Kortademigheid

De evaluatie van klachten over kortademigheid begint met het observeren van de ademhalingsbewegingen van de patiënt in rust en na lichamelijke inspanning.

De definitie van het begrip dyspneu leidt tot controverse en dubbelzinnige interpretaties. Dyspneu wordt gedefinieerd als een gevoel van onvoldoende ademhaling, moeite met het uitvoeren van ademhalingsbewegingen, tekort aan lucht, enz. Het is belangrijk om te benadrukken dat dyspneu een puur subjectief fenomeen is en niet kan worden gedefinieerd in termen die worden gebruikt om bloedgassen of ademhalingsstoornissen te beoordelen. Dyspneu wordt vaak aangetroffen bij neurotische aandoeningen, het kan een onderdeel zijn van het hyperventilatiesyndroom of voorafgaan aan de ontwikkeling ervan. Kortademigheid is het centrale fenomeen in de klinische manifestaties van psychogene dyspneu. De ernst kan variëren: met een toename van het gevoel van dyspneu treden hyperventilatieverschijnselen op, die tal van symptomen aan het klinische beeld toevoegen. Dyspneu, of kortademigheid, is het meest voorkomende, leidende symptoom van paniekaanvallen. Volgens voorlopige studies komen bij patiënten met verschillende vegetatieve aandoeningen onaangename sensaties in de ademhalingssfeer, ademhalingsproblemen, waaronder dyspneu, in meer dan 80% van de gevallen voor.

De American Thoracic Society heeft de volgende definitie voorgesteld: kortademigheid is een concept dat de subjectieve ervaring van ademhalingsongemak kenmerkt en kwalitatief verschillende sensaties omvat die variëren in intensiteit. Deze subjectieve ervaring is het resultaat van de interactie tussen fysiologische, psychologische, sociale en omgevingsfactoren en kan leiden tot secundaire fysiologische en gedragsmatige reacties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

De meest voorkomende oorzaken van kortademigheid

1. Ziekten van de longen en de luchtwegen
   • Chronische bronchitis en emfyseem
   • Bronchiale astma
   • Bronchiëctasieën
2. Ziekten van het longparenchym
   • Respiratoir falen van welke oorzaak dan ook
   • Longontsteking
   • Longtumoren
   • Alveolitis
   • Sarcoïdose (stadium I, II)
   • Conditie na uitgebreide pneumonectomie
3. Overige voorwaarden
   • Pneumothorax
   • Longembolie
4. Hart- en vaatziekten
   • Hartfalen van welke oorzaak dan ook
   • IHD: angina pectoris, myocardinfarct
   • Aritmieën van verschillende etiologieën
   • Myocarditis
   • Hartafwijkingen.
5. Borstpathologie
   • Pleurale effusie
   • Neuromusculaire ziekten (inclusief die gepaard gaand met parese of verlamming van het middenrif)
6. Anemie
7. Ernstige obesitas
8. Psychogene factoren

Hoe ontstaat kortademigheid?

Dyspnoe is een stoornis in de frequentie, het ritme en de diepte van de ademhaling, gepaard gaande met een verhoogde inspanning van de ademhalingsspieren en, in de regel, subjectieve gevoelens van gebrek aan lucht of ademhalingsmoeilijkheden, vaak cyanose (bij longziekten meestal "warm" door secundaire compensatoire erythrocytose en verwijding van kleine bloedvaten door hypercapnie). Een objectief teken van dyspnoe is een verhoogde ademhalingsfrequentie (meer dan 18 keer per minuut). Dyspnoe wordt vaak ervaren als een beklemd gevoel op de borst bij het inademen, het onvermogen om diep adem te halen en de lucht volledig te laten ontsnappen bij het uitademen.

Dyspneu is het gevolg van overmatige of pathologische activiteit van het ademhalingscentrum. Het treedt op als gevolg van irritatie van de receptoren in de luchtwegen, de longen zelf en de ademhalingsspieren. Over het algemeen blijven de oorzaken van de onaangename subjectieve gewaarwordingen tijdens dyspneu echter onduidelijk.

