Lipomatose van de alvleesklier

Vetinfiltratie, steatose of lipomatose van de pancreas is een ophoping van vet (lipiden) in het parenchym.

Diffuse pancreasveranderingen van het type lipomatose – met geleidelijke vervanging van parenchymateus weefsel door vetweefsel – worden ook wel vettige dystrofie of niet-alcoholische vetziekte van de pancreas genoemd. De meeste gevallen blijven asymptomatisch en slechts in zeldzame gevallen kunnen extreme vormen van lipomatose of vetvervanging leiden tot exocriene pancreasinsufficiëntie.

De pancreas is zowel een endocriene als een exocriene klier. De exocriene component maakt ongeveer 80 procent uit van de totale klier en bestaat voornamelijk uit twee verschillende celtypen: acinaire cellen (die voornamelijk spijsverteringsenzymen afscheiden) en ductale cellen (die voornamelijk vloeistoffen en elektrolyten afscheiden). De endocriene component omvat de typische eilandjes van Langerhans, die verschillende celtypen bevatten, verspreid over het exocriene weefsel. [ 1 ]

Lipomatose en vetvervanging van de pancreas zijn de meest voorkomende goedaardige pathologische aandoeningen van de volwassen pancreas. [ 2 ], [ 3 ] Klassiek veroorzaakt het fenomeen een toenemende hypodensiteit van de pancreas op CT en typische hyperechogeniciteit bij echografie (USG).

De ophoping van vet in de alvleesklier (lipomatose) en de vervanging van verschillende delen van de alvleesklier door vet (vetvervanging) hebben verschillende synoniemen gekregen: pancreaslipomatose, vetvervanging, vetinfiltratie, vette alvleesklier, lipomateuze pseudohypertrofie, niet-alcoholische vetvezels. Alvleesklierziekte en pancreassteatose. Deze synoniemen zorgen voor verwarring.

Op basis van diverse beeldvormende bevindingen zou men geneigd kunnen zijn de term "lipomateuze infiltratie" te gebruiken wanneer de kliereilandjes van de pancreas los lijken te staan van het vetweefsel, of wanneer de dichtheid (CT), echogeniciteit (echografie) of het signaal (MRI) diffuus is gewijzigd. Wanneer pancreaseilandjes lijken te zijn verdwenen of grotendeels zijn vervangen door vet, verdient zogenaamde "vetvervanging" wellicht de voorkeur.

Op dezelfde manier zou men geneigd kunnen zijn de term ‘lipomateuze infiltratie’ te gebruiken wanneer het proces reversibel lijkt, en de term ‘vetvervanging’ te reserveren voor gevallen waarin sprake is van een waarschijnlijke onomkeerbare verdwijning van de kliereilandjes. [ 4 ]

Epidemiologie

Door het ontbreken van gestandaardiseerde diagnostische parameters is de epidemiologie van pancreaslipomatose niet eenduidig gedefinieerd. Volgens de resultaten van sommige studies wordt deze aandoening vaak bij toeval ontdekt met een prevalentie tot 35%.

Bij algemene obesitas wordt in bijna 70% van de gevallen een vette pancreasziekte vastgesteld. Bij kinderen met obesitas wordt in 20% van de gevallen pancreaslipomatose vastgesteld.

Oorzaken pancreaslipomatose.

Pancreas-lipomatose is een goedaardige ziekte zonder een enkele etiologie. [ 5 ], [ 6 ] De aandoening wordt geassocieerd met veel ziekten en aandoeningen. Leeftijd en obesitas correleren significant met de mate van vetinfiltratie van de pancreas. (GIPJ) [ 7 ] Als gevolg hiervan correleert vetinfiltratie meestal direct met de body mass index (BMI) van de patiënt. Preciezer gezegd, er is een betere correlatie tussen GIIPF en visceraal vetindex, die echter moeilijker te beoordelen is dan de BMI of het gewicht van de patiënt. Met andere woorden, de hoeveelheid visceraal vetweefsel is een betere indicator en voorspeller van pancreas-GIJI dan de BMI zelf.

