Leveratrofie

Een pathologische aandoening als leveratrofie (van het Griekse trophe - voeding met het negatieve voorvoegsel a-) betekent een afname van de functionele massa van de lever - een vermindering van het aantal cellen dat in staat is de volledige functie van dit orgaan te garanderen. [ 1 ]

Epidemiologie

Terwijl chronische hepatitis bijna 1% van de volwassen Europeanen treft, levercirrose 2-3%, en leververvetting 25% van de wereldbevolking, worden er in de wetenschappelijke literatuur zelfs geen benaderende statistieken over gevallen van leveratrofie gegeven. Tegelijkertijd wordt het aantal gevallen van alle chronische leverziekten wereldwijd geschat op 1,5 miljard per jaar.

Oorzaken leveratrofie

Etiologisch gezien wordt leveratrofie in verband gebracht met veel ziekten en pathologieën, waaronder:

• Chronische hepatitis (viraal, cholestatisch, auto-immuun, door medicijnen veroorzaakt, enz.);
• Levercirrose (primair en secundair biliair, cytomegalovirus, alcoholisch, toxisch);
• Parasitaire infecties van de lever, zoals lever-echinokokkose, opistorchiasis of schistosomiasis;
• Zowel primaire leverkanker als gemetastaseerd carcinoom;
• Leverbeschadiging door giftige stoffen (zware metalen, arseen, fosfor, enz.) - met ontwikkeling van het intoxicatiesyndroom met hepatotroop karakter;
• Hepatolenticulaire degeneratie (hepatocerebrale dystrofie) of erfelijke kopervergiftiging - ziekte van Wilson-Conovalov;
• Erfelijke overmaat aan ijzer in de lever - hemochromatose;
• Levergranuloom - van infectieuze oorsprong, geneesmiddelgerelateerd (geassocieerd met het gebruik van antineoplastische geneesmiddelen) of als gevolg van systemische sarcoïdose;
• Ontsteking en intrahepatische galwegobstructie bij chronische cholangitis;
• Idiopathische portale hypertensie.

Vaak liggen de oorzaken van atrofische veranderingen in de lever in veno-occlusieve leveraandoeningen – verstopping van de centrale aderen van de leverlobuli en hun sinusoïdale haarvaten – of obliteratieve tromboflebitis van de leveraders – het Budd-Chiari-syndroom. In beide gevallen is er sprake van leveratrofie met congestieve hyperemie (passieve veneuze stase) – een verhoogde hoeveelheid bloed in de perifere bloedvaten van de lever.

Bovendien kan atrofie het gevolg zijn van progressieve leverdystrofie.

Risicofactoren

Hepatologen beschouwen de belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van atrofische processen in de lever als: alcoholmisbruik (meer dan 90% van de zware drinkers ontwikkelt leverobesitas), diabetes type 2 (insulineresistentie), obesitas en overvoeding, virusinfecties en parasietenbesmetting, obstructie van de galwegen (na cholecystectomie en bij galwegcarcinoom), tuberculose, amyloïdose, genetisch bepaalde cystische fibrose (taaislijmziekte), aangeboren afwijkingen van de leveraders, stoornissen van de poortadercirculatie (bloedsomloop in de poortader en het leverslagadersysteem), auto-immuunziekten en metabole ziekten (bijvoorbeeld glycogeenstapelingsziekten), blootstelling aan ioniserende straling, beenmergtransplantatie en acute aandoeningen zoals gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom (DIC) en hELLP-syndroom in de late zwangerschap.

Zie ook:

• Risicofactoren voor door geneesmiddelen veroorzaakte leverbeschadiging
• Lijst met hepatotoxische geneesmiddelen

Pathogenese

Bij verschillende etiologieën van atrofie is het mechanisme van de ontwikkeling mogelijk niet hetzelfde, maar het gemeenschappelijke kenmerk is dat in alle gevallen de hepatocyten, de belangrijkste parenchymcellen van de lever, beschadigd raken.

