Orthostatische (posturale) hypotensie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Orthostatische (posturale) hypotensie is een plotselinge bloeddrukdaling (meestal meer dan 20/10 mm Hg) wanneer de patiënt een verticale positie aanneemt. Flauwvallen, bewusteloosheid, verwardheid, duizeligheid en slechtziendheid kunnen binnen enkele seconden of over een langere periode optreden. Sommige patiënten ervaren een reeks syncopes. Lichamelijke inspanning of zware maaltijden kunnen dergelijke aandoeningen uitlokken. De meeste andere verschijnselen houden verband met de onderliggende oorzaak. Orthostatische hypotensie is een manifestatie van een abnormale bloeddrukregulatie die wordt veroorzaakt door verschillende oorzaken in plaats van één enkele ziekte.

Orthostatische hypotensie komt voor bij 20% van de ouderen. Het kan vaker voorkomen bij mensen met comorbiditeiten, voornamelijk hypertensie, en bij patiënten die langdurig bedrust hebben gehad. Veel valpartijen worden veroorzaakt door onopgemerkte orthostatische hypotensie. De symptomen van hypotensie verergeren direct na het eten en stimulatie van de nervus vagus (bijvoorbeeld na het plassen of ontlasten).

Posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS), of zogenaamde spontane posturale tachycardie, of chronische of idiopathische orthostatische reactie, is een syndroom met een uitgesproken aanleg voor orthostatische reacties op jonge leeftijd. Opstaan gaat gepaard met het optreden van tachycardie en diverse andere symptomen (zoals zwakte, duizeligheid, onvermogen om fysieke activiteit uit te voeren, bewustzijnsvertroebeling), terwijl de bloeddruk zeer licht daalt of niet verandert. De oorzaak van het syndroom is onbekend.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken van orthostatische hypotensie

Mechanismen voor het handhaven van homeostase zijn mogelijk niet in staat de arteriële druk te herstellen als de afferente, centrale of efferente verbinding van autonome reflexen verstoord is. Dit kan gebeuren bij het gebruik van bepaalde medicijnen, bij verminderde contractiliteit of vaatweerstand van het myocard, of bij hypovolemie en dyshormonale aandoeningen.

De meest voorkomende oorzaak bij ouderen is een combinatie van verminderde baroreceptorgevoeligheid en arteriële labiliteit. Verminderde baroreceptorgevoeligheid leidt tot een afname van de ernst van cardiale reacties bij het innemen van een verticale positie. Paradoxaal genoeg kan arteriële hypertensie een van de oorzaken zijn van verminderde baroreceptorgevoeligheid, waardoor de neiging tot orthostatische hypotensie toeneemt. Postprandiale hypotensie komt ook vaak voor. Deze kan worden veroorzaakt door de synthese van grote hoeveelheden insuline bij het consumeren van koolhydraatrijk voedsel, evenals door de bloedtoevoer naar het maag-darmkanaal. Deze aandoening wordt verergerd door alcoholgebruik.

Oorzaken van orthostatische hypotensie

Neurologisch (inclusief autonome disfunctie)

Centraal	Multifocale systeematrofie (vroeger syndroom van Schaich-Dreger). Ziekte van Parkinson. Beroertes (verschillende)
Ruggenmerg	Rugschild. Transversale myelitis. Tumoren
Perifeer	Amyloïdose. Diabetische, alcoholische of nutritionele neuropathie. Familiaire autonome disfunctie (Riley-Day-syndroom). Syndroom van Guillain-Barré. Paraneoplastische syndromen. Ernstige autonome insufficiëntie (voorheen idiopathische orthostatische hypotensie genoemd). Chirurgische sympathectomie

Cardiologie

Hypovolemie	Bijnierinsufficiëntie. Uitdroging. Bloedverlies
Vasomotorische tonusstoornis	Langdurige vermoeidheid. Hypokaliëmie
Hartminuutvolume stoornissen	Aortaklepstenose. Constrictieve pericarditis. Hartfalen. HEN. Tachycardie en bradyaritmieën
Ander	Hyperaldosteronisme*. Perifere veneuze insufficiëntie. Feochromocytoom*

