Open beet: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Volgens de literatuur komt een open beet (Mordex apertus) voor bij 1,7% van de kinderen, vaker op oudere leeftijd dan op jongere leeftijd.

Dit type beet is verantwoordelijk voor 1-2% van het totale aantal overtredingen.

[ 1 ], [ 2 ]

Wat veroorzaakt een open beet?

Een open beet gaat meestal gepaard met rachitis, onderontwikkeling van het intermaxillaire bot, slechte gewoonten en onvoldoende biologisch potentieel voor eruptie, wat zich uit in het vasthouden van tanden of het te laat doorkomen van tanden. Van groot belang is de verstoring van de neusademhaling in de vroege kindertijd.

Een open beet is geen onafhankelijke nosologische vorm van de ziekte, maar slechts een symptoom van een van de vele aandoeningen van het tand-kaakstelsel. Het kan dus ontstaan als gevolg van onderontwikkeling van een van de alveolaire uitsteeksels (boven- of onderkaak) of beide tegelijk.

Een open beet kan een symptoom zijn van overmatige ontwikkeling en protrusie van de gehele boven- of onderkaak, of alleen het voorste deel. In al deze gevallen is het onmogelijk om voedsel af te bijten vanwege het gebrek aan contact tussen de voortanden. Bij een open beet is er dus geen contact tussen de voor- en zijtanden, noch verticaal noch horizontaal.

Er zijn 4 vormen van een open beet:

• I - voortvloeiend uit misvormingen van het voorste deel van de bovenkaak;
• II - veroorzaakt door een vervorming van het distale deel van de bovenkaak;
• III - veroorzaakt door een vervorming van de onderkaak;
• IV - veroorzaakt door een vervorming van beide kaken.

Symptomen van een open beet

Symptomen van een open beet worden gekenmerkt door het feit dat er bij het sluiten van de tanden een min of meer duidelijke verticale, spleetachtige opening ontstaat tussen de voor- en zijtanden van de boven- en onderkaak.

Symptomen van een open beet worden grotendeels bepaald door de lengte van de spleet in verticale en horizontale richting. Afhankelijk van de verticale grootte zijn er drie gradaties in de spleetgrootte:

1. tot 2 mm;
2. van 3 tot 5 mm;
3. 5 mm en meer.

Afhankelijk van de lengte zijn er ook 3 soorten openingen:

1. Articuleer niet alle of een deel van de voortanden;
2. De voortanden en premolaren kunnen niet op elkaar geplaatst worden;
3. Alleen de tweede kiezen zijn articulerend.

Als gevolg van bovenstaande veranderingen is de mond van de patiënt open of halfopen, de lippen sluiten niet. De voortanden vertonen vaak meer of minder duidelijke tekenen van hypoplasie. De snijranden van de voortanden lopen concaaf. In dit geval kan een open beet worden veroorzaakt door de concaviteit van één (boven- of onder) occlusale curve, of beide.

Er is sprake van overmatige ontwikkeling van de alveolaire processen in de laterale delen van de kaken en onderontwikkeling in het voorste deel, vooral van het kaakbot.

De mate van scheiding van de tanden in het frontale gebied kan 1,5 cm of meer bedragen. De bovenlip neemt in sommige gevallen een gestrekte positie in en de onderste lipplooi wordt gladgestreken, terwijl patiënten hun uiterste best doen om hun defect te verbergen en hun mond te bedekken.

In andere gevallen, wanneer de musculus orbicularis oris inactief is, kan de bovenlip verkort, onderontwikkeld en plat zijn. In dit geval is de mondspleet gapend en heeft ovale contouren, wat leidt tot onduidelijke spraak en spugen tijdens gesprekken.

De voortdurende droogheid van het slijmvlies van het tandvlees en de tong leidt tot chronische ontstekingen.

Zulke patiënten zijn teruggetrokken, verlegen en voelen zich minderwaardig.

Als de occlusie en articulatie verstoord zijn, leidt dit tot een aanzienlijke verstoring van de kauwfunctie: het niet kunnen afbijten en het moeilijk maken om voedsel te vermalen.

Volgens de kauwgegevens waren bij alle onderzochte patiënten de totale kauwtijd en het aantal kauwgolven toegenomen.

De periode waarin het voedsel voor het eerst wordt verteerd (normaal gesproken 1-2 seconden) duurt bij patiënten 3 tot 10 seconden, en de duur van het kauwen (normaal gesproken 14-14,5 seconden) neemt toe tot 44 seconden.