Cirrose, die ontstaat als gevolg van chronische leverafwijkingen en -ontsteking, veroorzaakt een fibrogene reactie op schade - de vorming van littekenweefsel, oftewel diffuse leverfibrose, die wordt geïnitieerd door leverstervormige cellen. Bij fibrose verandert de morfologie van het weefsel met de vorming van eiwitcontractiele vezels, verhoogde proliferatie in de gebieden met de grootste schade en vervanging van normale leverstructuren door regeneratieve micro- en macronoduli.

Fibrotische degeneratie van het leverparenchym wordt ook veroorzaakt door de pathogenese van de atrofie ervan bij een parasitaire besmetting (fibrose treedt op in de weefsels rondom de parasitaire cyste), de ziekte van Wilson-Conovalov of hemochromatose.

Bij acute veneuze hyperemie zijn de bloedfuncties en de bloedstroom in de lever verstoord; er treedt ischemische schade aan hepatocyten op, met de ontwikkeling van acute centrilobulaire of centrale levernecrose (hypoxische hepatopathie, ook wel shocklever genoemd). Bovendien drukken sinusvormige haarvaten, die overvol zijn met bloed, het leverweefsel samen en treden er degeneratieve en necrotische processen op in de leverlobben.

Door bloedstagnatie wordt de uitstroom van lymfe belemmerd, met als gevolg een ophoping van vocht dat stofwisselingsproducten van het weefsel bevat en een verhoogd zuurstoftekort van de hepatocyten.

Bij leververvetting is het transport van vetzuren uit het vetweefsel naar de lever toegenomen, waarbij triglyceriden worden afgezet in het cytoplasma van hepatocyten, die eerst microvesiculaire en daarna macrovesiculaire vetveranderingen ondergaan, vaak gepaard gaand met ontsteking (steatohepatitis). [ 2 ]

Het mechanisme van het schadelijke effect van ethanol op hepatocyten wordt gedetailleerd besproken in de publicatie - alcoholische leverziekte.

Symptomen leveratrofie

Atrofie van een deel van de lever (lobulair of segmentaal) of in het beginstadium van structurele stoornissen, de eerste tekenen manifesteren zich door algemene zwakte en slaperigheid overdag, een gevoel van zwaarte en doffe pijn in de rechterkant, icterisch (geelzucht van de huid en oogbollen), misselijkheid en braken, gastro-intestinale motiliteitsstoornissen, verminderde diurese.

Hoe groter het gebied met atrofische hepatocytenschade, hoe ernstiger de symptomen (in verschillende combinaties), waaronder: ascites (vochtophoping in de buikholte); tremoren en epileptische aanvallen; vergroting van de lever en milt; kortademigheid en hartritmestoornissen; meerdere subcutane bloedingen; progressieve verwardheid; en persoonlijkheids- en gedragsstoornissen. Dat wil zeggen dat de symptomen acuut leverfalen ontwikkelen.

Onderscheid de volgende typen atrofische veranderingen in de lever:

• Bruine leveratrofie, die zich meestal ontwikkelt bij extreme uitputting (cachexie) en bij ouderen, gaat gepaard met een afname van de intensiteit van metabolische processen en oxidatieve stress (schade aan hepatocyten door vrije radicalen). De bruine kleur van leverweefsel, waarbij het aantal functioneel complete cellen afneemt, wordt veroorzaakt door intracellulaire afzetting van het lipoproteïnepigment lipofuscine;
• Gele leveratrofie of gele acute leveratrofie – met verschrompeling van de lever en verweking van het parenchym – is een snelle, uitgebreide leverceldood veroorzaakt door virale hepatitis, toxische stoffen of hepatotoxische medicijnen. Deze atrofie kan worden gedefinieerd als voorbijgaande of fulminante hepatitis; [ 3 ]
• Vette leveratrofie, vette leverdystrofie, vette leverziekte, vette leverdegeneratie, vette hepatosis, focale of diffuse hepatosteatose of leversteatose (simpel - bij obesitas of diabetes type 2, en ook geassocieerd met alcoholische leverziekte) kan vrijwel asymptomatisch zijn of zich manifesteren met algemene zwakte en pijn in de rechter bovenbuik;
• Muscatleveratrofie is het gevolg van chronische veneuze bloeding in de lever of obliteratieve tromboflebitis van de leveraders (Budd-Chiari-syndroom); door proliferatie van bindweefselcellen is het leverweefsel verdikt en de aanwezigheid van donkerrode en geelgrijze vlekken op een plakje lijkt op de pit van een nootmuskaat. Bij deze aandoening klagen patiënten over pijn rechts onder de ribben, jeuk en zwelling en krampen in de onderste ledematen.

