Myoom in de baarmoeder

Uteriene myomen zijn goedaardige, hormoonafhankelijke tumoren die ontstaan in de spierlaag van de baarmoeder.

De tumor bestaat uit gladde spiervezels met bindweefsel. Spierweefsel is het tumorparenchym en bindweefsel is het stroma. De ontwikkeling van dit type tumor gaat gepaard met absolute of relatieve hyperoestrogeniteit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Dit is een van de meest voorkomende tumoren van de vrouwelijke geslachtsorganen. Het wordt ontdekt bij 10-27% van de gynaecologische patiënten en bij preventief onderzoek wordt het als eerste ontdekt bij 1-5% van de onderzochte patiënten.

Na 50 jaar ontwikkelen zich bij 20%-80% van de vrouwen vleesbomen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oorzaken uterus myomen

De exacte oorzaak van baarmoederfibromen is onduidelijk. Er wordt echter gedacht dat hormonale disbalans, overgewicht en genetische aanleg een rol spelen bij het ontstaan van de ziekte.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomen uterus myomen

Uteriene myomen hebben zeer polymorfe symptomen en zijn afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de duur van de ziekte, de lokalisatie en grootte van de tumor, het morfogenetische type, en eventuele bijkomende genitale en extragenitale aandoeningen. In 42% van de gevallen ontwikkelen tumoren zich asymptomatisch en langdurig.

Het risico op maligne transformatie van baarmoederfibromen is vrij laag: 0,25-0,75% (in de postmenopauze 2,6-3,7%). Tegelijkertijd gaan deze neoplasmata vaak gepaard met baarmoederkanker (4-37%), borstklierkanker (1,3-5,7%) en pancreaskanker (tot 16,5%).

De symptomen hangen nauw samen met de locatie van de myomatische lymfeklier, de grootte ervan en de snelheid waarmee de tumor groeit. De eerste symptomen van een baarmoedermyoom openbaren zich meestal rond de leeftijd van vijfendertig tot veertig jaar, aangezien in deze periode de productie van geslachtshormonen in het lichaam begint af te nemen. In de beginfase kunnen sommige vormen van de ziekte asymptomatisch verlopen.

Belangrijkste kenmerken:

• baarmoederbloedingen;
• zware en langdurige menstruaties;
• trekkende en drukkende pijn in de onderbuik;
• uitstraling van de pijn naar de lumbale regio, onderste ledematen;
• vaak plassen;
• constipatie;
• opvliegers;
• anemie.
• pijn,
• bloeden,
• disfunctie van aangrenzende organen,
• tumorgroei.

Regelmatige aandrang tot urineren treedt op als de tumor naar de blaas groeit en er druk op uitoefent. Constipatie gaat gepaard met de groei van de tumor naar het rectum, waardoor het lumen wordt samengedrukt en ontlasting wordt vastgehouden. Het is ook belangrijk om te letten op de secundaire symptomen van baarmoederfibromen. Deze omvatten duizeligheid, hoofdpijn en een algemene verslechtering van de gezondheid, vaak geassocieerd met bloedarmoede als gevolg van een daling van de hemoglobine- en rode bloedcelspiegels. Hartpijn kan een probleem zijn, en ongemak en pijn kunnen ook optreden tijdens de geslachtsgemeenschap.

Pijn

De pijn is doorgaans gelokaliseerd in de onderbuik en onderrug. Aanhoudende, zeurende pijn gaat gepaard met subperitoneale myomen en wordt veroorzaakt door uitrekking van het peritoneum en/of compressie van de zenuwplexussen in het bekken. Vaak gaat ernstige, langdurige pijn gepaard met snelle tumorgroei. Acute pijn treedt vooral op wanneer de bloedtoevoer naar de tumor verstoord is, wat kan leiden tot de ontwikkeling van een klinisch beeld van acute buik. Krampende pijn tijdens de menstruatie gaat gepaard met submucosale lokalisatie van de tumor en wijst op een lange geschiedenis van het pathologische proces. Tegelijkertijd kan pijn bij patiënten met uterusmyomen worden veroorzaakt door ziekten van andere organen of systemen: blaasontsteking, colitis, endometriose, ontsteking van de baarmoederaanhangsels, neuritis van verschillende oorsprong, enz.

