Oogheelkundige herpes

Herpes simplexvirus type 1 (HSV-1) en het varicella-zostervirus (VZV) zijn nog steeds de meest voorkomende virale pathogenen die verschillende oogaandoeningen veroorzaken. Van oogherpes wordt traditioneel gedacht dat het wordt veroorzaakt door HSV-1.

Niettemin citeren een aantal onderzoekers gegevens over een aanzienlijk percentage gevallen van detectie van HSV-2 in oogletsels, wat vaker genitale herpes veroorzaakt. De vraag naar de mogelijke rolvan HSV type 6 in de pathogenese van ernstige herpetische keratitis blijft discutabel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie van oftalmoherpes

Helaas is oftalmische herpes niet verplicht te registreren in Oekraïne. De verspreiding van deze ooginfectie kan dus alleen bij benadering worden beoordeeld, op basis van vergelijkbare statistische gegevens van buitenlandse auteurs.

Bij oftalmische herpes is het hoornvlies (keratitis) het meest aangetast. Herpetische keratitis (HK) is verantwoordelijk voor 20-57% van alle ontstekingsziekten van het hoornvlies bij volwassenen en 70-80% van alle ontstekingsziekten van het hoornvlies bij kinderen. Studies uitgevoerd in de periode 1985-1987 in de Bristol Eye Clinic (Engeland) toonden aan dat jaarlijks 120 gevallen van primaire herpetische keratitis werden geregistreerd op een bevolking van 863.000, wat overeenkomt met een incidentie van primaire herpetische keratitis van ongeveer 1:8000. Deze berekeningen komen overeen met gegevens die eerder door verschillende auteurs zijn gerapporteerd.

Terugkerende corneaherpes komt in 25% van de gevallen voor na de eerste oogaanval en in 75% na herhaalde aanvallen. De factoren die de ziekte veroorzaken, zijn reactivatie van het persistente virus of herinfectie met het exogene herpesvirus. Terugkerende corneaherpes is een ziekte die in gematigde landen een van de belangrijkste oorzaken is geworden van invaliderende hoornvliesvertroebelingen en hoornvliesblindheid.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenese van oftalmoherpes

De pathogenese van oftalmische herpes wordt bepaald door de eigenschappen van het virus en de specifieke immuunreacties van het macro-organisme die optreden als reactie op de introductie van HSV. Het virus tast de oogweefsels aan wanneer het lokale afweermechanismen overwint, waaronder de productie van secretoire antilichamen (S-IgA) door cellen van het subepitheliale lymfoïde weefsel, de lokale productie van interferon en gesensibiliseerde lymfocyten.

HSV dringt exogeen (via het epitheel), neurogeen of hematogenetisch in het oogweefsel en begint zich actief te vermenigvuldigen in de cellen van het hoornvliesepitheel, die door cytopathische en dystrofische processen necrose en afstoting ondergaan. Bij oppervlakkige keratitis (waarbij voornamelijk het hoornvliesepitheel wordt aangetast) stopt de verdere vermenigvuldiging van het virus in het hoornvlies, wordt het defect in het hoornvliesweefsel geëpitheliseerd en gaat het virus in een persistente toestand. In een persistente toestand is het virus niet alleen te vinden in het ganglion trigeminus, maar ook in het hoornvlies zelf.

Het persistente virus kan onder alle ongunstige omstandigheden worden geactiveerd. De meest voorkomende oorzaken zijn stress, zwangerschap, trauma, instraling, infectie en onderkoeling. In geïsoleerde publicaties van buitenlandse auteurs werd de afwezigheid opgemerkt van een afhankelijkheid van de frequentie van HS-recidieven van leeftijd, geslacht, seizoensinvloeden en huidverschijnselen van de herpesinfectie. De laatste jaren zijn er in de literatuur gegevens verschenen over het optreden van recidieven van oftalmische herpes na blootstelling aan laserlicht en tegen de achtergrond van behandeling met prostaglandinen (latanoprost). Er worden gegevens gegeven over het terugkeren van oftalmische herpes tijdens behandeling met immunosuppressiva - cyclofosfamide en dexamethason. De rol van latanoprost als factor die de ontwikkeling van HS-exacerbaties veroorzaakt, wordt bevestigd door experimenteel werk met konijnen.