Als gevolg van kauwstoornissen met een combinatie van een open beet en een misvorming van beide kaken, bedraagt het verlies aan kauwvermogen 75,8%, bij een combinatie van een open beet en een misvorming van de bovenkaak 62,1% en bij een combinatie met een misvorming van de onderkaak 47,94%. Het verlies aan kauwvermogen varieert bij verschillende patiënten van 27 tot 88%.

Een verstoorde kauwfunctie leidt tot verschillende maag-darmklachten (bij ongeveer 30% van de patiënten).

Patiënten klagen over problemen met kauwen (bijten en kauwen van voedsel) en een onesthetisch uiterlijk als gevolg van de verlenging van het onderste derde deel van het gezicht.

Wanneer er sprake is van een open beet en prognathie, ondervinden patiënten hinder door de roofzuchtige uitdrukking op hun gezicht, die wordt veroorzaakt door de uitstekende kin.

Ze hebben vaak een droge mond doordat ze vaker via de mond dan via de neus ademen. Daarnaast klagen patiënten over overvloedige tandsteenafzetting in het gebied van inactieve (niet met antagonisten sluitende) tanden.

Diagnostiek van open beten

Bij de diagnose van een open beet moet rekening worden gehouden met de noodzaak om andere, gelijktijdige of secundaire tand- en kaakafwijkingen te identificeren, zodat de arts op basis van een dergelijke gedetailleerde diagnose de vooruitzichten voor conservatieve en chirurgische behandeling kan bepalen. In dit geval is het raadzaam om zich te laten leiden door de classificatie van PF Mazanov, die vier vormen van een open beet onderscheidt:

• I - open beet, gecombineerd met onderontwikkeling of misvorming van het voorste deel van het alveolaire uitsteeksel van de boven- of onderkaak;
• II - open beet gecombineerd met mandibulaire prognathie;
• III - open beet gecombineerd met maxillaire prognathie;
• IV - mengvorm, waarbij een open beet gepaard gaat met een afwijking in de ontwikkeling van één of beide kaken, alveolaire uitsteeksels en tanden.

AV Klementov (1957) adviseert om binnen elke vorm van open beet drie graden te onderscheiden:

1. de afstand tussen de eerste boven- en ondersnijtanden bedraagt minder dan 0,5 cm;
2. deze afstand bedraagt 0,5 tot 0,9 cm;
3. de afstand tussen de snijtanden 1 cm of meer bedraagt, maar er geen tekenen zijn van een beginnende tandverbinding.

Deze classificatie onderscheidt zich van de anderen doordat alle typen open beten hieronder vallen, ook als onderdeel van een complexere vervorming van het gehele gebit.

Om de afstand tussen de antagonistische snijtanden te bepalen, stelt AV Klementov voor om een driehoekige plexiglas plaat te gebruiken met daarop een schaalverdeling.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandeling van een open beet

De behandeling van een open beet kan conservatief (orthodontisch), chirurgisch en gecombineerd zijn, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de aard en ernst van de afwijking. In de vroege kinderjaren is de behandeling meestal orthodontisch, en de methode hangt af van de leeftijd en het klinische beeld van het kind.

Tijdens de periode van melkbijten nemen ze bijvoorbeeld hun toevlucht tot preventieve maatregelen die gericht zijn op het verminderen van de effecten van de pathogene factor (rachitis, slechte gewoonten, enz.). Hiervoor gebruiken ze, naast algemene therapeutische effecten, speciaal ontwikkelde myogymnastiek en een kinband met elastische tractie van onder naar boven.

Tijdens de periode van het gemengde gebit worden, naast myogymnastiek, ook biologische en hardwarebehandelingen toegepast om de beet van de kroon (bijvoorbeeld op de zesde tanden) of gebitsbeschermers, enz. te vergroten.

Bij oudere kinderen (in de tweede helft van het gemengde gebit en tijdens de periode van het permanente gebit) dienen therapeutische maatregelen gericht te zijn op het bevorderen van de ontwikkeling van het voorste segment van de alveolaire processen: intermaxillaire tractie volgens ZF Vasilevskaya, afslijpen van contactpunten op de articulerende tanden, de veerboog van Angle, enz.

Belangrijkste soorten chirurgische ingrepen bij een open beet

Een aantal operaties zijn al besproken bij overontwikkeling van de onderkaak.

Twee varianten van zachte osteotomie van het voorste deel van de bovenkaak volgens Yu. I. Bernadsky

• Optie I is geïndiceerd in gevallen waarin de open beet wordt veroorzaakt door onderontwikkeling van het voorste deel van de processus alveolaris van de bovenkaak, zonder tekenen van een naar voren uitstekende beet. In dit geval is slechts een geringe verlaging van het gereseceerde deel van de kaak nodig om contact met de ondertanden te verkrijgen.
• Optie II van de operatie is toepasbaar wanneer er sprake is van een open beet gecombineerd met een protrusie (naar voren wijzende uitstulping) van het voorste deel van het alveolaire proces en de gehele groep bovenste frontale tanden.