Bloeden

Bloedingen zijn het meest voorkomende symptoom van een uterusmyoom. Hevige en langdurige menstruatie (menorragie) is kenmerkend voor een submucosale lokalisatie van de tumor. Deze bloedingen worden veroorzaakt door een afname van de uterustonus, een toename van het menstruatieoppervlak en de structurele kenmerken van de bloedvaten die de submucosale myomatische knooppunten van bloed voorzien (de adventitia gaat verloren in deze bloedvaten, waardoor hun permeabiliteit toeneemt en tegelijkertijd de contractiele activiteit afneemt wanneer de integriteit van de bloedvaten is aangetast). Acyclische uterusbloedingen (metrorragie) zijn kenmerkender voor een intermusculaire en subperitoneale lokalisatie van de tumor, maar de meest voorkomende oorzaak zijn gelijktijdige pathologische veranderingen in het endometrium.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Disfunctie van aangrenzende organen

Veranderingen in de functie van aangrenzende organen worden meestal waargenomen met subperitoneale, cervicale en interligamenteuze lokalisatie van lymfeklieren en/of relatief grote tumoren. Lymfeklieren die zich vóór de baarmoeder bevinden, oefenen druk uit op de urinewegen en dragen bij aan een verstoorde urinelozing met de daaropvolgende vorming van hydro-ureter, hydronefrose en pyelonefritis; retrocervicale tumoren compliceren de defecatie. In sommige gevallen kan de oorzaak van de disfunctie van aangrenzende organen echter een klein uterusmyoom zijn; dit feit wordt verklaard door de gemeenschappelijke mechanismen van innervatie, bloed- en lymfecirculatie van het voortplantings- en urinewegstelsel bij vrouwen, evenals de anatomische en embryonale relaties tussen de organen van deze stelsels.

Tumorgroei

De groei van een uterusmyoom bepaalt vaak het klinische beloop van de ziekte. Over het algemeen groeit de tumor langzaam, maar er is ook sprake van een snelle toename in de tumorgrootte. Snelle groei van een neoplasma betekent een toename van de parameters ervan gedurende een jaar of een kortere periode met een hoeveelheid die overeenkomt met een zwangerschap van 5 weken. De oorzaken van snelle groei van een neoplasma kunnen versnelde proliferatieprocessen in het tumorweefsel zijn, of maligne transformatie. Een toename in de grootte van de baarmoeder is mogelijk met de ontwikkeling van oedeem in de lymfeklier als gevolg van een verstoring van de bloedtoevoer.

Submukeus uterusmyoom

Een van de meest voorkomende tekenen van submukeuze myomen is baarmoederbloeding. Dit kan zowel tijdens als tussen de menstruaties optreden. Tijdens de menstruatie kan er krampende pijn optreden. Slechts in zeer zeldzame gevallen kan dit zich op geen enkele manier manifesteren. De hoeveelheid bloed die vrijkomt, heeft geen verband met de grootte van de nodulaire formatie. Tekenen van submukeuze myomen zijn ook de bloedarmoede van de patiënt, gekenmerkt door algemene zwakte, een bleke huid en hevig bloedverlies, zowel tijdens als tussen de menstruaties.

Vormen

Uteriene myomen kunnen worden geclassificeerd op basis van de histologische structuur, het morfogenetische type en het aantal en de locatie van de myoomklieren.

Op grond van de histologische structuur van de tumor wordt onderscheid gemaakt tussen: myoom in eigenlijke vorm: een tumor die zich primair ontwikkelt uit spierweefsel; fibromyoom: een tumor uit bindweefsel; fibrodenomyoom: een tumor die zich primair ontwikkelt uit klierweefsel.

Afhankelijk van het morfogenetische type, afhankelijk van de functionele toestand van de spierelementen, worden de volgende onderscheiden:

• eenvoudig (goedaardige spierhyperplasie, geen mitosen);
• prolifererend (tumorcellen behouden een normale structuur, maar in vergelijking met eenvoudige baarmoedermyomen is hun aantal per oppervlakte-eenheid aanzienlijk hoger, het aantal mitoses bedraagt niet meer dan 25%);
• presarcomen (tumoren met de aanwezigheid van meerdere haarden van proliferatie van myogene elementen met atypie, het aantal mitoses bereikt 75%).