De pathogenese van diepe (met sterke betrokkenheid van het corneastroma) vormen van GC is onduidelijk. Enerzijds heeft HSV een direct schadelijk effect op cellen, wat leidt tot celdood met daaropvolgende ontstekingsreacties. Anderzijds wijzen een aantal auteurs op het vermogen van HSV tot antigeen-mimicry, met de opkomst van kruisreagerende antigenen die verantwoordelijk zijn voor het uitlokken van auto-immuunreacties in het hoornvlies.

Klinische vormen en symptomen van oftalmische herpes

De meest complete classificatie, die zowel de pathogenetische als de klinische varianten van oftalmische herpes omvat, is die van professor AA Kasparov (1989). Deze classificatie omvat pathogenetische (primaire en recidiverende) en klinisch-anatomische (letsels aan de voorste en achterste oogleden) vormen van oftalmische herpes.

Primaire oftalmische herpes als zelfstandige vorm is vrij zeldzaam (volgens diverse auteurs niet meer dan 10% van alle gevallen van herpetische oogletsels). De meerderheid (meer dan 90%) betreft recidiverende (secundaire) oftalmische herpes, waarbij letsels aan één oog het vaakst worden waargenomen.

Laesies van het voorste oogsegment worden onderverdeeld in oppervlakkige vormen - blefaroconjunctivitis, conjunctivitis, vesiculaire, dendritische, geografische en marginale keratitis, recidiverende hoornvlieserosie, episcleritis en diepe vormen:

Tot de achterste oogletsels behoren neonatale retinochoroiditis, chorioretinitis, uveïtis, neuritis optica, perivasculitis, acuut retinale necrosesyndroom, centrale sereuze retinopathie en anterieure ischemische retinopathie.

Van de oppervlakkige vormen van schade aan het voorste oogsegment (oppervlakkige keratitis) is dendritische keratitis de meest voorkomende. Groepjes kleine blaasjesdefecten worden gevormd in het hoornvliesepitheel, die de neiging hebben open te gaan en een geërodeerd gebied te vormen. Naarmate de ziekte vordert, smelten ze samen en vormen een zogenaamd dendritisch defect met verhoogde en oedeemachtige randen, dat duidelijk zichtbaar is bij onderzoek met een spleetlamp. In de helft van de gevallen is dendritische ulceratie gelokaliseerd in het optische centrum van het hoornvlies. Klinisch gaat dendritische keratitis gepaard met tranenvloed, blefarospasme, fotofobie, pericorneale injectie en neuralgische pijn. Verminderde gevoeligheid van het hoornvlies wordt vaak waargenomen. Dendritische keratitis wordt over het algemeen beschouwd als een pathognomonische vorm van gastro-intestinale beschadiging van het oog, en een dergelijke karakteristieke vorm van ulceratie wordt veroorzaakt door de verspreiding van het virus langs de dichotoom vertakte oppervlakkige zenuwen van het hoornvlies.

Geografische keratitis ontwikkelt zich meestal vanuit dendritische keratitis door progressie of onjuiste behandeling met corticosteroïden. Marginale keratitis wordt gekenmerkt door perilimbale infiltraten die kunnen samensmelten.

De etiologische rol van HSV bij de ontwikkeling van recidiverende hoornvlieserosie is onduidelijk, aangezien de redenen voor het bestaan ervan naast een virusinfectie ook eerder oogletsel, hoornvliesdystrofie en endocriene stoornissen kunnen zijn.

Diepe vormen (met diepe aantasting van het hoornvliesstroma) gaan in de meeste gevallen gepaard met ontsteking van de voorste vaatbaan, d.w.z. in wezen keratoiridocyclitis. Herpetische keratoiridocyclitis wordt gewoonlijk onderverdeeld in twee varianten, afhankelijk van de aard van de hoornvlieslaesie: met ulceratie (metaherpetisch) en zonder ulceratie (focaal, discoïd, bulleus, interstitieel). Herpetische keratoiridocyclitis wordt gekenmerkt door gemeenschappelijke klinische kenmerken: chronisch beloop, aanwezigheid van iridocyclitis met sereuze of sereus-fibrineuze effusie en grote neerslagen op het achterste oppervlak van het hoornvlies, oedeem van de iris en oftalmische hypertensie.