Geneesmiddelen

Vasodilatoren	Calciumantagonisten. Nitraten
Beïnvloedt de sympathische regulatie	A-blokkers (prazosine). Antihypertensiva (clonidine, methyldopa, reserpine, soms P-blokkers). Antipsychotica (vooral fenothiazines). Monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers). Tricyclische of tetracyclische antidepressiva
Ander	Alcohol. Barbituraten. Levodopa (zelden bij patiënten met de ziekte van Parkinson). Lisdiuretica (bijv. furosemide). Kinidine. Vincristine (vanwege neurotoxiciteit)

*Kan arteriële hypotensie veroorzaken in horizontale positie. De symptomen zijn het meest uitgesproken aan het begin van de behandeling.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathofysiologie van orthostatische hypotensie

Normaal gesproken zorgt de zwaartekracht die ontstaat door snel opstaan ervoor dat een bepaalde hoeveelheid bloed (0,5 tot 1 liter) in de aderen van de onderste ledematen en de romp stroomt. De daaropvolgende tijdelijke afname van de veneuze terugstroom verlaagt het hartminuutvolume en daarmee de bloeddruk. De eerste verschijnselen kunnen wijzen op een verminderde bloedtoevoer naar de hersenen. Tegelijkertijd leidt een bloeddrukdaling niet altijd tot cerebrale hypoperfusie.

De baroreceptoren van de aortaboog en de carotiszone reageren op arteriële hypotensie door autonome reflexen te activeren die gericht zijn op het herstel van de arteriële druk. Het sympathische zenuwstelsel verhoogt de hartslag en de contractiliteit van het myocard. Vervolgens neemt de tonus van de accumulatieve venen toe. Tegelijkertijd worden de parasympathische reacties geremd om de hartslag te verhogen. Als de patiënt blijft staan, wordt het renine-angiotensine-aldosteronsysteem geactiveerd en wordt antidiuretisch hormoon (ADH) afgescheiden, wat resulteert in de retentie van natrium- en waterionen en een toename van het circulerende bloedvolume.

Diagnose van orthostatische hypotensie

Orthostatische hypotensie wordt gediagnosticeerd wanneer een daling van de gemeten arteriële druk en het optreden van klinische tekenen van arteriële hypotensie bij het opstaan en het verdwijnen van deze symptomen bij het aannemen van een horizontale positie worden waargenomen. De oorzaken moeten worden vastgesteld.

Anamnese

De patiënt wordt ondervraagd om bekende factoren te identificeren die de aandoening uitlokken (bijv. medicatie, langdurige bedrust, vochtverlies) en symptomen van autonoom falen [zoals visuele veranderingen in de vorm van mydriasis en accommodatiestoornissen, urine-incontinentie, misselijkheid, slechte warmtetolerantie (overmatig zweten), impotentie]. Ook andere neurologische symptomen, cardiovasculaire aandoeningen en psychische stoornissen dienen te worden genoteerd.

Lichamelijk onderzoek. De bloeddruk en hartslag worden gemeten 5 minuten nadat de patiënt horizontaal is gaan staan, en 1 en 3 minuten na het opstaan. Als de patiënt niet kan staan, wordt hij of zij zittend onderzocht. Arteriële hypotensie zonder compenserende verhoging van de hartslag (< 10 per minuut) duidt op verminderde reflexen, een sterke verhoging (> 100 per minuut) duidt op hypovolemie of, indien symptomen zich ontwikkelen zonder hypotensie, op POTS. Andere bevindingen kunnen wijzen op een disfunctie van het zenuwstelsel, waaronder parkinsonisme.

Aanvullende onderzoeksmethoden. Routinematig onderzoek omvat in dit geval ECG, bepaling van de glucoseconcentratie en de elektrolytensamenstelling van het bloedplasma. Tegelijkertijd zijn deze en andere onderzoeken meestal niet informatief in vergelijking met specifieke klinische symptomen.

Het is noodzakelijk om de toestand van het autonome zenuwstelsel te verduidelijken. Wanneer het normaal functioneert, wordt een verhoogde hartslag waargenomen tijdens het inademen. Om de toestand te verduidelijken, wordt de hartactiviteit van de patiënt gedurende 1 minuut gecontroleerd tijdens langzame en diepe ademhaling (ongeveer 5 minuten - inademing, 7 seconden - uitademing). Het langste RR-interval tijdens het uitademen is normaal gesproken 1,15 keer langer dan het minimale interval tijdens het inademen. Een verkorting van het interval wijst op een autonome stoornis. Vergelijkbare verschillen in duur zouden aanwezig moeten zijn bij vergelijking van de rustperiode en de Valsalva-manoeuvre van 10-15 seconden. Patiënten met een abnormaal RR-interval of andere tekenen van autonome disfunctie vereisen nader onderzoek om diabetes mellitus, de ziekte van Parkinson, mogelijk multiple sclerose en ernstige autonome insufficiëntie uit te sluiten. Dit laatste kan een onderzoek vereisen naar de hoeveelheid noradrenaline of vasopressine in het bloedplasma van patiënten in horizontale en verticale positie.