Afhankelijk van de lokalisatie van de myomatische knooppunten worden de volgende typen onderscheiden:

• subserous - haarden bevinden zich voornamelijk onder het peritoneum op het oppervlak van de baarmoeder;
• intramuraal - met knooppunten gelegen in de dikte van het myometrium;
• submuceus of submuceus - met myomatische knooppunten gelokaliseerd onder het endometrium en die de vorm van de baarmoederholte verstoren;
• intrapigmentair - haarden bevinden zich in de dikte van het brede ligament van de baarmoeder en veranderen de topografie van de baarmoedervaten en urineleiders;
• Cervicale tumoren worden gekenmerkt door een lage ligging van de tumor in het gebied van de baarmoederhals en de landengte van de baarmoeder.

De myomatische knooppunten worden niet voldoende voorzien van bloedvaten. Het merendeel van de bloedvaten loopt door het bindweefselkapsel.

De mate van ontwikkeling van de bloedvaten hangt af van de locatie van de lymfeklieren. Intramurale lymfeklieren hebben een uitgesproken vaatsteel; subsereuze lymfeklieren zijn slecht voorzien van bloedvaten; submuceuze lymfeklieren hebben geen vaatsteel. Direct in de myomatische lymfeklieren zijn de bloedvaten recht, zwak vertakt en vertonen ze geen adventitia. Dit alles bevordert necrobiotische processen in de tumor, zoals congestie, spataderen, trombose en hemorragische infarcten.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Complicaties en gevolgen

Complicaties die verband houden met een verminderde bloedcirculatie in het tumorgebied gaan in de meeste gevallen gepaard met het klinische beeld van een acuut ontstekingsproces, tot en met de ontwikkeling van een acute buik.

1. Oedeem. De lymfeklieren zijn zacht, licht van kleur in doorsnede, vochtig met een "afgeplat homogeen oppervlak". Bindweefsel en spierelementen worden door uitstromend vocht uit elkaar gedrukt en ondergaan degeneratieve veranderingen. Dezelfde processen vinden plaats in de wanden van bloedvaten. Interstitiële myomen zijn het vaakst onderhevig aan oedeem. Naarmate het oedeem vordert, ontstaan er met vocht gevulde holtes. Spiervezels ondergaan een hyaliene degeneratie. Wanneer een lymfeklier opzwelt, raakt deze gehyaliniseerd en ontstaan er diverse verstoringen in de voeding. Dergelijke neoplasmata worden cystisch genoemd.
2. Necrose van de lymfeklieren. Het wordt waargenomen in 6,8-16% van de gevallen. Het wordt het vaakst waargenomen in subsereuze en submuceuze lymfeklieren, vooral tijdens de zwangerschap en in de postpartumperiode. Droge, natte en rode necrose komen voor. Droge (coagulatie) necrose wordt gekenmerkt door weefselkrimp en er worden holtes gevormd in de gebieden die onderhevig zijn aan necrose. Deze veranderingen treden vooral op tijdens de menopauze. Natte necrose wordt gekenmerkt door verweking en natte necrose met de vorming van cyste-achtige holtes gevuld met necrotisch weefsel. Rode necrose (hemorragisch infarct) ontwikkelt zich meestal tijdens de zwangerschap en in intramurale myomen. De lymfeklier wordt rood of bruinrood, zacht van consistentie en ruikt naar rotte vis. Microscopisch - verwijding en trombose van aderen met hemolyse van het bloed. Klinische manifestaties van lymfekliernecrose zijn hevige pijn in de onderbuik, soms krampen, verhoogde lichaamstemperatuur en koude rillingen.
3. Infectie van de lymfeklieren, ettervorming en abces. Deze veranderingen treden vaak op als gevolg van necrose van de submukeuze lymfeklieren door opstijgende infectie. Soortgelijke veranderingen zijn mogelijk in subsereuze en intramurale lymfeklieren - via hematogene weg. De oorzaken zijn meestal streptokokken, stafylokokken en E. coli. Symptomen van ettervorming van de lymfeklier manifesteren zich door koorts, koude rillingen, veranderingen in de algemene toestand en pijn in de onderbuik.
4. Zoutafzettingen in lymfeklieren. Deze worden waargenomen in haarden die secundaire veranderingen hebben ondergaan. Fosfor-, koolzuur- en sulfaatzouten zijn geïmpregneerd. Deze afzettingen worden vaak waargenomen op het oppervlak van de tumor en vormen een steenachtige structuur. Volledige verkalking van de tumor is ook mogelijk.
5. Slijmtransformatie. Myxomateuze veranderingen worden zichtbaar. De tumor heeft een geleiachtig uiterlijk met massieve, doorschijnende, gelige insluitsels.
6. Atrofie van de lymfeklieren. Geleidelijke krimp en verkleining van de tumor wordt vastgesteld. Meestal treden dergelijke veranderingen op tijdens de menopauze. Atrofie is ook mogelijk na castratie of androgeenbehandeling.
7. Endometriumhyperplasie van verschillende typen komt vaak voor. Kliercysteuze endometriumhyperplasie wordt waargenomen in 4% van de gevallen, basale hyperplasie in 3,6%, atypische en focale adenomatose in 1,8% en endometriumpoliepen in 10% van de gevallen. Volgens Ya. V. Bohman (1985) wordt atypische hyperplasie waargenomen in 5,5% en adenocarcinoom in 1,6% van de gevallen.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostics uterus myomen

