Nefroptose (nierverzakking)

Nefroptose (nierprolaps) is een aandoening waarbij de nieren zich van hun bed verplaatsen en hun mobiliteit bij het innemen van een verticale lichaamshouding de fysiologische grenzen overschrijden. De normale mobiliteit van de nieren in staande positie varieert van 1 tot 2 cm en ter hoogte van een diepe ademhaling van 3 tot 5 cm. Overschrijding van deze parameters heeft geleid tot een andere naam voor de ziekte: pathologische mobiliteit van de nier (ren mobile). Bij patiënten met nefroptose neemt de nier gemakkelijk zowel een normale als een ongewone positie in.

Meer dan vierhonderd jaar geleden legden Mesus (1561) en pater de Pedemontium (1589) de basis voor de studie van nefroptose, maar de belangstelling hiervoor is tot op de dag van vandaag gebleven.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

De incidentie van nefroptose hangt grotendeels samen met de constitutionele kenmerken van het lichaam, de leefomstandigheden, de aard van het uitgevoerde werk, enz. De prevalentie van deze urologische ziekte bij vrouwen (1,54%) is tien of meer keer hoger dan bij mannen (0,12%). Dit kan worden verklaard door de eigenaardigheden van de structuur en werking van het vrouwelijk lichaam: een breder bekken, verzwakking van de tonus van de buikwand na zwangerschap en bevalling. Gemiddeld wordt nefroptose vastgesteld bij 1,5% van de vrouwen en 0,1% van de mannen van 25-40 jaar, en bij kinderen - van 8-15 jaar. Pathologische mobiliteit van de rechternier wordt veel vaker waargenomen, wat verband houdt met de lagere ligging en het zwakke ligamentapparaat in vergelijking met de linkernier. Halverwege de eeuw werd gesuggereerd dat pathologische verplaatsing van de nier een gevolg zou kunnen zijn van een onjuiste ontwikkeling van de bloedcirculatie van het orgaan, waardoor de vaatsteel langer wordt gevormd. Bovendien is het perirenale weefsel bij deze patiënten minder ontwikkeld, wat bijdraagt aan een verdere verplaatsing van de nier.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken nefroptose

Een aantal pathogene factoren draagt bij aan veranderingen in het nierligament en kan leiden tot nefroptose. De belangrijkste oorzaken van nefroptose (nierprolaps) zijn infectieziekten die de activiteit van het mesenchym verminderen, evenals plotseling gewichtsverlies en een verminderde spierspanning van de buikwand. In het laatste geval kan nefroptose onderdeel zijn van splanchnoptose.

De abdominale ligamenten, het nierbed gevormd door de fascia, het diafragma en de spieren van de buikwand, en het fasciale en vetachtige apparaat zelf spelen een rol bij het handhaven van de nier in zijn normale positie. De rechternier wordt gefixeerd door de peritoneale plooien die hem van voren bedekken en een reeks ligamenten vormen - lig. hepatorenaal en lig. duodenorenaal. De linkernier wordt gefixeerd door lig. pancreaticorenale en lig. lienorenale. Het fibreuze kapsel, nauw vergroeid met het nierbekken en samensmeltend met het membraan bij de overgang naar de niersteel, speelt een grote rol bij het fixeren van het orgaan. Sommige van de fibreuze vezels van het eigenlijke nierkapsel maken deel uit van de fascia die de crura diaphragmatica bedekt. Dit deel van het kapsel - lig. suspensorium rents - speelt de belangrijkste fixerende rol.

De vetkapsel van de nier - capsula adiposa renis - speelt een belangrijke rol bij het handhaven van de juiste positie van het orgaan. Een afname van het volume ervan draagt bij aan het ontstaan van nefroptose en rotatie van de nier rond de vaten van de niersteel. Bovendien wordt de juiste positie van het orgaan gehandhaafd door de nierfascie en de vezelachtige banden in het gebied van de bovenpool van de nier, evenals door dicht vetweefsel tussen de nier en de bijnier. In de afgelopen jaren hebben verschillende auteurs de mening geuit dat de oorzaak van nefroptose een gegeneraliseerde laesie van het bindweefsel is in combinatie met hemostasestoornissen.

Ondanks eeuwenlange studies naar nefroptose bestaat er nog steeds geen consensus over het belang van individuele anatomische structuren voor de fixatie van de nier in het bed, met behoud van de fysiologische mobiliteit, die noodzakelijk is voor een normale werking.