Bij patiënten met longziekten is kortademigheid nauw verbonden met een stoornis van het ademhalingsmechanisme. In dit geval leidt een grote inspanning tijdens het inademen, bijvoorbeeld bij een verhoogde stijfheid van de bronchiën en longen (moeilijke doorgankelijkheid van de bronchiën, longfibrose) of bij een groot borstvolume (longemfyseem, een aanval van bronchiale astma), tot een verhoogde inspanning van de ademhalingsspieren (in sommige gevallen met de toevoeging van extra spieren).

Bij luchtwegaandoeningen heeft dyspneu verschillende oorzaken. Het kan gepaard gaan met een belemmering van de normale luchtdoorgang in de luchtwegen. Een andere oorzaak kan een afname van het ademhalingsoppervlak van de longen zijn (compressie door ophoping van vocht of lucht in de pleuraholte, uitsluiting van een deel van de long van de gasuitwisseling door ontstekingsinfiltraten, atelectase, infarct, tumor, thoracoplastiek, longresectie, gedeeltelijk verlies van plasticiteit van de longen). Dit alles leidt tot een afname van de ventilatie en een afname van de VC. Als gevolg hiervan stijgt de koolstofdioxideconcentratie in het bloed en ontstaat acidose. Bij interstitiële pneumonie en longoedeem kan de situatie verergeren door het optreden van een alveolair-capillaire blokkade.

Bij hartziekten is kortademigheid een uiting van circulatoir falen en wordt veroorzaakt door een aantal factoren die het ademhalingscentrum prikkelen. Kortademigheid treedt op wanneer de gasuitwisseling verstoord is en ondergeoxideerde producten zich ophopen in het bloed. Dit leidt tot een verhoogde frequentie en diepte van de ademhaling. Bijzonder ernstige gasuitwisselingsstoornissen treden op wanneer het bloed stagneert in de longcirculatie. Bij acuut linkerventrikelfalen ontstaat eerst interstitieel oedeem, gevolgd door alveolair oedeem.

Er kunnen drie pathologische mechanismen van ademhalingsfalen worden geïdentificeerd.

1. Hyperventilatie met verminderde verzadiging van het arteriële bloed met zuurstof (hypoxemie) of oververzadiging met koolstofdioxide (hypercapnie) bij lichamelijke inspanning, verblijf op grote hoogte, hartfalen, evenals met verhoogde zuurstofbehoefte bij thyreotoxicose en koorts.
2. Relatieve hyperventilatie met een verkleining van het ademhalingsoppervlak van de longen.
3. Stoornissen van de mechanische ventilatie (stenose van de bovenste luchtwegen, bronchiale obstructie, emfyseem, parese van de nervus phrenicus en andere laesies van de ademhalingsspieren, hartfalen, kyfoscoliose).

Het bulbaire centrum wordt beïnvloed door zowel een toename van de koolstofdioxidespanning, een afname van het zuurstofgehalte als een verschuiving van de pH naar de zure kant. De ophoping van koolstofdioxide is van het grootste belang. Bij langdurige hypoxemie wordt het mechanisme van de zuurstofinvloed op de carotissinus geactiveerd. Naast chemische factoren wordt het ademhalingsvolume gereguleerd door reflexmatige invloeden van de longen, het borstvlies, het middenrif en andere spieren.

Uiteindelijk kan het gevoel van gebrek aan lucht worden veroorzaakt door de volgende mechanismen: een toegenomen gevoel van ademhalingsinspanning, stimulatie van irriterende receptoren in de luchtwegen, hypoxemie, hypercapnie, dynamische compressie van de luchtwegen, afferente onbalans, stimulatie van baroreceptoren in de longvaten en de rechterboezem.