Anamnese. De leeftijd van de patiënten is kenmerkend, aangezien baarmoedermyomen vaker voorkomen in de actieve reproductieve leeftijd, premenopauze, menstruatiestoornissen, pijnsyndroom en tekenen van compressie van aangrenzende organen.

Gynaecologische status. Bij onderzoek van de baarmoederhals is het noodzakelijk om de aanwezigheid van cervicale lymfeklieren, cervicitis en baarmoederhalsziekten uit te sluiten en een colposcopie uit te voeren.

Bij cervixmyomen worden verschuivingen van het uitwendige ostium, vergroting van de cervix, verdichting en vervorming van de cervix vastgesteld.

Tijdens vaginaal onderzoek is het noodzakelijk om te letten op de beweeglijkheid en grootte van de baarmoederhals, de grootte, consistentie en kenmerken van het baarmoederoppervlak. Om de lokalisatie van de lymfeklieren te bepalen, is het noodzakelijk om te letten op de conditie van het ligamentaire apparaat en de locatie van de aanhangsels.

Echografie helpt bij het nauwkeurig identificeren van de tumor, de locatie en grootte ervan, en bij het differentiëren van myomatische lymfeklieren van ovariumtumoren en andere uitlopers in het kleine bekken. Moderne principes van diagnostiek van baarmoedermyomen omvatten het bepalen van het volume van de baarmoeder tijdens echografie, aangezien deze indicator de werkelijke grootte van de tumor het meest objectief weergeeft.

De grootte van de baarmoeder tijdens objectief en echografisch onderzoek

Menstruatie (weken)	Periode van conceptie (weken)	Lengte (mm)	Breedte (mm)	Voor-achterafmeting (mm)	Inhoud ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94.000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229.000
11	9	118	39	62	287.000
12	10	122	95	66	342.000
13	11	135	102	70	365000

Magnetic resonance imaging (MRI) bij patiënten met uterusmyoom en endometriose helpt bij het bepalen van de lokalisatie van lymfeklieren, waaronder cervicale lymfeklieren, en bij het vaststellen van degeneratieve veranderingen. Bij subsereuze lymfeklieren is het mogelijk de "steel" van de lymfeklier en de centripetale groei ervan te bepalen. Daarnaast wordt een duidelijk beeld verkregen van de relatie met de baarmoederholte en de baarmoederwand en wordt de contour van het kapsel van de haarden bepaald.

Een belangrijke rol onder de diagnostische methoden wordt gespeeld door invasieve onderzoeksmethoden, zoals: uterussonde, hysteroscopie en diagnostische curettage van de baarmoederholte.

Probing. Bij intramurale en submukeuze lymfeklieren wordt de baarmoederholte vergroot en wordt uitpuiling van de baarmoederwand zichtbaar bij aanwezigheid van submukeuze lymfeklieren.

Diagnostische curettage. Deze curettage wordt uitgevoerd om veranderingen in de conditie van het baarmoederslijmvlies te diagnosticeren: fasen van de menstruatiecyclus, polyposis en kanker. In de praktijk wordt, om kanker van het baarmoederhalskanaal uit te sluiten, een aparte diagnostische curettage van het baarmoederslijmvlies en het baarmoederhalskanaal uitgevoerd.