Een bijzondere plaats in het ontstaan en de ontwikkeling van nefroptose wordt ingenomen door trauma, waarbij door een scheur in de ligamenten of een hematoom in het gebied van het bovenste niersegment de nier van zijn bedding wordt geduwd.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomen nefroptose

Voor een normale nierfunctie zijn een stabiele druk in de retroperitoneale ruimte en mobiliteit van het orgaan in de eerste lendenwervel noodzakelijk. Wanneer aan deze voorwaarden is voldaan, wordt een goede bloedcirculatie in de nier gehandhaafd en vindt volledige urine-uitstroom plaats. Een lichte toename van de bewegingsuitslag van de nier, zowel orthostatisch als respiratoir, verandert de hemodynamiek van het orgaan enigszins en creëert de voorwaarden voor de uitstroom van urine uit het bekken onder verhoogde druk. Deze veranderingen zijn meestal zwak uitgedrukt en veroorzaken vaak geen symptomen van nefroptose.

Daarom is er een groot verschil gevonden tussen het aantal mensen met nefroptose en het aantal mensen dat aan deze ziekte lijdt.

Dit feit wijst op het grote compenserende vermogen van de nieren, waardoor we kunnen spreken van een asymptomatisch beloop van nefroptose. Vaak ontdekt de arts bij toeval een verhoogde mobiliteit van de nier tijdens een onderzoek naar een andere aandoening. Soms vormt deze toevallige bevinding het chronologische begin van de ziekte nefroptose, aangezien patiënten, en vaak ook artsen, alle symptomen van nefroptose die de patiënt vertoont of ontwikkelt, pas door de ontdekte nefroptose gaan verklaren en in deze waan besluiten tot een onterechte operatie.

Symptomen van een mobiele nier bij afwezigheid van veranderingen in de hemo- en urodynamica zijn gering en nauwelijks merkbaar. Meestal beperken de symptomen van nefroptose zich tot matige, doffe pijn in de lumbale regio, die verergert bij lichamelijke inspanning en verdwijnt in rust of bij een horizontale houding. De pijn is reflexmatig en wordt veroorzaakt door spanning in de zenuwtakken van de nierhilus en het nierbed. Tegelijkertijd treden algemene zwakte, verlies van eetlust, darmklachten, gewichtsverlies, depressie en neurasthenie op.

Progressie van nefroptose leidt verder tot het optreden van nieuwe of significante verergering van reeds bestaande symptomen van nefroptose. De pijn kan het karakter van nierkoliek aannemen. Tegen die tijd ontwikkelen zich meestal complicaties van nefroptose: pyelonefritis, renale veneuze hypertensie, arteriële hypertensie, hydronefrotische transformatie. In een aantal gevallen zijn een aanval van pyelonefritis, totale macrohematurie en arteriële hypertensie de eerste symptomen van nefroptose.

Stages

• Stadium I: bij het inademen is het onderste deel van de nier duidelijk voelbaar door de voorste buikwand, dat bij het uitademen weer in het hypochondrium terechtkomt;
• Stadium II: de gehele nier komt uit het hypochondrium wanneer een persoon zich in een verticale positie bevindt, maar in een horizontale positie keert hij terug naar zijn normale plaats of kan de palperende hand hem daar gemakkelijk en pijnloos inbrengen;
• Stadium III: de nier verlaat niet alleen volledig het hypochondrium, maar verschuift ook gemakkelijk naar het grote of kleine bekken.

Vanwege de eigenaardigheden van de retroperitoneale ruimte, de verschillende sterkte en lengte van het ligamentaire apparaat, daalt de nier niet strikt verticaal. Tijdens het afglijden in de retroperitoneale ruimte roteert het orgaan rond de transversale as (vat-poort-lichaam van de nier), waardoor de onderste pool de middelste as van het lichaam nadert en de bovenste naar de laterale zijde beweegt, d.w.z. de nier wordt teruggeworpen. Als deze veranderingen in stadium I van nefroptose onbeduidend zijn, bereikt de rotatie van de nier rond de as in stadium II een significante mate. In dit geval worden de niervaten sterk uitgerekt en neemt hun diameter af. Terugwerpen en roteren van de nier leiden tot verdraaiing van de vaten, terwijl de diameter van de nierarterie 1,5-2 keer afneemt (overeenkomend met de toename in lengte). De veneuze uitstroom vanuit de verlaagde nier is nog sterker geïmputeerd, wat gepaard gaat met de verdraaiing van de hoofdader rond de slagader. Naarmate de pathologische verplaatsing van het orgaan toeneemt, neemt de mate van buiging van de ureter, die normaal gesproken lang is, toe, zodat in stadium III van nefroptose deze buiging kan vastlopen en kan leiden tot de vorming van een aanhoudende uitzetting van het nierbekken en de nierkelken als gevolg van chronische obstructie van de urine-uitstroom uit het bekken, oftewel tot het ontstaan van pyelectasie.