De belangrijkste oorzaken van pancreas-lipomatose zijn:

• Verstoring van de vetstofwisseling;
• Abdominale obesitas met ophoping van visceraal vet;
• Metabool syndroom (dat de afbraak van pancreasadipocyten - vetcellen - beïnvloedt); [ 8 ]
• Te hoge waarden van lipiden (lipoproteïnen) in het bloed - dyslipidemie of hyperlipidemie;
• Hypercholesterolemie;
• Diabetes; [9]
• Chronische pancreatitis met atrofie van de acinaire cellen;
• Geïsoleerde pancreas-eilandjesamyloïdose;
• Stenose van de pancreasgang (aangeboren, maar ook te wijten aan de aanwezigheid van intraductale concreties of tumor); [ 10 ]
• Aangeboren syndromen, zoals die welke samenhangen met een mutatie in het gen voor het carboxyesterlipase-enzym mODY-diabetes type 8.
• Een grote vetinfiltratie van de pancreas is ook het meest voorkomende CT-scanbeeld bij adolescenten en volwassenen met cystische fibrose. [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

En pancreas-lipomatose bij een kind kan gepaard gaan met ondervoeding en ernstige dystrofie (kwashiorkor), met een genetisch bepaalde stoornis van de vetstofwisseling (ziekte van Wolman), met het syndroom van Schwachman-Daimond, met het syndroom van Johansson-Blizzard, met hypercorticisme bij kinderen (syndroom van Cushing), met het hypothalamussyndroom bij adolescenten tijdens de puberteit.

Risicofactoren

Risicofactoren voor vetophoping in de alvleesklier zijn onder meer:

• Hogere leeftijd (veroudering + hormonale veranderingen);
• Vetrijk dieet;
• Obesitas met een BMI (body mass index) ≥ 30;
• Insulineresistentie;
• Chronisch alcoholmisbruik;
• Hypertensie of hyperlipidemie;
• Chronische hepatitis B;
• Reovirusinfectie en HIV;
• Blootstelling aan gifstoffen.

Pathogenese

Het mechanisme achter de ontwikkeling van vetinfiltratie in de pancreas is nog niet volledig onderzocht. Volgens experts zijn de belangrijkste schakels in de pathogenese van deze aandoening een disfunctie van het vetweefsel bij obesitas en een herverdeling van vet met infiltratie van het parenchym met triglyceriden, wat in eerste instantie hypertrofie en hyperplasie van kliercellen veroorzaakt.

De belangrijkste manifestatie van disfunctie in het vetweefsel is een toegenomen differentiatie van voorlopercellen van vetcellen (preadipocyten) tot volwassen adipocyten. In de pancreas worden lipiden voornamelijk opgeslagen in adipocyten. Maar ectope vetafzettingen kunnen zich ook vormen als vetdruppeltjes in de acinaire cellen (die spijsverteringsenzymen afscheiden) van de pancreas, waardoor deze afsterven en vervangen worden door vetcellen. Dit is in wezen gedeeltelijke atrofie en lipomatose van de pancreas.

Bovendien kan vet potentieel de klier binnendringen (inclusief de insulineproducerende β-cellen van de eilandjes van Langerhans) via vrije vetzuren die in het bloed circuleren, via de inname van vet in de voeding en via het proces van lipogenese (de omzetting van glycerol en vetzuren in vet).

Uit onderzoek is gebleken dat niet alleen overmatige vetconsumptie, maar ook een verhoogde bloedglucosespiegel (hyperglykemie) een belangrijke rol speelt bij pancreasvervetting. Hyperglykemie vertraagt de afbraak van vetzuren - hun mitochondriale oxidatie - wat leidt tot de ophoping van triglyceriden in de cellen.

Lees ook - diffuse veranderingen in de alvleesklier

Symptomen pancreaslipomatose.

In de meeste gevallen verloopt de initiële lipomatose van de pancreas - lipomatose van de eerste graad (met laesies tot 25-30% van de klier) - asymptomatisch en verschijnen de eerste tekenen van pathologie wanneer diffuse lipomatose van het pancreasparenchym grotere delen van het orgaan gaat bedekken.

Lipomatose van de pancreas van de 2e graad wordt dus vastgesteld wanneer tot 60% van het pancreasparenchym is aangetast, en dan kunnen symptomen van pancreatogene dyspepsie optreden - met ongemak en zwaarte in de epigastrische regio na het eten, chronische diarree, de aanwezigheid van vet in de ontlasting (steatorroe) en gewichtsverlies.

Wanneer meer dan 60% van het parenchym is aangetast – pancreas-lipomatose graad 3 – is er sprake van duidelijke pancreas-lipomatose, waarbij patiënten een verminderde eetlust, een verhoogde productie van darmgas en een opgeblazen gevoel in de buik ervaren, misselijkheid en braken, pijn in de bovenbuik, koorts en een verhoogde hartslag kunnen ervaren. [ 14 ]

Lever- en pancreas-lipomatose komen vaak samen voor: bij ongeveer 50-80% van de patiënten ontwikkelen pancreas-lipomatose en leververvetting, d.w.z. leververvetting (of leverdystrofie), zich vrijwel gelijktijdig.