De vaststelling van de herpesvirus-etiologie van de achterste ooglaesie is nogal dubbelzinnig, aangezien het klinische beeld in sommige gevallen (anterieure ischemische neuropathie, centrale sereuze retinopathie) weinig verschilt van het beeld van deze ziekte met een andere oorsprong. De arts kan ertoe worden gebracht het herpes simplex-virus als oorzaak van oftalmopathologie van het achterste oog te beschouwen door: de jonge leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van een eerdere acute respiratoire virale infectie in de anamnese, of recidiverende herpes van de gezichtshuid.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnose van oftalmische herpes

Het karakteristieke klinische beeld van oftalmische herpes (in 70% van de gevallen manifesteert het zich als keratitis), het recidiverende karakter van het beloop, de herpesinfectie in de anamnese, de positieve dynamiek tegen de achtergrond van het gebruik van specifieke antivirale middelen - dit alles maakt het in de meeste gevallen mogelijk om de juiste diagnose te stellen. In twijfelgevallen, met een atypische manifestatie van oftalmische herpes, vooral met een ernstig beloop, is het noodzakelijk om de etiologie van het herpesvirus te verifiëren om tijdig een etiotrope behandeling voor te schrijven. Ondanks de vele methoden die de afgelopen vijftig jaar zijn voorgesteld voor het detecteren van zowel het virus zelf als specifieke antilichamen, heeft de door A.A. Kasparov gemodificeerde fluorescentie-antilichaammethode (FAM) zich in de brede klinische praktijk bewezen. De essentie van de methode is gebaseerd op de detectie van virusdeeltjes in de cellen van het bindvlies van het zieke oog met behulp van serum dat gelabelde antilichamen bevat. Om het gebruikelijke virusdragerschap uit te sluiten, wordt de reactie uitgevoerd in meerdere serumverdunningen tegelijk (standaard, 10-voudig, 100-voudig en 1000-voudig). Een toename van de luminescentie met een factor 10-100 ten opzichte van de luminescentie in de standaardverdunning wijst op een echte herpeslaesie van het oog. Tegelijkertijd hangt de uitslag van de MFA, net als bij elke laboratoriumdiagnostische methode, af van de vorm van de keratitis, de duur van de ziekte, eerdere behandeling, enz.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandeling van oftalmische herpes

Tegenwoordig zijn chemotherapie, immunotherapie of een combinatie van deze methoden de belangrijkste behandelmethoden voor oftalmische herpes, evenals microchirurgische behandelmethoden (microdiathermocoagulatie, verschillende soorten keratoplastiek, lokale auto-express cytokinetherapie). Het tijdperk van chemotherapie voor virale oogziekten begon in 1962 met NE Kaipapp, die wetenschappelijk onderbouwde en met succes 5-jodium-2-deoxyuridine (IDU) in de kliniek gebruikte voor de behandeling van patiënten met herpetische keratitis.

IDU - 5-jood-2-deoxyuridine (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, oftan-IDU) - is zeer effectief bij de behandeling van oppervlakkige GC, maar is ineffectief bij diepe vormen van herpetische keratitis en geïsoleerde iridocyclitis. Screening van verbindingen uit deze groep, die volgde op de ontdekking van IDU, maakte het mogelijk om een aantal nu algemeen bekende geneesmiddelen te ontwikkelen, zoals aciclovir, TFT (triflurotimidine), vidarabine, ganciclovir, valaciclovir (valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudine en sorivudine.

Trifluorothymidine (TFT, viroptic, trigerpine) is qua structuur en werkingsmechanisme (analoog aan thymidine) vergelijkbaar met IDU, maar is in tegenstelling tot TFT minder toxisch en beter oplosbaar. TFT wordt gebruikt door middel van instillatie van een 1%-oplossing in de conjunctivazak, om de 2 uur (tot 8-10 keer per dag) en 2%-zalf (5-6 keer per dag). TFT is effectiever dan IDU bij oppervlakkige vormen, evenals bij het voorkomen van complicaties veroorzaakt door het gebruik van corticosteroïden.

Adenine-arabinoside-9-ß-D-arabinofuranosal-adenine (vidarabine, Ara-A) wordt gebruikt bij herpetische keratitis in de vorm van 3% zalf, 5 keer per dag. De therapeutische werkzaamheid is gelijk aan of iets hoger en de toxiciteit is lager dan bij intraveneuze toediening. Vidarabine is effectief bij intraveneuze toedieningsresistente HSV-stammen.