Nefroptose van stadium II-III kan een aanzienlijke verstoring van de hemo-, urodynamica en lymfeafvoer van de nieren veroorzaken. Vernauwing van de nierarterie door spanning en rotatie veroorzaakt nierischemie, en verstoring van de afvoer door de nierader leidt om dezelfde redenen tot veneuze hypertensie. Dit, in combinatie met verstoring van de lymfeafvoer, draagt bij aan de ontwikkeling van het ontstekingsproces - pyelonefritis, wat grotendeels leidt tot het chronische beloop ervan. Pyelonefritis kan leiden tot de ontwikkeling van verklevingen rond de nier (paranefritis), waardoor het orgaan in een pathologische positie wordt gefixeerd (gefixeerde nefroptose)! Constante veranderingen in de pathologische bewegingsuitslag van de nier beïnvloeden de (para-aortale) zenuwplexussen van de orgaanpoort en de innervatie ervan.

Veranderingen in de hemodynamiek en urodynamiek zijn de belangrijkste factoren die de voorwaarden scheppen voor de ontwikkeling van pyelonefritis of vasorenale hypertensie, wat op zijn beurt het volledige klinische beeld van de ziekte vormt. Bovendien zijn hemodynamische stoornissen bij nefroptose kenmerkender dan stoornissen in de urodynamiek van de bovenste urinewegen. Opgemerkt dient te worden dat veneuze hypertensie en ischemie die bij nefroptose optreden, kunnen leiden tot echte nefrogene hypertensie. Deze laatste is vaak van voorbijgaande aard en hangt af van de positie van het lichaam. Het wordt vaak niet of verkeerd gediagnosticeerd (vegetatief-vasculaire hypertensie, enz.). Tegelijkertijd is arteriële hypertensie bij dergelijke patiënten resistent tegen medicamenteuze behandeling.

Voorheen werd gedacht dat morfologische en functionele veranderingen in de nier bij nefroptose zwak tot uiting komen. Bij onderzoek van het biopsiemateriaal van een pathologisch mobiele nier werd dit echter niet bevestigd. De meest voorkomende morfologische veranderingen bij nefroptose worden beschouwd als thyroidisatie van de tubuli en atrofie van hun epitheel, infiltratie met lymfoïde-histiocytaire cellen en neutrofielen. Minder vaak voorkomend zijn interstitiële, periglomerulaire en perivasale sclerose, glomerulosclerose. Bij een combinatie van nefroptose en chronische pyelonefritis worden vaker stroma-cellulaire en tubulo-stroma veranderingen waargenomen, minder vaak stroma-vasculaire veranderingen. Ze worden zelfs in stadium I van de ziekte en een korte periode van klinische manifestaties gedetecteerd en worden beschouwd als een indicatie voor chirurgische behandeling van nefroptose.

Factoren die de maximale mobiliteit van de nier bepalen en veranderingen in de intra-orgaanhemodynamiek:

• anatomische en topografische variabiliteit van de oorsprong van de vaatsteel en de richting ervan (stijgend, horizontaal, dalend);
• beperkte structurele en fysiologische uitrekbaarheid van de bloedvaten (av renalis).

Daarom verschuift de nier zelden naar het bekken, maar roteert hij, wanneer dat wel gebeurt, rond de vaatsteel, wat de bepalende factor is bij het ontstaan van hemodynamische stoornissen. Deze laatste zijn afhankelijk van de rotatiehoek in alle vlakken, die 70° of meer kan bedragen. Hemodynamische stoornissen die optreden wanneer de nier roteert, zijn ernstiger dan wanneer de nier indaalt.

Stadia I en II van nefroptose worden vaker vastgesteld bij kinderen tussen de 8 en 10 jaar, en stadium III op latere leeftijd.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Complicaties en gevolgen

Pyelonefritis is de meest voorkomende complicatie van nefroptose.

Chronische pyelonefritis compliceert het beloop ervan in 45% van de gevallen, acute purulente pyelonefritis in 3% en acute niet-obstructieve pyelonefritis in 8,7% van de gevallen. Een geobstrueerde veneuze afvoer en een verstoorde urinedoorstroming door de bovenste urinewegen creëren gunstige omstandigheden voor de ontwikkeling van een infectie in het interstitiële weefsel van de nier. Pyelonefritis verergert het beloop van de ziekte aanzienlijk. Hoofdpijn, verhoogde vermoeidheid, buikpijn, koorts en voorbijgaande hypertensie komen voor.

