metronidazol 500 mg intraveneus om de 6 uur (de meest effectieve combinatie met een breed spectrum aan antimicrobiële werking). Het is ook mogelijk om ciprofloxacine te gebruiken (ook in combinatie met metronidazol).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pijnverlichting en ontstekingsremmende therapie

Daarnaast worden ontstekingsremmende medicijnen voorgeschreven en indien nodig narcotische pijnstillers: diclofenac in een enkele dosis van 75 mg (pijnstillende werking, preventie van progressie van galkoliek);

Meperidine (narcotisch analgeticum) in een dosis van 50-100 mg intramusculair of intraveneus om de 3-4 uur. Toediening van morfine is niet geïndiceerd, omdat het de spasmen van de Oddi-sfincter versterkt.

Krampstillers en anticholinergica voor symptomatische behandeling.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Chirurgische behandeling van acute cholecystitis

Chirurgische behandeling van acute cholecystitis is de meest effectieve methode om cholecystitis strikt te behandelen. Tot op heden bestaat er geen consensus over het tijdstip van cholecystectomie bij acute cholecystitis. Traditioneel wordt een uitgestelde (na 6-8 weken) chirurgische behandeling overwogen na conservatieve therapie met verplicht voorschrijven van antibiotica om acute ontstekingen te verlichten. Er zijn echter gegevens verkregen die aantonen dat vroege (binnen enkele dagen na het begin van de ziekte) laparoscopische cholecystectomie gepaard gaat met dezelfde frequentie van complicaties, maar de behandeltijd aanzienlijk verkort.

Allereerst moet bij alle patiënten met acute cholecystitis de mogelijkheid van een vroege cholecystectomie worden besproken in de eerste 24-48 uur na de diagnose. De endoscopische methode voor de operatie verdient de voorkeur (veiliger, goedkoper en kortere ziekenhuisopname). Bij de voorbereiding van de patiënt op de operatie moet echter rekening worden gehouden met het feit dat er door diverse omstandigheden tijdens de operatie een laparotomie nodig kan zijn.

Bij oudere en seniele patiënten met leukocytose tegen de achtergrond van acute cholecystitis is een vroege cholecystectomie ook wenselijk vanwege het verhoogde risico op complicaties van de galblaas.

Als galblaasoperatie niet mogelijk is (bijvoorbeeld vanwege de ernstige toestand van de patiënt), moet de mogelijkheid van galblaasoperaties (percutaan onder echografie of CT-controle of via chirurgische toegang) als tijdelijke maatregel of als onafhankelijke behandelmethode worden besproken.

Cholecystostomie zorgt voor de afvoer van gal, waardoor ontstekingsverschijnselen kunnen worden verminderd of zelfs geheel kunnen verdwijnen.

Percutane cholecystostomie is een veilig en effectief alternatief voor traditionele chirurgie bij ernstige patiënten. Het is met name geïndiceerd voor oudere patiënten met complicaties van acute cholecystitis. De operatie wordt uitgevoerd onder echografie of fluoroscopie, na contrast van de galblaas via een dunne naald. De ingebrachte katheter kan worden gebruikt voor een eenmalige evacuatie van de galblaasinhoud (gal of pus) of voor langdurige drainage. Gal of pus wordt opgestuurd voor microbiologisch onderzoek en intensieve antibioticatherapie wordt voortgezet. Meestal is er een snelle omkering van de symptomen, waardoor de patiënt beter voorbereid is op een geplande operatie. Bij een inoperabele patiënt kan de katheter na herstel worden verwijderd, wat vaak volledig is tegen de achtergrond van conservatieve therapie.

Er moet rekening mee worden gehouden dat bij een positieve dynamiek van een ernstige onderliggende ziekte, acute acalculeuze cholecystitis op zichzelf kan worden verlicht.

Verdere behandeling van de patiënt

Na een galblaasoperatie wordt de patiënt geobserveerd door een chirurg en vervolgens door een gastro-enteroloog.

Patiënteneducatie

De patiënt moet volledige informatie krijgen over zijn ziekte en behandelmethoden, informatie over het mogelijke risico op levensbedreigende complicaties en een rechtvaardiging voor de noodzaak en omvang van de chirurgische ingreep. Informatie over het risico van de chirurgische ingreep zelf moet aan de patiënt worden verstrekt voordat hij het informed consent-formulier voor de operatie ondertekent.