Er kan ook sprake zijn van leververgroting - hepatomegalie en pancreas-lipomatose. [ 15 ]

Slechts enkele casussen wijzen op een direct verband tussen vetinfiltratie in de pancreas en exocriene pancreasinsufficiëntie, en dit verband moet nog adequaat worden aangetoond. Verder functioneel onderzoek is nodig om de exacte mate van FI vast te stellen die symptomatische extrinsieke secretoire insufficiëntie kan veroorzaken.

Complicaties en gevolgen

Vette alvleesklierziekte kan complicaties veroorzaken en negatieve gevolgen voor de gezondheid hebben.

Wat is het gevaar van pancreaslipomatose? Maag-darm-leverartsen en endocrinologen stellen het volgende: pancreasvervetting veroorzaakt niet alleen het spijsverteringsinsufficiëntiesyndroom, maar beïnvloedt ook de insulinesecretie. Een vettige infiltratie van de pancreas met meer dan 25% verhoogt de kans op diabetes type 2 en gegeneraliseerde atherosclerose.

Uitgebreide vetinfiltratie van de pancreas kan leiden tot leververvetting en de ontwikkeling van niet-alcoholische steatohepatitis. [ 16 ], [ 17 ]

Exocriene disfunctie van de klier kan de ontwikkeling van chronische pancreatitis veroorzaken. Bovendien hebben patiënten met pancreaslipomatose volgens oncologen een verhoogd risico op de vorming van een kwaadaardige tumor - alvleesklierkanker. [ 18 ]

Diagnostics pancreaslipomatose.

De basis voor de diagnose van deze aandoening is instrumentele diagnostiek: abdominale echografie, transabdominale echografie van de pancreas, computertomografie en/of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). Lipomatose van de pancreas wordt op echografie herkend door diffuse hyperechogeniciteit van het parenchym.

De reden voor de hogere gevoeligheid van echografie voor het detecteren van onregelmatige vetinfiltratie in de hersenen zou verband houden met de over het algemeen hogere gevoeligheid van echografie voor het detecteren van subtiele verschillen in vet in verschillende weefsels. Dit is ook een veelvoorkomende observatie in de lever, waar echografie gemakkelijker een hyperechogene zone met beperkte steatose en een hypoechogene zone met steatosegevoelig weefsel detecteert dan CT. [ 19 ]

Tijdens echografie lijkt pancreaslipomatose hyperechogenetisch in plaats van hypoechogenetisch, zoals gewoonlijk bij lipomen. De reden hiervoor is dat de echogeniciteit niet wordt bepaald door het vet zelf, maar door architectonische veranderingen veroorzaakt door de ontwikkeling van adipocyten in de interdolliculaire septa. Het is de afwisseling van klier- en vetgrenzen die verantwoordelijk is voor de hyperechogenetische werking. [ 20 ]

Integendeel, hoe meer de pancreas geïnfiltreerd of vervangen is door vet, hoe gemakkelijker het is voor CT om de massa te diagnosticeren. CT wordt daarom de methode van keuze voor massale vetinfiltratie van de pancreas. [ 21 ]

Patiënten ondergaan ook bloedonderzoeken (algemeen, op pancreasenzymen, totaal cholesterol en glucosegehalte), urineonderzoek op pancreasenzymen en een coprogramma.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose omvat pancreastumoren, atrofische gastritis, chronische enteritis en enterocolitis, en malabsorptiesyndroom.

Lipomateuze pseudohypertrofie van de pancreas

Lipomateuze pseudohypertrofie (LHP) van de pancreas is een bijzondere vorm van pancreaslipomatose die waarschijnlijk controversieel is beschouwd als een zeldzame, specifieke en onafhankelijke aandoening. Deze situatie van disproportionele vervanging van de gehele pancreas door toenemende hoeveelheden vetweefsel en daaropvolgende vergroting van de gehele klier werd voor het eerst beschreven door Hantelmann in 1931; de ziekte werd later lipomateuze pseudohypertrofie genoemd.