Hydronefrotische transformatie gaat niet altijd gepaard met nefroptose, aangezien de obstructie van de urinestroom bij deze ziekte tijdelijk is. Deze complicatie is meer kenmerkend voor gefixeerde nefroptose met een gefixeerde knik in de ureter. Het ontwikkelen van hydronefrose is mogelijk bij aanwezigheid van een extra bloedvat, ureterstrictuur, maar hydronefrotische transformatie of megaureter komt zelden voor.

Macro- en microhematurie bij nefroptose zijn meestal een gevolg van renale veneuze hypertensie. Ze worden veroorzaakt door fysieke inspanning, komen vaker voor aan het einde van de werkdag en kunnen volledig verdwijnen nadat de patiënt in rust of in een horizontale positie is. Renale veneuze hypertensie, kenmerkend voor nefroptose, creëert de noodzakelijke voorwaarden voor de verwijding van de aderen in de fornicale zones en de vorming van een veneus fornicaal kanaal.

Arteriële hypertensie als symptoom van nefroptose is van vasorenale aard, d.w.z. veroorzaakt door vernauwing van de nierslagader als reactie op de spanning en torsie ervan. Orthostatische arteriële hypertensie treedt eerst op. Bij langdurig bestaan van nefroptose ontwikkelt zich fibromusculaire stenose van de nierslagader als gevolg van microtrauma van de wand met regelmatige spanning en torsie.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics nefroptose

De diagnose van nefroptose (nierprolaps) bestaat uit het ondervragen van de patiënt. Tijdens het ondervragen kan worden vastgesteld dat de doffe pijn in de corresponderende buikhelft of in de lumbale regio duidelijk verband houdt met fysieke inspanning, verergert in verticale positie (meestal in de tweede helft van de dag) en afneemt in horizontale positie en in rust. Bij hematurie geassocieerd met nefroptose kan een vergelijkbaar patroon worden vastgesteld. Het is noodzakelijk om te verduidelijken welke aandoeningen de patiënt heeft gehad, of er recente verwondingen zijn geweest en of er gewichtsverlies is opgetreden.

Tijdens het onderzoek wordt gelet op het asthenische lichaamstype, de slechte ontwikkeling van het vetweefsel en de verminderde spierspanning van de voorste buikwand. Tijdens het onderzoek van de patiënt en het gesprek met hem wordt speciale aandacht besteed aan zijn neuropsychiatrische toestand, de aard van de hoofdpijn en de aanwezigheid van veranderingen in de darmfunctie. Meestal is het bij de patiënt, vooral in staande positie, mogelijk om een verzakte nier te palperen! Bij elke patiënt met verdenking op nefroptose wordt de bloeddruk gemeten in twee posities: zittend en liggend. Bijvoorbeeld, 's ochtends (in rust) wordt de bloeddruk gemeten in horizontale positie van de patiënt, vervolgens in staande positie na matige inspanning (lopen, licht springen). De meest nauwkeurige methode voor het diagnosticeren van arteriële hypertensie bij nefroptose wordt beschouwd als dagelijkse monitoring van de bloeddruk.

Chromocystoscopie bij nefroptose maakt het relatief zelden mogelijk om een vertraagde uitscheiding van indigokarmijn te detecteren. Alleen patiënten met macrohematurie, bij wie nauwkeurig kan worden vastgesteld vanuit welke urineleider het bloed in de blaas terechtkomt, hebben een spoedcystoscopie nodig.

Momenteel wordt bij de diagnostiek van nefroptose voornamelijk gebruikgemaakt van niet-invasieve en minimaal invasieve technieken: echografie, echo-dopplerbeeldvorming van de niervaten (om hemodynamische stoornissen op te sporen), CT, MRI en digitale subtractieangiografie. Deze methoden maken in de meeste gevallen een nauwkeurige diagnose mogelijk. Excretie-urografie, uitgevoerd met de patiënt in horizontale en verticale positie, blijft belangrijk. De verplaatsing van de nier ten opzichte van de wervels wordt bepaald door de locatie ervan te vergelijken op röntgenfoto's die in de aangegeven posities zijn gemaakt. Een normale niermobiliteit is ter hoogte van één tot anderhalve wervel. Een meer uitgesproken niermobiliteit wijst op nefroptose, wat kan worden bevestigd met echografie.