Epidemiologie

In de Verenigde Staten zoeken meer dan 17 miljoen patiënten elk jaar medische hulp voor kortademigheid. De prevalentie van kortademigheid in de algemene bevolking varieert en is afhankelijk van de leeftijd. In de bevolking van 37-70 jaar varieert het van 6 tot 27%. Bij kinderen kan kortademigheid, vanwege de pathofysiologische kenmerken van de kindertijd, 34% bereiken. Tijdens de eerste levensmaanden is kortademigheid zeer zeldzaam. Na twee maanden van het leven neemt de incidentie van nieuw ontstane kortademigheid aanzienlijk toe, met een maximum tussen de tweede en vijfde levensmaand, en in de meeste gevallen wordt kortademigheid tijdens de eerste drie maanden van het leven geassocieerd met het respiratoir syncytieel virus. Epidemiologische studies bij kinderen hebben vastgesteld dat op zesjarige leeftijd kortademigheid nog steeds aanwezig is bij ongeveer 40% van de kinderen die er in de eerste drie levensjaren aan leden.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Soorten kortademigheid

Dyspneu kan subjectief en objectief zijn: een combinatie van beide is ook mogelijk. Subjectieve dyspneu wordt opgevat als een subjectief gevoel van een tekort aan lucht tijdens het ademen. Objectieve dyspneu wordt vastgesteld met behulp van objectieve onderzoeksmethoden en wordt gekenmerkt door een verandering in de frequentie, diepte of het ritme van de ademhaling, evenals de duur van de in- of uitademing.

Het type dyspneu kan al worden vastgesteld aan de hand van de anamnese; lichamelijk onderzoek levert belangrijke aanvullende informatie op. Er wordt onderscheid gemaakt tussen inspiratoire (moeilijk inademen), expiratoire (moeilijk uitademen) en gemengde dyspneu.

• Inspiratoire dyspneu treedt op wanneer er obstakels zijn bij de luchtstroom naar de luchtpijp en de grote bronchiën (zwelling van de stembanden, tumoren, een vreemd voorwerp in het lumen van de bronchiën).
• Expiratoire dyspneu is het meest typerend voor longemfyseem of bronchospasme (bijvoorbeeld tijdens een aanval van bronchiale astma). Bij emfyseem gaat dyspneu gepaard met de zogenaamde expiratoire collaps van de bronchiën: aangezien tijdens inademing de druk van het longparenchym (met een groot restvolume lucht) op de bronchiën van middelgroot en klein kaliber aanzienlijk lager is dan tijdens uitademing, kunnen deze bij onvoldoende stijfheid van het weefselnetwerk van de bronchiën, wat zeer typerend is voor longemfyseem, collaps veroorzaken, wat leidt tot problemen met het verwijderen van lucht uit de alveolaire delen van de longen. Bij bronchospasme is het verwijderen van lucht uit de alveoli moeilijk, wat gepaard gaat met een toename van de luchtdruk op de reeds vernauwde (verkrampte) bronchiën van middelgroot en klein kaliber tijdens uitademing.
• De gemengde variant van dyspneu wordt het vaakst waargenomen; deze is kenmerkend voor chronisch ademhalingsfalen en chronisch hartfalen, en ontwikkelt zich in de late stadia van ziekten van de ademhalings- en bloedsomlooporganen.

Er wordt een specifieke variant van kortademigheid onderscheiden, genaamd verstikking - een aanval van extreme kortademigheid, waarbij alle ademhalingsparameters (frequentie, ritme, diepte) maximaal verstoord zijn. Meestal gaat deze kortademigheid gepaard met een aanval van bronchiale astma en acuut linkerventrikelfalen (cardiale astma).

Een andere ademhalingsstoornis moet worden genoemd: het tijdelijk stoppen ervan (apneu), dat soms wordt waargenomen bij zwaarlijvige mensen, meestal tijdens de slaap, en dat gepaard gaat met luid snurken (Pickwick-syndroom). Deze aandoening treedt meestal op zonder dat er sprake is van een primaire longaandoening en gaat gepaard met diepe hypoventilatie van de longblaasjes als gevolg van extreme obesitas.