Het sonderen en met name curettage van de baarmoeder bij myomen is gevaarlijk vanwege de mogelijkheid van infectie in de lymfeklieren en verstoring van de integriteit van de submuceuze lymfeklieren. Gezien het bovenstaande is het raadzaam om hysteroscopie vaker toe te passen.

Hysteroscopie. Wordt gebruikt om submuceuze lymfeklieren te diagnosticeren en de conditie van het endometrium te bepalen.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandeling uterus myomen

De tactiek van passieve medische observatie van patiënten moet worden uitgesloten.

De behandeling van baarmoedermyomen hangt af van de symptomen, de grootte, het aantal en de locatie van de myoomklieren, de wens van de patiënt om de voortplantingsfunctie te behouden, de leeftijd, de aanwezigheid van gelijktijdige pathologie, de pathogenese en morfogenese van de tumor en de lokalisatie van de haarden.

Het pathogenetisch onderbouwde behandelconcept is een gecombineerd effect – chirurgisch én medicamenteus. Daarom heeft hormonale therapie, ondanks de opkomst van nieuwe chirurgische technologieën (het gebruik van endoscopische apparatuur, lasers, elektrochirurgie en cryochirurgie), haar betekenis niet verloren. Het doel van conservatieve behandeling is om de ernst van de klinische symptomen en/of de omvang van het neoplasma te verminderen. Hiervoor worden momenteel veel gestagenen, androgenen, antiandrogenen en gonadotropine-releasing hormone agonisten (α-Gn-RH) gebruikt.

GnRH-agonisten (zoladex) worden aan patiënten voorgeschreven als preoperatieve voorbereiding met als doel:

• het verkleinen van het tumorvolume en het creëren van gunstige omstandigheden voor chirurgische ingrepen;
• het verminderen van het verwachte intraoperatieve bloedverlies.

Indicaties voor chirurgische behandeling van patiënten zijn:

• grote tumorgrootte (langer dan 14 weken zwangerschap);
• submucosale locatie van de neoplasma, vergezeld van langdurige en hevige menstruatie, bloedarmoede;
• snelle tumorgroei;
• subperitoneale myomen op een dunne basis (op een “steel”); deze tumoren gaan gepaard met een hoog risico op torsie van de basis van de lymfeklier en de daaropvolgende ontwikkeling van necrose;
• necrose van de myomatische knoop;
• disfunctie van aangrenzende organen;
• cervicaal uterus myoom gelokaliseerd in de vagina;
• combinatie van neoplasmata met andere ziekten van de geslachtsorganen die een chirurgische ingreep vereisen;
• onvruchtbaarheid (in die gevallen waarin overtuigend bewezen is dat de oorzaak van de onvruchtbaarheid baarmoedermyomen zijn).

Chirurgische behandeling wordt onderverdeeld in radicaal, semi-radicaal en conservatief. Afhankelijk van de aard van de toegang tot de bekkenorganen worden operaties onderverdeeld in abdominaal en vaginaal. De omvang van de chirurgische ingreep hangt af van de leeftijd van de patiënt, bijkomende gynaecologische aandoeningen (conditie van het baarmoederslijmvlies, de baarmoederhals, de eierstokken, de eileiders) en de voortplantingsfunctie.

Tot de radicale operaties behoren:

• hysterectomie;
• supravaginale amputatie van de baarmoeder.

Semi-radicale operaties, waarbij de menstruatiefunctie van de vrouw behouden blijft, maar de voortplantingsfunctie afwezig is, kunnen bestaan uit:

• verwijdering van de baarmoeder;
• hoge amputatie van de baarmoeder.

Aan de conservatieven:

• verwijdering van lymfeklieren (conservatieve myomectomie);
• verwijdering van submucosale lymfeklieren.

Conservatieve myomectomie wordt uitgevoerd bij jonge vrouwen die hun reproductieve functie willen behouden. Conservatieve myomectomie bij subsereuze tumoren wordt zowel laparotomie als laparoscopie uitgevoerd. Bij submucosale tumoren kan myomectomie worden uitgevoerd met behulp van hysteroresectoscopie.

Radiotherapie bij baarmoederfibromen heeft vooral een historische betekenis.

Indicaties voor het gebruik van radiotherapie zijn de onmogelijkheid om chirurgische en hormonale behandeling toe te passen.

De effectiviteit van radiotherapie berust op het uitschakelen van de eierstokfunctie, wat zich uit in een afname van de grootte van de tumor en het stoppen van de bloeding.