Beide versies van de operatie hebben veel gemeen met soortgelijke operaties van Cohn-Stock, Spanier (Fig. 296), GI Semenchenko, PF Mazanova, Wassmund en anderen.

Mijn techniek onderscheidt zich ten eerste door het feit dat het een submuceuze osteotomie van het bot betreft, zowel vanaf de zijde van de orale vestibule als vanaf de zijde van de mondholte (vanaf de palatinale zijde). Hierdoor vermijden we dissectie van het slijmvlies, de brede loslating ervan en de daarmee gepaard gaande dreiging van necrose van het gehele gemobiliseerde voorste deel van de bovenkaak in de postoperatieve periode. Ten tweede worden er geen horizontale dissecties van het slijmvlies uitgevoerd in het gebied van de apertuur piriformis en het neustussenschot, maar beperken we ons tot loslating en submuceuze breuk van de basis van het neustussenschot. Mijn techniek omvat dan ook maximaal behoud van alle bloedtoevoerbronnen naar de weke delen binnen het bewogen deel van de kaak.

Optie I van de operatie onderscheidt zich doordat de osteotomie wordt uitgevoerd met extreem dunne (nr. 3) fissuren en speervormige boren. In dit geval is het mogelijk om aanzienlijk verlies van botmassa langs de osteotomielijn te voorkomen en zo te voorkomen dat het gemobiliseerde kaakfragment naar achteren wordt verplaatst, zodat het alleen nog naar beneden kan verschuiven.

Bij optie II wordt de osteotomie niet met een dunne boor uitgevoerd, maar met een brede (0,5-0,6 cm) frees, zodat gelijktijdig met de mobilisatie van het voorste fragment van de bovenkaak een deel ervan wordt gereseceerd, waardoor het alveolaire proces en de voorste tandgroep niet alleen naar beneden, maar ook naar achteren kunnen worden verplaatst en 2 defecten kunnen worden geëlimineerd: open beet en prognathie.

Bijgevolg is variant I van de operatie alleen een osteotomie, en variant II een combinatie van osteotomie met gedeeltelijke resectie van het botweefsel van de bovenkaak (langs de osteotomielijn).

Methodologie van de eerste variant van submucosale chirurgie

Er worden kleine (6-8 mm) verticale incisies gemaakt in het slijmvlies en het periost aan de vestibulaire en linguale zijde langs de wortels van de tanden 5 | 5. Het slijmvlies en het periost worden aan beide zijden van het alveolaire proces binnen de tanden losgetrokken 543 | 345. De zachte weefsels worden van de zijkant van het orale vestibule gescheiden met een speciale hoekige raspator tot aan de onderrand van de opening piriformis en van de zijkant van het gehemelte - tot aan de mediane palatinale hechting; in het gebied van de rand van de opening piriformis en de bodem van de neusholte wordt het slijmvlies naar binnen gescheiden tot aan de voorste neusdoorn.

De afgestoten zachte weefsels in de mondholte worden op een smalle, platte haakhouder geplaatst, een boor (nr. 3-5) wordt eronder geplaatst en vanaf de rand van de peervormige opening wordt de buitenste plaat van het compacte kaakweefsel losgesneden (het is belangrijk dat de top van de hoektandwortel niet wordt beschadigd en dat het parodontium van de tanden niet wordt blootgelegd).

De osteotomielijn in het alveolaire processusgebied wordt getrokken tussen de wortel van de hoektand en de eerste premolaar of tussen de wortels van de premolaren (de osteotomieplaats wordt vóór de operatie gekozen - tijdens de "repetitie" van de toekomstige operatie op gipsmodellen). Een goed referentiepunt is de duidelijk gedefinieerde wortelopstand (juga alveolaria) van de hoektand. Geleidelijk dieper gaande, wordt het sponsachtige deel van het bot losgemaakt met boren (die regelmatig moeten worden vervangen, omdat ze snel verstopt raken met botvijlsel).

Nadat de afgestoten zachte weefsels op het gehemelte met een smal en plat instrument (L-vormig) opzij zijn geduwd, wordt er een osteotomie uitgevoerd met dezelfde boren langs de lijn die de ruimte tussen de wortels van de tanden 43 | 34 verbindt met een punt op de sagittale palatinusnaad ter hoogte van de tanden 4 | 4, om de krachtige vaat-zenuwbundel die uit het foramen incisiva op het gehemelte ontspringt, niet te beschadigen.