Radio-isotopendiagnostiek van nefroptose is essentieel voor het bepalen van de nierfunctie en de veranderingen ervan in staande positie, waarbij de mate van verminderde secretie en tragere urinelozing kan worden geregistreerd en gemeten. In dit geval wordt de geconstateerde verstoring van de secretoire functie van de nieren, die toeneemt tijdens dynamische observatie, beschouwd als een aanvullende indicatie voor chirurgische behandeling van nefroptose.

Retrograde pyelografie voor nefroptose wordt uiterst zelden en met grote voorzichtigheid uitgevoerd.

Bij de diagnose van nefroptose (nierprolaps), met name gecompliceerd door arteriële hypertensie of fornicale bloedingen, hebben arteriografie en venografie van de nieren in verticale positie van de patiënt hun belang niet verloren. Deze studies maken een differentiële diagnose met nierdystopie mogelijk (afhankelijk van de oorsprong van de nierarterie) en het vaststellen van veranderingen in het arteriële en veneuze systeem van het orgaan.

Om een behandelmethode te selecteren, de indicaties voor een operatie vast te stellen en splanchnoptosis te diagnosticeren, wordt een röntgenonderzoek van het maag-darmkanaal (GIT) uitgevoerd.

Laboratoriumonderzoek van bloed en urine is van groot belang voor het opsporen van complicaties van nefroptose, wat de diagnose van latente pyelonefritis (bacteriurie, leukocyturie) of renale veneuze hypertensie mogelijk maakt. In het laatste geval worden orthostatische hematurie en/of proteïnurie waargenomen.

[ 21 ]

Differentiële diagnose

Allereerst wordt differentiële diagnostiek van nefroptose en renale dystopie uitgevoerd. Hiervoor worden palpatie, excretie-urografie en, in zeldzame gevallen, retrograde ureteropyelografie gebruikt, maar een absoluut nauwkeurige diagnose kan alleen worden gesteld met behulp van CT en angiografie. Renale dystopie wordt gekenmerkt door de afwezigheid van orgaanverplaatsing in het hypochondrium nadat de patiënt van een verticale naar een horizontale positie is gegaan, maar dit kan ook worden waargenomen bij gefixeerde nefroptose.

Op excretie-urogrammen heeft een dystopische nier die zijn fysiologische rotatie langs de verticale as nog niet heeft voltooid, een verkorte, uitgerekte ureter die zich vanuit het nierbekken vooraan of lateraal uitstrekt. Alleen angiografie kan de aanwezigheid van dystopie en het type ervan vaststellen, zoals blijkt uit slagaders die vanuit de aorta onder het normale niveau uitlopen. CT en angiografie helpen bij het detecteren van pathologische mobiliteit van een dystopische nier (bijvoorbeeld bij lumbale dystopie) en het bepalen van de benodigde mate van nierfixatie bij toekomstige nefropexie.

Bij palpatie van de nier bestaat vaak het vermoeden van een tumor van de buikorganen, galblaaswaterzucht, splenomegalie, cysten en tumoren van de eierstokken, en bij aanwezigheid van hematurie moet de arts een mogelijke niertumor uitsluiten. De belangrijkste diagnostische methoden voor de differentiële diagnose van nefroptose en de genoemde aandoeningen zijn echografie, CT en aortografie.

Bij nierkoliek wordt een differentiële diagnose van nefroptose met acute ziekten van de buikorganen en de vrouwelijke geslachtsorganen uitgevoerd.

Behandeling nefroptose

Conservatieve en chirurgische behandeling van nefroptose wordt toegepast. Conservatieve behandeling van nefroptose (nierprolaps) omvat het gebruik van een individueel gekozen elastisch verband, dat patiënten 's ochtends in horizontale positie aanleggen terwijl ze uitademen voordat ze opstaan. Het dragen van een verband wordt gecombineerd met een speciale reeks therapeutische oefeningen om de spieren van de voorste buikwand en de lumbosacrale spieren te versterken. De meeste van deze oefeningen worden liggend of op een speciaal fitnessapparaat met een verhoogd voeteneinde uitgevoerd. Oefeningen met gewichten in staande positie, bepaalde sporten zoals hardlopen, springen, gewichtheffen en vallen, worden sterk beperkt of tijdelijk verboden.

Een uitzondering is zwemmen, dat een positief effect heeft bij de complexe behandeling van nefroptose. Sommige patiënten moeten van baan veranderen, wat gepaard gaat met lange wandelingen, het tillen van zware voorwerpen en trillingen. Als de patiënt veel gewicht heeft verloren voordat de klinische symptomen van nefroptose optreden, wordt de behandeling van nefroptose (nierverzakking) gecombineerd met een verbeterde voeding om de vetlaag rond de nier te vergroten. Het opvolgen van deze aanbevelingen helpt enerzijds om de ernst van nefroptose te verminderen. Anderzijds dient het ter voorkoming van complicaties veroorzaakt door een pathologische verplaatsing van de nier.