Op basis van de ademhalingsfrequentie wordt onderscheid gemaakt tussen dyspneu met een versnelde ademhalingsfrequentie (tyfus), met een normale ademhalingsfrequentie en met een vertraagde ademhalingsfrequentie (bradypneu).

Kortademigheid in rugligging wordt orthopneu genoemd (meestal gepaard gaand met pulmonale veneuze congestie). Platypnee is kortademigheid in staande of zittende positie (meestal gepaard gaand met intracardiale en intrapulmonale shunts en schade aan de borstspieren); trepopneu is kortademigheid in zijligging (komt meestal voor bij congestief hartfalen).

Kortademigheid kan fysiologisch (door verhoogde fysieke activiteit) en pathologisch (door ziekte en vergiftiging met bepaalde gifstoffen) zijn.

De ernst van kortademigheid bij chronische ziekten wordt beoordeeld aan de hand van de internationale schaal voor het beoordelen van de ernst van kortademigheid (Medical Research Count II Dyspnea Scale).

Hoe wordt kortademigheid herkend?

Anamnesegegevens voor verschillende ziekten weerspiegelen in de eerste plaats de onderliggende pathologie.

Kortademigheid bij hartziekten weerspiegelt circulatoir falen, dus de ernst ervan kan worden gebruikt om de mate van falen te beoordelen. Zo treedt kortademigheid in de beginfase van hartfalen alleen op bij fysieke inspanning, traplopen of bergopwaarts lopen, of snel lopen. Vaak zijn aanvallen van hevige hoest 's nachts het eerste teken van dreigend linkerventrikelfalen. Naarmate de ziekte vordert, treedt kortademigheid op bij minimale fysieke activiteit (tijdens praten, na het eten, tijdens het lopen). In ernstige gevallen wordt constante kortademigheid in rust waargenomen. In de ernstigste gevallen ontwikkelen zich typische nachtelijke aanvallen van paroxysmale verstikking, die kunnen eindigen in longoedeem. Navraag leert meestal een verband tussen deze aanvallen en fysieke inspanning. Ze kunnen direct tijdens fysieke activiteit optreden of enkele uren na afloop ervan. Afhankelijk van de ernst van de aandoening kan de resulterende orthopneu enkele uren tot enkele dagen aanhouden. In de regel treedt pijn in de hartstreek gelijktijdig op met orthopneu. Bij patiënten met aortaklepinsufficiëntie gaat kortademigheid soms gepaard met hevig zweten (zweetdruppels). Bij patiënten met hartfalen wordt cardiovasculaire pathologie meestal in de anamnese opgespoord (ischemische hartziekte, langdurige of hoge arteriële hypertensie, hartafwijkingen).

Kortademigheid bij longemfyseem treedt ook op bij aanzienlijke fysieke inspanning en verergert geleidelijk. Soms wordt het als cardiaal beschouwd en langdurig behandeld met hartglycosiden, meestal zonder succes. Anamnesegegevens bij emfyseem kunnen wijzen op de aanwezigheid van chronische bronchitis, een lange geschiedenis van roken, langdurig contact met verontreinigende stoffen, schadelijke inhalatie en beroepsmatige factoren. Primair emfyseem wordt vaker waargenomen bij mannen van middelbare en jonge leeftijd. Bij secundair emfyseem, dat meer kenmerkend is voor ouderen, ontwikkelt zich longemfyseem. In combinatie met onderzoeksgegevens is de diagnose meestal niet moeilijk.

In de meeste gevallen van obstructieve bronchitis kan ook een lange geschiedenis van roken of contact met stoffen die de luchtwegen beschadigen, evenals terugkerende exacerbaties van bronchitis tegen de achtergrond van een luchtweginfectie, worden vastgesteld.