Vervolgens wordt een verticale insnijding (0,5 cm) in de huid gemaakt ter hoogte van de basis van de voorste rand van het neustussenschot (direct boven de voorste neusrug). Op deze hoogte wordt het slijmvlies van de basis van het membraanachtige deel van het neustussenschot losgemaakt (met een smalle, dunne rasp) en met een scalpel of schaar van voor naar achteren 1,5-2 cm ingesneden. Op deze manier wordt de verbinding van het geosteotomiseerde kaakgedeelte met het kraakbeen van het neustussenschot verbroken. Indien het voorste kaakfragment nog wordt vastgehouden door de ongesneden bruggen van het sponsachtige deel, wordt een smalle beitel in de osteotomiespleet geplaatst en lichtjes met een hamer geslagen. Hierna wordt het bot volledig beweeglijk.

Het gemobiliseerde fragment van de bovenkaak wordt verlaagd en in de juiste positie ten opzichte van de tanden in de onderkaak geplaatst. Er worden hechtingen aangebracht (vanuit de vene) die de geëxfolieerde gingivale papillen van de vestibulaire en linguale zijde verbinden, evenals 1-2 hechtingen op de huid ter hoogte van de basis van het neustussenschot. Met een dunne stalen of aluminiumdraad (2 mm diameter) wordt een gladde spalk-bracket op de bovenkaak aangebracht; er kan ook een immobiliserende spalk van de vene en snelhardend plastic worden aangebracht. Deze wordt na 5-6 weken verwijderd.

Bij een operatie met deze methode is het mogelijk om het gebruik van diverse spalken achterwege te laten.

II variant van submucosale chirurgie

De tweede variant van submucosale chirurgie begint met het verwijderen van 4 | 4 of 5 | 5 tanden; de breedte van de kronen van deze tanden komt meestal overeen met de afstand waarmee het voorste deel van de bovenkaak naar achteren moet worden verplaatst. Het is beter om premolaren te verwijderen die abnormaal (vestibulair of oraal) zijn gelegen. Daarna worden de weke delen op dezelfde manier geëxfolieerd als bij de eerste variant van de operatie.

De osteotomie wordt rechtstreeks via de alveolus van de getrokken tand uitgevoerd, met behulp van een frees waarvan de diameter overeenkomt met de breedte van de te reseceren botstrook (dat wil zeggen, die tijdens het roteren van de frees tot spaanders wordt verwerkt). De breedte van deze strook moet overal gelijk zijn en moet overeenkomen met de afstand waarmee de chirurg het voorste deel van de bovenkaak naar achteren beweegt (dit wordt vóór de operatie bepaald op gipsmodellen, zoals bij de hierboven beschreven ingrepen bij progenia).

Als het subperiostale bed te klein is voor een snijwerktuig met de vereiste breedte, kan een klauwscalpel worden gebruikt om het periost verticaal te disseceren, waarbij de integriteit van het slijmvlies behouden blijft.

Nadat het periost boven de plaats van de aanstaande osteotomie is verwijderd, kan zelfs de dikste metalen frees in de submucosale niche worden ingebracht.

Alle volgende stappen van de operatie worden op dezelfde manier uitgevoerd als in de eerste versie.

Het gemobiliseerde kaakfragment wordt naar achteren verplaatst, waarbij de snijranden van de tanden naar beneden worden gedraaid, in een normognatische positie. Hierna verschijnt er meestal een overmaat aan zacht weefsel op de plaats van de resectie-osteotomie. Dit mag de chirurg niet in verwarring brengen, aangezien dit zich snel vanzelf gladstrijkt.

Aan het einde van de operatie moeten de door de zachte weefsels gevormde randen ‘naar zichzelf toe’ worden gehecht, zodat er geen opening ontstaat tussen het bot en het afgestoten weefsel.

Het naar achteren en naar beneden verplaatste kaakfragment wordt gedurende 5-6 weken vastgezet met een draad- of kunststofspalk (gemaakt buiten het laboratorium van snelhardend plastic).

Concluderend is het noodzakelijk om een aantal aanbevelingen te doen voor het uitvoeren van de beschreven varianten van de operatie.

Als tijdens een osteotomie, ondanks de genomen voorzorgsmaatregelen, de vaatzenuwbundel nabij de apex van een hoektand of premolaar wordt doorgesneden, moet men niet overhaast te werk gaan bij het verwijderen van de pulpa en het vullen ervan. Het is namelijk aangetoond dat na het doorsnijden van de vaatzenuwbundel bij de apex van de tandwortel de bloedtoevoer en de innervatie ervan worden hersteld. Indien dit na 2-3 maanden niet gebeurt (wat kan worden gecontroleerd met een elektro-odontodiagnostisch apparaat), moet de tand worden getrepaneerd, moet de pulpa worden verwijderd en gevuld.