Nefroptose, die bij toeval wordt ontdekt of een gevolg of onderdeel is van algemene splanchnoptose, wordt niet beschouwd als een dwingende indicatie voor een operatie.

Nefroptose wordt voornamelijk conservatief behandeld en slechts in zeldzame gevallen (bij 1-5% van de patiënten) wordt een chirurgische behandeling uitgevoerd. Deze bestaat uit het fixeren van de nier op zijn normale bed. Een noodzakelijke voorwaarde voor de operatie is een combinatie van sterke en betrouwbare fixatie met behoud van de fysiologische mobiliteit van de nier. Gelijktijdig met het opheffen van de pathologische verplaatsing van de nier wordt ook de rotatie rond de verticale as opgeheven. Bovendien mag de operatie de positie van de fysiologische as van de nier niet veranderen en niet leiden tot de ontwikkeling van een ontstekingsproces eromheen (met name in het gebied van de pedikel en het LMS).

Indicaties voor chirurgie bij nefroptose:

• pijn die de patiënt verlamt:
• pyelonefritis die resistent is tegen conservatieve behandeling;
• vasorenale hypertensie, meestal orthostatische arteriële hypertensie;
• renale veneuze hypertensie met voorhoofdsbloeding;
• hydronefrose;
• nierstenen.

Contra-indicaties: algemene splenomegalie, oudere patiënten, ernstige bijkomende ziekten die het risico op chirurgische ingrepen onredelijk verhogen.

De preoperatieve voorbereiding hangt af van de complicaties van nefroptose die een nefropexie noodzakelijk maken. Bij pyelonefritis wordt een antibacteriële en ontstekingsremmende behandeling voorgeschreven; bij fornicale bloedingen hemostatische therapie; bij arteriële hypertensie bloeddrukverlagende medicijnen, enz. Drie dagen voor de operatie wordt het voeteneinde van het bed van de patiënt 20-25 cm verhoogd om de patiënt aan te passen aan de positie waarin hij na de operatie zal liggen. Het bestuderen van het coagulogram is van bijzonder belang, aangezien de patiënt na de operatie geruime tijd bedrust zal moeten houden. Bovendien zorgt deze lichaamshouding voor de opwaartse beweging van de nier en helpt het de pijn te verminderen of zelfs te laten verdwijnen. Tegelijkertijd moeten patiënten leren om liggend in bed te plassen.

Sinds het einde van de vorige eeuw zijn er meer dan 150 methoden voor nefropexie beschreven. Het enthousiasme voor verschillende methoden vóór de jaren 30 maakte plaats voor teleurstelling over de chirurgische behandeling van nefroptose, die gepaard ging met een hoge frequentie van onsuccesvolle resultaten. Nieuwe pathogene aspecten van nefroptose, die in de jaren 50 werden verduidelijkt, wekten opnieuw interesse in de chirurgische behandeling van de ziekte. Tegen die tijd hadden veel van de eerder beschreven methoden voor nierfixatie hun betekenis verloren en werden ze niet meer gebruikt. Sommige behielden, zo niet praktische, dan toch minstens historische waarde.

Alle bestaande chirurgische behandelingen voor nefroptose kunnen worden onderverdeeld in de volgende groepen:

• fixatie van de nier met hechtingen die in het bindweefselkapsel of parenchym van het orgaan worden aangebracht;
• fixatie aan het kapsel van de nier zonder hechting of gebruik van de flappen, met gedeeltelijke decapsulatie van het orgaan;
• fixatie met extrarenaal weefsel (perinefrisch weefsel, spieren) zonder hechting of met hechting van het bindweefselkapsel.

De meest voorkomende interventies van de eerste groep zijn:

• operatie volgens SP Fedorov: fixatie van de nier met catgut nr. 5 voor het fibreuze kapsel aan de 12e rib;
• een soortgelijke techniek volgens Kelly Dodson (1950) met fixatie niet alleen aan de 12e rib, maar ook aan de lumbale spieren;
• een modificatie van de Domingue-methode (1980), waarbij de ophangingsfixatie wordt aangevuld met het hechten van het paranefrisch vet aan de lumbale spieren, waardoor de nier onder de onderpool wordt ondersteund.

De tweede groep operaties omvat de methoden van Alberran-Marion, Vogel en Narath. Het algemene principe hiervan is fixatie van de nier aan de twaalfde rib met behulp van gesneden flappen of in een tunnel van het bindweefselkapsel.