De hellende tafeltest (schuine tafel) is minder variabel dan de bloeddrukmeting in verticale en horizontale positie en maakt het mogelijk de invloed van beenspiercontracties op de veneuze terugstroom uit te sluiten. De patiënt kan tot 30-45 minuten in verticale positie blijven, gedurende welke tijd de bloeddruk wordt gemeten. De test kan worden uitgevoerd bij een vermoeden van een verstoring van de vegetatieve regulatie. Om een medicamenteuze oorzaak uit te sluiten, moet de hoeveelheid medicijnen die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken, worden verminderd of volledig worden stopgezet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Preventie en behandeling van orthostatische hypotensie

Patiënten die langdurig in bed moeten blijven, moeten dagelijks rechtop in bed zitten en zoveel mogelijk bewegen. Patiënten moeten langzaam opstaan vanuit een zittende of zijligging, voldoende drinken, alcoholgebruik beperken of helemaal vermijden en zoveel mogelijk bewegen. Regelmatige matige intensiteitsoefeningen verhogen de perifere vaattonus en verminderen bloedophoping. Oudere patiënten moeten langdurig staan vermijden. Slapen met het hoofdeinde omhoog kan de symptomen verminderen door de natriumretentie te verhogen en nycturie te verminderen.

Postprandiale hypotensie kan vaak worden voorkomen door de totale hoeveelheid geconsumeerd voedsel en het koolhydraatgehalte ervan te beperken, de alcoholinname te minimaliseren en te voorkomen dat u na het eten abrupt opstaat.

Het strak omzwachtelen van de benen met een elastisch verband kan de veneuze terugstroom, het hartminuutvolume en de bloeddruk na het opstaan verhogen. In ernstige gevallen kan een opblaaspak, vergelijkbaar met antizwaartekrachtpakken voor piloten, worden gebruikt om de nodige compressie van de benen en buik te creëren, vooral bij ernstige weerstand tegen behandeling.

Het verhogen van het natriumgehalte, resulterend in een toename van het circulerende bloedvolume, kan de symptomen helpen verminderen. Bij afwezigheid van hartfalen en arteriële hypertensie kan het natriumgehalte worden verhoogd van 5 tot 10 g door simpelweg de inname ervan met voedsel te verhogen (meer zout in de voeding of het innemen van natriumchloridetabletten). Dit voorschrift verhoogt het risico op hartfalen, vooral bij oudere patiënten en patiënten met een verminderde hartfunctie; het optreden van oedeem als gevolg van deze behandelmethode zonder dat er hartfalen ontstaat, wordt niet beschouwd als een contra-indicatie voor voortzetting van de behandeling.

Fludrocortison, een mineralocorticoïde die natriumretentie veroorzaakt, de natriumspiegel in het plasma verhoogt en vaak hypotensie vermindert, is alleen effectief bij een adequate natriuminname. De dosis is 0,1 mg 's avonds, wekelijks verhoogd tot 1 mg of totdat er perifeer oedeem optreedt. Dit geneesmiddel kan ook het perifere vasoconstrictieve effect van sympathische stimulatie versterken. Hypertensie in liggende houding, hartfalen en hypokaliëmie kunnen optreden. Kaliumsuppletie kan noodzakelijk zijn.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), zoals indomethacine in een dosering van 25-50 mg/dag, kunnen prostaglandine-geïnduceerde vasodilatatie remmen, waardoor de perifere vaatweerstand toeneemt. NSAID's kunnen schade aan het maag-darmkanaal veroorzaken en vasopressieve reacties veroorzaken (er zijn meldingen van gelijkwaardigheid van indomethacine en sympathicomimetica).

Propranolol en andere bètablokkers kunnen de gunstige effecten van natrium- en mineralocorticoïdtherapie versterken. De blokkering van bèta-adrenerge receptoren door propranolol resulteert in ongecontroleerde a-adrenerge vasoconstrictie, wat orthostatische vasodilatatie bij sommige patiënten verhindert.