De ziekte wordt als zeer zeldzaam beschouwd en de specifieke etiologie blijft onbekend. [ 22 ] Er is melding gemaakt van een associatie met zeldzame kindersyndromen zoals het Schwachman-Daimon-, Bannayan- of Johansson-Blizzard-syndroom. Er zijn verschillende mogelijke oorzaken geopperd, variërend van een aangeboren afwijking tot een verworven aandoening veroorzaakt door schade door infectieuze of toxische agentia of door chronische obstructie van de pancreaskanalen die atrofie en daaropvolgende vetvervanging veroorzaakt. [ 23 ] Deze laatste hypothese lijdt onder het feit dat de hoeveelheid vet inderdaad onevenredig is en onder het aantonen van normale pancreaskanalen in verschillende artikelen. [ 24 ] Bovendien lijken de resterende eilandjes van pancreasweefsel vrijwel bewaard te zijn gebleven of op zijn minst intact. Er is ook melding gemaakt van een associatie met chronische hepatitis B en andere chronische, verwaarloosde leverlaesies. Deze situatie is vastgesteld bij jonge patiënten en bij andere patiënten zonder obesitas, diabetes mellitus of pancreatitis. Deze kenmerken benadrukken waarschijnlijk het goedaardige beloop van deze specifieke ziekte, die echter gepaard kan gaan met een aanzienlijke disfunctie van de exocriene pancreas.

Behandeling pancreaslipomatose.

De behandeling van pancreaslipomatose is afhankelijk van de oorsprong, maar er is tot op heden geen specifieke behandeling voor deze pathologie. Tegelijkertijd worden aanbevelingen voor de behandeling van leververvetting gebruikt: gewichtsverlies, lichaamsbeweging, dieetbeperkingen. [ 25 ] Zo wordt een dieettabel 5 voorgeschreven voor pancreaslipomatose; over dit dieet en het bijbehorende menu wordt gedetailleerd gesproken in publicaties:

• Dieet bij leververvetting
• Dieet voor alvleesklierziekte
• Dieet #5 recepten

Door het corrigeren van de externe secretoire insufficiëntie van de pancreas wordt de behandeling van het spijsverteringsfalensyndroom uitgevoerd met behulp van geneesmiddelen uit de groep van enzympreparaten zoals Pancreatin, Panzinorm, Creon, mezim, Penzital, digestal en anderen.

Statines (Simvastatine, enz.) worden gebruikt voor de behandeling van dyslipidemie en hypercholesterolemie. Het hypolipidemische medicijn Ezetimibe (Ezetrop, Lipobon) heeft bemoedigende resultaten laten zien bij het verlagen van het totale pancreasvet en de triglyceridenwaarden.

Tot op heden kan de chirurgische behandeling bestaan uit bariatrische chirurgie - het uitvoeren van een laparoscopische sleeve gastrectomie (gastroplastiek). Buitenlandse klinische ervaring toont aan dat de meeste patiënten na een dergelijke operatie een gewichtsverlies, een verbetering van het lipidenprofiel en een afname van het totale volume van de pancreas en het vetgehalte ervaren.

Het voorkomen

Gezonde veranderingen in levensstijl en eetgewoonten, en regelmatige lichaamsbeweging kunnen helpen om vetinfiltratie in de alvleesklier te voorkomen.

Prognose

Wat de levenskwaliteit betreft - als lipomatose van de pancreas niet wordt behandeld - is de prognose slecht: de patiënt zal blijven afvallen, spijsverteringsproblemen hebben en last hebben van periodes van malaise. Maar op de levensverwachting heeft deze ziekte, bij afwezigheid van complicaties (bijvoorbeeld chronische pancreatitis of alvleesklierkanker), weinig invloed.

Lijst met gezaghebbende boeken en studies met betrekking tot de studie van pancreaslipomatose

1. "Pancreatische lipomatose: een ongewone oorzaak van acute pancreatitis" is een artikel van K. Khan et al, gepubliceerd in Case Reports in Gastrointestinal Medicine in 2016.
2. "Pancreatische lipomatose: een uitgebreid overzicht met illustratieve voorbeelden van CT- en MR-bevindingen" - artikel geschreven door RN Oliveira et al, gepubliceerd in het Poolse tijdschrift voor radiologie in 2017.
3. "Lipomatose van de pancreas: een ongebruikelijke oorzaak van acute pancreatitis" is een artikel van S. Patil et al, gepubliceerd in The Indian Journal of Radiology & Imaging in 2014.
4. "Fatty Infiltration of the Pancreas: Evaluation with Multidetector Computed Tomography" is een artikel van L. Bertin et al, gepubliceerd in Diagnostic and Interventional Imaging in 2015.
5. "Pancreas lipomatose: een indicator van pancreasatrofie?". - artikel geschreven door AS Mazo et al, gepubliceerd in het tijdschrift Abdominal Radiology in 2018.

Literatuur

Saveliev, VS Klinische Chirurgie. In 3 delen. Deel 1: Nationaal handboek / Redactie: VS Saveliev. C. Savelyev, AI Kirienko. - Moskou: GEOTAR-Media, 2008.