Bij operaties van de derde groep worden verschillende alloplastische materialen gebruikt om de nier aan rib XII of XI te bevestigen: capron, nylon, perlon, teflon zonder perforatie en met perforatie in de vorm van stroken, netten, hangmatten, enz.

Bovenstaande operaties hebben geen brede toepassing gevonden, omdat ze een betrouwbare en sterke fixatie van de nier bieden, vaak leiden tot het ontstaan van recidieven, de nier van zijn fysiologische mobiliteit beroven en zo de hemo- en urodynamiek verstoren. Vaak is na de operatie een tweede operatie nodig. Bovendien veroorzaken synthetische materialen een aanzienlijk ontstekingsproces rond de nier met littekenvorming, wat eveneens de mobiliteit van het orgaan berooft en de positie van de lengteas verandert.

De meest fysiologische operaties behoren momenteel tot de vierde groep, waarbij nefropexie met behulp van spierlappen kan worden uitgevoerd.

De meest succesvolle methode wordt beschouwd als de Rivoir-methode (1954), waarbij de nier met een spierlap aan de twaalfde rib wordt vastgezet, waardoor het orgaan praktisch geen beweging meer kan maken. In 1966 werd een variant van deze ingreep voorgesteld: de Pytel-Lopatkin-operatie, die de breedste verspreiding heeft gekend. Deze wordt meestal uitgevoerd onder endotracheale anesthesie met gecontroleerde ademhaling.

Er zijn verschillende modificaties van deze interventie voorgesteld. Bij aanwezigheid van een extra bloedvat in het onderste deel van de nier stelde EB Mazo (1966) voor om de spierlap te splitsen om compressie te voorkomen. Yu. A. Pytel (1978) adviseerde om nefropexie altijd uit te voeren met een gesplitste spierlap, niet alleen voor een stevigere fixatie van het orgaan, maar ook om oscillerende bewegingen van de nier naar de laterale en mediale zijde te voorkomen. MD Javad-Zade (1976) stelde voor om de spierlap in een transversale subcapsulaire tunnel onder de onderste pool van de nier te plaatsen. Yu. S. Tashiev (1976) gebruikte een fasciaal-musculaire flap van de transversale buikspier om de nier te fixeren.

Na de operatie blijft de patiënt gewoonlijk tot de 14e dag in bed. Gedurende de eerste zeven dagen wordt het voeteneinde van het bed 10-15 cm verhoogd. De ontstekingsremmende therapie wordt gedurende 10-14 dagen voortgezet. Om persen tijdens de stoelgang te voorkomen, krijgen patiënten een laxeermiddel en microclysers voorgeschreven. Nadat de wondafscheiding is gestopt, wordt de drainage verwijderd.

Momenteel worden verschillende nieuwe methoden voor chirurgische behandeling van nefroptose gepresenteerd. Medewerkers van de Omsk State Medical Academy hebben een methode voorgesteld voor mini-toegankelijke nefropexie, waarbij een ringretractor met een belichtingsapparaat wordt gebruikt om een chirurgisch veld van het type "ton" te vormen. Dit vermindert trauma tijdens nefropexie en zorgt voor een voldoende functioneel effect.

De auteurs uit Jekaterinenburg gebruiken in hun werk een methode van minimaal invasieve nefropexie, waarvan de bijzonderheid het gebruik is van een retroperitoneoscoop en binoculaire optica met 4-6-voudige vergroting, wat helpt om het aantal complicaties in de intra- en postoperatieve periode te verminderen, de tijd van chirurgische interventie te verkorten en patiënten in de postoperatieve periode eerder te activeren.

Voorstanders van het uitvoeren van nefropexie door middel van percutane nefrostomie beweren dat het effectief is bij de chirurgische behandeling van nefroptose en dat de resultaten vergelijkbaar zijn met die van laparoscopische nefropexie (88,2% bevredigende resultaten). De essentie van de methode is het uitvoeren van percutane nefropexie bij nefroptose. De nefrostomiedrainage wordt enkele dagen na de operatie verwijderd. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat deze operatie schade aan het nierparenchym veroorzaakt, wat de kans op complicaties zoals nierbloedingen, subcapsulair hematoom van de nier, langdurig niet-genezende fistels, urineverlies, purulent-inflammatoire processen in de retroperitoneale ruimte, enz. vergroot. In verband met de wijdverbreide introductie van minimaal invasieve chirurgische behandelmethoden in de urologische praktijk, wordt de laparoscopische nefropexiemethode momenteel veel gebruikt.