Complicaties en gevolgen

Door atrofie van hepatocyten en parenchymateuze cellen worden de leverfuncties verstoord. Hieronder vallen de vorming van gal, de ontgifting van het bloed en het behoud van de chemische samenstelling ervan, de stofwisseling van eiwitten, aminozuren, koolhydraten, vetten en sporenelementen, de synthese van veel bloedstollingsfactoren en eiwitten van de aangeboren immuniteit, het insulinemetabolisme en de katabolisering van hormonen.

Complicaties en gevolgen van leveratrofie manifesteren zich door veranderingen in het hepatobiliaire systeem in de vorm van acuut leverfalen, postnecrotische cirrose, hepatische encefalopathie (wanneer het niveau van ongeconjugeerd bilirubine in het serum stijgt, diffundeert het naar het centrale zenuwstelsel), toxische lever- en nierschade - hepatorenaal syndroom, slokdarmvarices, evenals auto-intoxicatie en hepatisch coma. [ 4 ]

Diagnostics leveratrofie

Bij de diagnose worden zowel fysieke methoden van leveronderzoek als laboratoriumonderzoek gebruikt: een uitgebreid biochemisch bloedonderzoek voor het hepatitisvirus, coagulogram, bloedonderzoek voor levertesten voor de concentratie totaal bilirubine, albumine, totaal eiwit en alfa-1-antitrypsine, immunologisch bloedonderzoek (voor de concentratie B- en T-lymfocyten, immunoglobulinen en anti-HCV-antilichamen); algemeen urineonderzoek. Een leverpunctiebiopsie kan nodig zijn.

Voor visualisatie wordt instrumentele diagnostiek verricht: röntgenfoto, echografie of CT-scan van de lever en galwegen; radio-isotopenhepatografie, elastometrie (fibroscanning) van de lever, kleurendopplerechografie, angiografie van de lever (venohepatografie), röntgenfoto van de galwegen met contrastmiddel.

Differentiële diagnose

Bij de differentiële diagnose moeten leverhypoplasie en hemangioom, abces, neoplasmata en levermetastasen worden uitgesloten.

Behandeling leveratrofie

Leveratrofie is een terminale aandoening en de behandeling ervan om de mate van leverfalen te verminderen kan reanimatie vereisen, zodat andere systemen en organen kunnen functioneren.

Ernstige geelzucht en vergiftiging van het lichaam vereisen intraveneuze detoxificatietherapie met behulp van plasmaferese en hemosorptie. Peritoneale dialyse en bloedtransfusie worden ook toegepast.

Dezelfde principes als bij intensieve zorg bij levercoma.

Wanneer een deel van de lever is aangetast, wordt het gebruikt:

• Geneesmiddelen voor de behandeling en het herstel van de lever
• Geneesmiddelen die de lever reinigen (hepatotrope middelen)
• Namen en beoordelingen van levermedicijnen

Bij atrofie van de helft van de lever kan een gedeeltelijke hepatectomie (excisie van het aangetaste weefsel) worden uitgevoerd, en als het hele orgaan is aangetast en acuut leverfalen niet kan worden behandeld, kan een levertransplantatie nodig zijn. [5 ]

Het voorkomen

De kern van het voorkomen van leveratrofie is het weigeren van alcohol en het behandelen van leverziekten en alle pathologieën die op de een of andere manier leiden tot atrofische laesies.

Prognose

Bij leveratrofie hangt de prognose af van de etiologie, de functionele toestand van de lever, het stadium van de ziekte en de aanwezigheid van complicaties. Hoewel in het beginstadium het verlies aan levercelmassa gecompenseerd kan worden, leidt het terminale stadium in 85% van de gevallen tot de dood.