Kortademigheid bij bronchiale astma gaat meestal gepaard met aanvallen van verstikking en hoesten (anamnestische kenmerken worden beschreven in de artikelen "Hoest", "Verstikking" en "Bronchiale astma"). Het gevoel van kortademigheid bij patiënten met astma hangt meestal samen met de mate van bronchiale obstructie. Bij patiënten met obstructieve bronchitis is er geen verband tussen kortademigheid en de FEV1-waarde. Bij oudere patiënten wordt astma vaak niet gekenmerkt door aanvallen, maar door langdurige kortademigheid, vergelijkbaar met die bij obstructieve bronchitis en longemfyseem. Differentiële diagnostische tekenen van bronchiale astma en chronische obstructieve bronchitis worden beschreven in het artikel "Bronchiale astma".

Bronchiëctasieën worden gekenmerkt door veel purulent sputum, vaak in verband met een bacteriële infectie.

Oblitererende bronchiolitis ontwikkelt zich op jonge leeftijd, meestal door contact met zure en alkalische dampen. Er is geen duidelijk verband met roken. Reumatoïde artritis wordt soms vastgesteld.

Bij oncologische schade aan de luchtpijp is het belangrijkste symptoom intermitterende kortademigheid, vermomd als astma-aanvallen. Tegelijkertijd worden begeleidende symptomen waargenomen, zoals hoesten, bloedspuwing, koorts en gewichtsverlies. Deze symptomen kunnen ook aanwezig zijn bij andere tumorletsels van de luchtwegen.

Tracheobronchomegalie (een aangeboren afwijking) manifesteert zich het hele leven van de patiënt: naast kortademigheid is er sprake van een zeer luide, aanhoudende hoest, complicaties in de vorm van longontsteking, bronchitis en bronchiëctasieën.

Psychogene dyspneu komt meestal voor bij patiënten jonger dan 40 jaar en gaat vaak gepaard met neuroses. Het is meestal intermitterend van aard, gaat niet gepaard met fysieke inspanning en kan gepaard gaan met agitatie, duizeligheid, concentratiestoornissen, hartkloppingen en vermoeidheid.

Lichamelijk onderzoek

Auscultatie bij patiënten met bronchiale astma toont een droge piepende ademhaling van expiratoire (soms inspiratoire) aard. Deze kan hoog, hoog of laag zijn, met wisselende klank en volume. Als sputum zich ophoopt in de bronchiën, kan het auscultatiebeeld (het aantal piepende ademhalingen en de klankkleur) veranderen na het hoesten. In de remissiefase worden veranderingen mogelijk niet opgemerkt bij lichamelijk onderzoek.

Emfyseem wordt gekenmerkt door: een tonvormige borstkas in inspiratoire positie, koepelvormige uitsteeksels in de supraclaviculaire fossae, beperkte borstkasuitslag, een doosachtig percussiegeluid, beperkte beweeglijkheid van het middenrif, een afname van de grenzen van absolute hartstilstand (doordat het hart bedekt is door opgezette longen), zwakke hartslagen en verzwakte ademhaling bij auscultatie van de longen.

Bij fibroserende alveolitis worden soms veranderingen aan de vingers en tenen in de vorm van ‘drumsticks’ en ‘horlogeglazen’ waargenomen.

Vergelijkbare klinische verschijnselen zijn ook te vinden bij systemische pathologie met longschade.

Bij bronchiëctasieën kan de patiënt last hebben van ‘trommelstokken’ en, bij auscultatie, van een grof, vochtig piepend geluid van verschillende grootte.

Bij een patiënt met hartfalen zijn bij lichamelijk onderzoek tekenen van een onderliggende hartaandoening zichtbaar. Bij auscultatie van de longen is er sprake van piepen in de onderste delen van het lichaam.

Bij stenose van de grote luchtwegen wordt de stridor-ademhaling bepaald.