De techniek van de uitvoering verschilt van de traditionele operatie volgens NA Lopatkin.

In het afgelopen decennium is nefropexie steeds vaker laparoscopisch uitgevoerd, maar aangezien de nier niet wijdverspreid geïsoleerd is, is het onmogelijk om orgaanrotatie te elimineren door deze aan het bovenste segment op te hangen. In dit verband stellen verschillende auteurs een aangepaste fixatie van de nier voor met kunstmatige materialen, met name een splitlap van prolene mesh, wat het bovengenoemde nadeel van laparoscopische nefropexie kan compenseren. Tegelijkertijd maakt deze laatste het mogelijk om in 98,3% van de gevallen goede en bevredigende resultaten op afstand te verkrijgen.

Laparoscopische nefropexietechniek

De chirurgische ingreep wordt uitgevoerd vanuit vier laparoports, waarbij de patiënt op de gezonde zijde ligt, met het hoofdeinde van de operatietafel naar beneden.

In tegenstelling tot de traditionele operatie volgens NA Lopatkin wordt de doorgesneden vezelbrug langs het voorste oppervlak van de nier in het midden gekruist. De spierlap van de m. iliopsoas, waarvan het distale uiteinde is vastgebonden met een polysorb-draad, wordt op het voorste oppervlak van de nier geplaatst tussen de flappen van het geëxfolieerde vezelkapsel en wordt met een draad stevig vastgezet aan het vetkapsel. De geëxfolieerde vellen van het vezelkapsel worden op de spierbundel geplaatst en vastgezet met 4-6 titaniumklemmen.

Nadat de nier is gefixeerd, wordt het achterste klepblad van het pariëtale peritoneum gesloten met verschillende titanium clips of gehecht met een atraumatische draad met behulp van het Endostich-apparaat of een intra-abdominale handmatige hechting. De retroperitoneale ruimte wordt gedurende 12-24 uur gedraineerd met een dun slangetje.

Patiënten in de postoperatieve periode moeten zes dagen strikte bedrust in acht nemen (het hoofdeinde van het bed wordt verlaagd). Het nadeel van deze vorm van laparoscopische nefropexie (en ook van open nefropexie) is de lange bedlegerigheid van de patiënt.

Door de nier te fixeren met een polypropyleennet kan de patiënt vroegtijdig worden geactiveerd: de volgende dag kan hij al lopen.

De techniek voor nierfixatie bij nefroptose met een polypropyleengaas is als volgt. De toegang wordt verkregen via drie laparoports aan de aangedane zijde. Trocars met een diameter van 10 en 11 mm worden op de voorste buikwand geplaatst: een trocar met een diameter van 10 mm - langs de midclaviculaire lijn ter hoogte van de navel, 11 mm - langs de voorste axillaire lijn (onder de ribboog), en één trocar met een diameter van 5 mm - langs de voorste axillaire lijn boven de vleugel van het darmbeen.

Het is raadzaam om een trocar voor een laparoscoop met schuine optiek in te brengen langs de voorste oksellijn ter hoogte van de navel.

Een strook polypropyleengaas van 2 cm breed en 7-8 cm lang wordt met een furriernaald aan de spieren van de lumbale regio bevestigd met behulp van twee U-vormige ligaturen via een 1 cm lange huidincisie onder de 12e rib langs de voorste schouderbladlijn. De knopen van de U-vormige hechtingen worden diep in het onderhuidse weefsel geprikt en één onderbroken hechting wordt op de huidwond aangebracht. Het andere uiteinde van het polypropyleengaas wordt 3-4 cm in de lengte doorgesneden en met een hernianietapparaat in de vorm van de letter "V" op het voorste oppervlak van de nier vastgezet, omhoog geduwd door de retractor.

Bij laparoscopische nefropexie in de vroege postoperatieve periode worden de fysiologische parameters van de niermobiliteit veel eerder hersteld (vergeleken met de open methode). Dit kan worden verklaard door de mildere laparoscopische techniek. De patiënt wordt al vroeg na de operatie geactiveerd, wat de psycho-emotionele toestand van de patiënt aanzienlijk verbetert en een rustig vervolg van de postoperatieve periode voorspelt.

Prognose

De prognose van nefroptose is gunstig. Recidieven van de ziekte zijn zeldzaam. De keuze van de chirurgische techniek en de prognose van de ziekte als geheel hangen af van gelijktijdige nieraandoeningen (hydronefrose, urolithiasis, pyelonefritis), waarbij chirurgische ingrepen gepaard gaan met behandeling van de vastgestelde nefroptose.