Als er tijdens de operatie perforatie van het slijmvlies van de kaakholte optreedt, hoeft dit niet al te verontrustend te zijn, aangezien na fixatie van het gemobiliseerde kaakfragment in een nieuwe positie de mogelijkheid van een infectie van de kaakholte vanuit de mondholte meestal is uitgesloten. Bovendien wordt een dergelijke kleine focale beschadiging van het gezonde slijmvlies van de kaakholte niet gecompliceerd door diffuse traumatische sinusitis.

Bij perforatie van het slijmvlies van de kaakholte adviseren wij om gedurende 5-7 dagen 3-5 druppels naftyzine of sanorin 2-3 maal daags in de neus van de patiënt te druppelen, om een vrije afvloeiing van exsudaat uit de beschadigde bijholte naar de neusholte te garanderen.

Om oververhitting van het bot tijdens het zagen met boren te voorkomen, moet het regelmatig worden gespoeld met een koude isotone oplossing van natriumchloride of 0,25% novocaïne-oplossing. Hiervoor wordt de stompe punt van een lange injectienaald van tijd tot tijd naar de osteotomieplek gebracht en worden de zaaglijn en de verhitte boor zelf met een spuit bespoten.

Osteotomie van het voorste deel van de bovenkaak volgens PF Mazanov

Er worden verticale incisies gemaakt in het slijmvlies en het periost, vanaf de buitenrand van de aperta pyriformis tot aan de 5/5 tanden. De mediale randen van de flappen worden zowel rechts als links afgepeld, tot aan de lijn van de voorgestelde osteotomie, d.w.z. tot aan de 4/4 tanden.

Vervolgens worden 4 | 4 (of 5 | 5) tanden die zich buiten de beet bevinden verwijderd en worden er “tunnels” gevormd door het slijmvlies en het periost van de gehemeltezijde af te pellen in de richting van de alveolus van de verwijderde tand aan de linkerkant naar de alveolus van de andere kant.

Een osteotomie van de botplaat van de bovenkaak wordt uitgevoerd met een boor vanaf de lipzijde en vanaf de gehemeltezijde. Er wordt een horizontale incisie gemaakt in het slijmvlies en het periost, iets boven de overgangsplooi aan de basis van het vomer. Het vomer wordt losgemaakt en de mobiliteit van het voorste fragment van de bovenkaak is gewaarborgd.

Dit fragment wordt met de onderkaak in de beet geplaatst, er worden hechtingen op de mucoperiostale flappen aangebracht en het gemengde fragment van de bovenkaak wordt met rubberen ringen aan de haken van de spalken vastgezet.

In tegenstelling tot de hierboven beschreven vergelijkbare operaties met onze methode, voorziet de operatie volgens PF Mazanov ten eerste niet in het behoud van de integriteit van het slijmvlies en het periost aan de vestibulaire zijde (die verticaal worden doorgesneden) en aan de basis van het neustussenschot (horizontaal). Hierdoor wordt de bloedtoevoer naar het voorste deel van de kaak verstoord. Ten tweede zorgt de methode van PF Mazanov niet voor een enkelvoudige, maar intermaxillaire fixatie van het gereseceerde voorste kaakfragment, waardoor de patiënt gedwongen wordt om langdurig met zijn mond gesloten te blijven.

Uit experimentele studies is gebleken dat 1,5-6 maanden na de operatie volgens Yu. I. Vernadsky de morfologische veranderingen in de tandpulpa minder uitgesproken zijn dan na operaties volgens PF Mazanov en KV Tkzhalov; de laag odontoblasten is nauwelijks veranderd, het aantal rijen van deze cellen is slechts toegenomen tot 8-10, er is een ophoping van macrofagen, een actief proces van fibrilvorming en de ontwikkeling van granulatieweefselvelden in de pulpa wordt waargenomen.

Deze gegevens bevestigen de wenselijkheid van het handhaven van de continuïteit van de mucoperiostale flappen in het gebied van de processus alveolaris en het bovenkaaklichaam in de osteotomie- en osteoectomiezone, d.w.z. de submucosale tunneltoegang tot het bot. Bovendien worden een versnelde genezing van bot- en wekedelenwonden en het behoud van de pulpa van de bovenkaaktanden bevorderd door actieve contracties van de aangezichts- en kauwspieren direct na de operatie, wat niet kan worden gegarandeerd met intermaxillaire immobilisatie.