De geneesmiddelen met antivirale werking, tebrofen, florenal en riodoxol, zijn begin jaren zeventig gesynthetiseerd en worden hoofdzakelijk gebruikt bij oppervlakkige vormen van GC in de vorm van zalven en druppels.

De belangrijkste vooruitgang in de behandeling van oftalmische herpes werd geschetst na de komst van aciclovir in het arsenaal van antivirale middelen - een zeer actief geneesmiddel met een uniek selectief werkingsmechanisme tegen HSV. De afgelopen tien jaar is aciclovir beschouwd als een standaard antiherpetisch geneesmiddel. Er zijn drie toedieningsvormen van aciclovir: 3% paraffinezalf (Zovirax, Virolex); tabletten van 200 mg; gelyofiliseerd natriumzout van aciclovir voor intraveneuze toediening in injectieflacons van 250 mg. De zalf wordt gewoonlijk 5 keer per dag voorgeschreven met tussenpozen van 4 uur. De gebruikelijke dosis voor oraal gebruik is 5 tabletten per dag gedurende 5-10 dagen. Aciclovirs van de tweede generatie - Valtrex en Famciclovir - onderscheiden zich door een hoge biologische beschikbaarheid (70-80%) bij orale inname, waardoor de toedieningsfrequentie kan worden verlaagd van 5 naar 1-2 keer per dag.

De geneesmiddelen van de nieuwe behandelrichting zijn interferonen (menselijke leukocyten en recombinant) en hun inductoren. In de oogheelkunde worden leukocyteninterferon (a) met een activiteit van 200 U/ml en interlock gebruikt, waarvan één ampul 10.000 IE interferon in 0,1 ml fosfaatbuffer bevat. Beide geneesmiddelen zijn uitsluitend goedgekeurd voor gebruik in de vorm van instillaties. Reaferon (recombinant a2-interferon) wordt lokaal gebruikt in de vorm van oogdruppels en perioculaire injecties voor oppervlakkige en diepe keratitis.

Poludan (een hoogmoleculaire inductor van interferonogenese) wordt gebruikt in de vorm van instillaties en perioculaire injecties; het kan ook worden toegediend via lokale elektroforese en fonoforese, en direct in de voorste oogkamer. Poludan stimuleert de vorming van a-IFN, in mindere mate a- en y-interferonen. Het brede antivirale werkingsspectrum van Poludan (herpesvirussen, adenovirussen, enz.) is ook te danken aan zijn immunomodulerende werking. Naast de vorming van interferonen leidt de toediening van Poludan tot een significante toename van de activiteit van natuurlijke killermiddelen, waarvan de concentratie aanvankelijk verlaagd is bij patiënten met oftalmische herpes. Bij frequente, herhaalde toediening van het geneesmiddel kan de interferonvorming in het bloedserum oplopen tot 110 U/ml. Er zijn meldingen van de ontwikkeling van zetpillen met Poludan voor de behandeling van patiënten met genitale en oftalmische herpes. De interferonogene werking van Poludan wordt in zetpillen versterkt door de toevoeging van hyaluronzuur en antioxidanten.

Bij de behandeling van patiënten met dendritische keratitis hebben Poludan en Acyclovir (3% zalf) een gelijkwaardig potentieel. Vroegtijdige toediening van het geneesmiddel in de vorm van subconjunctivale injecties in combinatie met instillaties (4 keer per dag) leidt tot genezing bij 60% van de patiënten met de ernstigste diepe vormen van herpetische hoornvliesletsels. Van de andere interferonogenen wordt het lipopolysaccharide van bacteriële oorsprong - pyrogenal - het meest gebruikt. De literatuur presenteert gegevens over de hoge werkzaamheid van para-aminobenzoëzuur (PABA) - actipol bij patiënten met verschillende vormen van oftalmische herpes met perioculaire toediening en instillaties.