Laboratoriumonderzoek

Kortademigheid gaat gepaard met laboratoriumveranderingen die overeenkomen met deze ziekten. Als kortademigheid zich ontwikkelt tegen een achtergrond van bloedarmoede, worden een daling van de hematocriet en andere tekenen van een specifiek type bloedarmoede gedetecteerd. Als dit een infectieus proces is, is het mogelijk leukocytose te detecteren door een verschuiving van de formule naar links, wat een stijging van de bezinkingssnelheid (ESR) betekent. Het tumorproces kan ook gepaard gaan met een stijging van de bezinkingssnelheid, wat het optreden van bloedarmoede betekent. Bij systemische laesies worden overeenkomstige tekenen van een auto-immuunproces gedetecteerd, namelijk een stijging van de acutefase-eiwitten van ontsteking. Thyrotoxicose manifesteert zich door een verhoogde concentratie schildklierhormonen, auto-antilichamen tegen thyreoglobuline en schildklierperoxidase bij auto-immuun thyreoïditis.

Bij psychogene dyspneu zijn de laboratoriumparameters normaal,

Instrumenteel onderzoek

Bronchiale astma hoeft niet gepaard te gaan met radiologische veranderingen. In de acute aanvalsfase wordt emfyseem vastgesteld (verhoogde transparantie van de longvelden en beperkte beweeglijkheid van het middenrif), en bij een langdurig beloop (vaker bij niet-atopische varianten of bij gelijktijdige bronchitis) - pneumosclerose en emfyseem. Spirometrie toont obstructieve longventilatiestoornissen aan, zoals bij chronische obstructieve bronchitis. Het verschil met astma is de reversibiliteit van de bronchiale obstructie.

Radiologische tekenen van emfyseem zijn een lage ligging van het middenrif, verminderde mobiliteit, toegenomen transparantie van de longvelden; een symptoom van emfyseem bij mannen is een aanzienlijke afname van de afstand van de onderkant van het schildkraakbeen tot het manubrium van het borstbeen.

Bij bronchiale ectasie laten röntgenfoto's of computertomografiegegevens een verwijding van de bronchiën en verdikking van de wanden zien.

Bij hartfalen toont de röntgenfoto verwijde hartcontouren, congestieve verschijnselen (tot aan longoedeem) en het spirogram toont restrictieve longventilatiestoornissen. Diverse stoornissen (ritmestoornissen, geleidingsstoornissen, tekenen van hypertrofie en stoornissen in de bloedtoevoer naar het hart) kunnen op het ECG worden vastgesteld. Hartafwijkingen worden weergegeven op het EchoCG en PCG.

Bij tumorprocessen helpen röntgenonderzoekgegevens en bronchoscopie om een juiste diagnose te stellen.

Bij patiënten met psychogene dyspneu wordt bij instrumenteel onderzoek geen pathologie gevonden; het spirogram is normaal of vertoont tekenen van hyperventilatie.

Indicaties voor specialistisch consult

Bij bronchiale astma en angio-oedeem is een consult bij een allergoloog noodzakelijk.

Bij acute bronchiolitis, stofbronchitis, longemfyseem, pleurale letsels, interstitiële longziekten en cystische fibrose is een consult bij een longarts aangewezen; bij chronische obstructieve bronchitis is een consult bij een longarts en allergoloog aangewezen.

Bij het optreden van stridor-ademhaling, het vermoeden van laryngeale stenose, retrofaryngeale abces of een vreemd voorwerp, dient u een KNO-arts te raadplegen.

Bij verdenking op systemische pathologie is een consult bij een reumatoloog geïndiceerd, bij een tumorproces bij een oncoloog, bij tuberculose en sarcoïdose bij een tbc-arts, bij bloedarmoede bij een hematoloog, bij kortademigheid van centrale oorsprong bij een neuroloog. Bij psychogene kortademigheid is een consult bij een psychiater geïndiceerd.