Strabisme - wat is er aan de hand?

Sensorische aanpassing aan scheelzien

Het visuele sensorische systeem bij kinderen kan zich aanpassen aan pathologische aandoeningen (verwardheid en diplopie) via twee mechanismen: onderdrukking en abnormale retinale correspondentie. Deze mechanismen hangen samen met de plasticiteit van het zich ontwikkelende visuele systeem bij kinderen tot 6-8 jaar. Volwassenen met scheelzien kunnen het tweede beeld slechts zelden negeren zonder diplopie te ervaren.

Onderdrukking treedt op wanneer de visuele cortex actief het beeld van één oog onderdrukt, terwijl beide ogen open zijn. Prikkels die onderdrukking mogelijk maken, zijn onder andere diplopie, verwardheid en onscherpe beelden als gevolg van astigmatisme of anisometroie. Klinisch gezien wordt onderdrukking als volgt onderverdeeld:

• Centraal of perifeer. Bij centrale suppressie wordt het beeld van de fovea van het afwijkende oog onderdrukt om verwarring te voorkomen. Diplopie daarentegen wordt geëlimineerd door perifere suppressie, waarbij het beeld van het perifere netvlies van het afwijkende oog wordt onderdrukt;
• Monoculair of alternerend. Onderdrukking is monoculair als het beeld van het dominante oog domineert over het beeld van het afwijkende (of ametronische) oog; het beeld van dat laatste oog wordt constant onderdrukt. Dit type onderdrukking leidt tot de ontwikkeling van amblyopie. Bij alternerende onderdrukking (d.w.z. het beeld van het ene en het andere oog wordt afwisselend onderdrukt), ontwikkelt zich geen amblyopie;
• Verplicht of optioneel. Optionele onderdrukking vindt alleen plaats wanneer de ogen in de verkeerde positie staan. Verplichte onderdrukking is constant, ongeacht de positie van de ogen.

Anomale retinale correspondentie is een aandoening waarbij niet-corresponderende retinale elementen een gemeenschappelijke subjectieve visuele richting vereisen: de fovea van het fixerende oog is gekoppeld aan het niet-foveale element van het afwijkende oog. Anomale retinale correspondentie is een positieve sensorische adaptatie aan strabisme (in tegenstelling tot suppressie) die enig binoculair zicht met beperkte fusie behoudt in aanwezigheid van heterotropie. Anomale retinale correspondentie komt het meest voor bij kleine-hoek esotropie en is zeldzaam bij accommodatief strabisme vanwege hoekinconsistentie of bij grote hoeken vanwege scheiding van de retinale beelden. Anomale retinale correspondentie is ook zeldzaam bij exotropie vanwege de frequente intermitterende deviatie. Wanneer strabisme optreedt, gebeurt het volgende:

• de fovea van het schele oog wordt onderdrukt om verwarring te voorkomen;
• diplopie treedt op omdat niet-corresponderende netvlieselementen hetzelfde beeld ontvangen;
• om diplopie te voorkomen, treedt het fenomeen van perifere onderdrukking van het schele oog of abnormale netvliescorrespondentie op;
• het optreden van onderdrukking leidt tot disbinoculaire amblyopie.

Het nadeel van een verstoorde abnormale netvliescorrespondentie is dat de patiënt na een chirurgische correctie van scheelzien geen normale netvliescorrespondentie meer verkrijgt. Hierdoor kan de scheelzienshoek worden hersteld bij pogingen om het binoculair zicht te herstellen.

Motorische aanpassing aan scheelzien

Het uit zich in een verandering in de positie van het hoofd en treedt op bij volwassenen die geen last hebben van dit fenomeen, of bij kinderen met een potentieel goed binoculair zicht. Bij scheelzien zorgt de geforceerde positie van het hoofd ervoor dat binoculair zicht behouden blijft en diplopie wordt voorkomen. Het hoofd wordt gedraaid naar de werkingszone van de aangedane spier, waardoor de blik naar de andere kant wordt afgeleid, zo ver mogelijk van de zone van de aangedane spier (waardoor het hoofd naar de kant wordt gedraaid waar het draaien van de oogbollen onmogelijk is).

Horizontale deviatie wordt gekenmerkt door een draaiing van het gezicht. Als bijvoorbeeld een van de horizontale spieren die de oogbollen naar links draait, verlamd is, zal het naar links draaien van het gezicht het gebrek aan beweging in deze richting compenseren.

Verticale afwijking wordt gekenmerkt door het op- of neergaan van de kin. Wanneer een van de levators zwak is, gaat de kin omhoog, wat een relatieve daling van de oogbollen veroorzaakt.

Torsieafwijking wordt gekenmerkt door een kanteling van het hoofd naar de rechter- of linkerschouder. Bijvoorbeeld, bij een verlamming van de intortor (de bovenste schuine spier van het linkeroog) bevindt het linkeroog zich in een extorsiestand. Door het hoofd naar de rechterschouder te kantelen, wordt de afwijking van het linkeroog effectief gecompenseerd.

In de regel gaat de hoofdkanteling gepaard met de verticale afwijking. De kanteling naar het oog bij hypotropie wordt niet bepaald door de verticale afwijking, maar door de bijbehorende (maar minder uitgesproken) torsieafwijking.