Cycloferon, een laagmoleculaire inductor van interferonogenese, wordt veel voorgeschreven bij de behandeling van herpesinfecties in het algemeen en is niet minder effectief dan Poludan. Het wordt met succes gebruikt bij oftalmische herpes volgens het volgende schema: 250 mg eenmaal daags om de dag gedurende 7-10 dagen. Cycloferon normaliseert de seruminterferonspiegels in het traanvocht en bloedserum. In een andere studie werden 18 patiënten met oftalmische herpes geobserveerd door een oogarts die een complexe therapie met cycloferon kregen; 25 patiënten kregen traditionele (BT) therapie. De resultaten van de behandeling van patiënten met oftalmische herpes met Poludan worden ter vergelijking gepresenteerd. Cycloferon werd gebruikt volgens het schema van de auteur: het geneesmiddel werd toegediend in een dosering van 250 mg eenmaal daags om de dag, intraveneus, gedurende 7-10 dagen, afhankelijk van de ernst van het ontstekingsproces. De dosering varieerde van 1250 tot 2500 mg. Ook werd de introductie van CF uitgevoerd door middel van endoscopische elektroforese vanaf de positieve pool, om de dag gedurende 10 dagen.

Behandeling van oculaire herpes met CF had een positief effect bij 94,4% van de patiënten. De gezichtsscherpte nam toe in de groep patiënten die CF kregen in 91,6% van de gevallen, en in de controlegroep bij 3 personen (12%). CF is dus zeer effectief bij herpetische oogletsels (67,0-94,4% - oppervlakkige vormen en stromale letsels van het hoornvlies).

Thymaline, een complex polypeptide geïsoleerd uit kalfsthymus, heeft zich bewezen bij de behandeling van trage vormen van oogherpes. Het heeft interferonogene eigenschappen en verhoogt de interferontiter in het traanvocht tot 20-40 U/ml bij perioculaire toediening.

Tegenwoordig bedraagt het totale aantal immunocorrectoren dat wordt gebruikt in de complexe behandeling van oftalmische herpes meer dan twee dozijn. Levamisol werd vervangen door het krachtige taktivin in injecties, later door affinoleukine in injecties en tabletten van amixine en likopid. Amixine (een laagmoleculaire inductor van interferonogenese) verkort de behandeltijd, versnelt de genezing van het hoornvlies en heeft een antivirale werking. Amixine wordt voorgeschreven volgens het volgende schema: de eerste twee dagen 250 mg (2 tabletten), daarna om de dag 1 tablet.

Een van de veelbelovende richtingen is de methode van lokale auto-express cytokinetherapie (LAECT), voorgesteld door AA Kasparov.

In de literatuur wordt nog steeds gediscussieerd over het belang van penetrerende keratoplastiek bij de behandeling van recidiverende oogherpes. Enerzijds biedt keratoplastiek een zeker anti-recidief effect door eliminatie van de actieve virale ontstekingshaard in het hoornvlies, maar beschermt het de patiënt niet volledig tegen latere recidieven. Anderzijds is in de postoperatieve periode langdurig gebruik van immunosuppressiva zoals cyclofosfamide en dexamethason noodzakelijk om transplantaatafstoting te voorkomen, wat de ontwikkeling van een recidief van GC kan uitlokken.

Preventie van oftalmoherpes

Een belangrijk aspect van de behandeling van patiënten met oftalmische herpes is het voorkomen van recidieven. Volgens verschillende auteurs heeft geen van de momenteel bestaande methoden voor de behandeling van de acute periode van oftalmische herpes (medicamenteus en microchirurgisch) een significant effect op de frequentie van recidieven. AK Shubladze, TM Mayevskaya, ontwikkelde in 1966 een antiherpetisch vaccin (PHV) op basis van de meest voorkomende immunogene stammen van HSV die in ons land werden geïsoleerd. Voor het eerst ter preventie van recidieven van oftalmische herpes werd het antiherpetische vaccin in 1972 met succes gebruikt door AA Kasparov, TM Mayevskaya, bij patiënten met frequent terugkerende oftalmische herpes in de "verkoudheidsperiode".

Om de effectiviteit van antiherpetische vaccinatie te vergroten, is het mogelijk om PGV te gebruiken in combinatie met interferonogenen (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan en Actipol worden toegediend in de vorm van instillaties gedurende 4-7 dagen, 2-3 keer per dag. Het wordt aanbevolen om Amiksin gelijktijdig met PGV in te nemen (1 tablet eenmaal per week) en na afloop van de vaccinatiekuur als monotherapie voort te zetten.