Ketamine

Ketamine is het enige van de bijna 200 fencyclidinederivaten dat klinisch wordt gebruikt. De andere werden afgekeurd vanwege een groot aantal psychomimetische bijwerkingen. Ketamine is verkrijgbaar als een zwak zure oplossing met de stabilisator benzethoniumchloride.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamine: een plaats in de therapie

Ketamine is een bijzonder geneesmiddel, niet alleen vanwege de unieke hemodynamische effecten, maar ook omdat het gebruikt kan worden als premedicatie (bij kinderen) en intramusculair kan worden toegediend. Het gebruik van ketamine voor inductie van anesthesie verdient de voorkeur bij patiënten met een hoog risico op perioperatieve complicaties (boven ASA-klasse III), wanneer de sympathicomimetische en bronchusverwijdende effecten van ketamine gewenst zijn. Ketamine is geïndiceerd voor anesthesie bij patiënten met:

• hypovolemie;
• cardiomyopathie (zonder gelijktijdige coronaire hartziekte);
• hemorragische en infectieuze-toxische shock;
• harttamponade;
• compressieve pericarditis;
• aangeboren hartafwijking met rechts-links shunt;
• bronchospastische ziekten
• luchtwegen (bijv. astma).

Ketamine is het middel van eerste keuze voor snelle inductie en tracheale intubatie. Het kan gebruikt worden voor de verlichting van weeën. Propofol, ketamine en etomidaat zijn veilig voor patiënten met een risico op maligne hyperthermie en acute intermitterende porfyrie.

In alle bovengenoemde gevallen is ketamine geïndiceerd voor het in stand houden van de anesthesie. Het kan worden toegediend via een verlengde infusie of bolussen als monoanesthesie, of in combinatie met andere intraveneuze of inhalatiemedicijnen. Bij traumatische buikoperaties zijn hoge doses ketamine zonder opioïden nodig, wat het herstel aanzienlijk vertraagt. Ketamine is het anesthesiemiddel bij uitstek in de verloskunde en gynaecologie, voor kortdurende diagnostische en therapeutische interventies.

Combinatietherapie met BD (midazolam, diazepam) en/of opioïden (alfentanyl, remifentanyl) verlicht of elimineert ongewenste tachycardie en hypertensie. Dit verruimt de indicaties voor het gebruik van ketamine bij patiënten met hartklep- en ischemische hartaandoeningen. Bovendien worden ontwaakreacties voorkomen. Het vermogen om hoge zuurstofconcentraties te creëren is wenselijk bij thoraxchirurgie en bij patiënten met gelijktijdige COPD.

Ketamine in combinatie met BD en/of opioïden wordt succesvol gebruikt voor sedatie tijdens geleidings- en regionale anesthesie, evenals in de postoperatieve periode. Het heeft zijn uitzonderlijke nut bewezen in de pediatrische praktijk. Bij kinderen heeft ketamine minder kans op psychomimetische bijwerkingen. Daarom wordt het niet alleen gebruikt voor inductie en instandhouding van anesthesie en sedatie, maar ook voor regionale blokkades en ingrepen buiten de operatiekamer:

• angiochirurgische, diagnostische en therapeutische interventies;
• radiologische studies;
• wonden behandelen en verbanden verwisselen;
• tandheelkundige ingrepen;
• radiotherapie, enz.

Voor verbanden worden meestal subanesthetische (pijnstillende) doses ketamine gebruikt. Dit, samen met een snel herstel van het bewustzijn, vergemakkelijkt de snelle voedselinname, wat uiterst belangrijk is voor brandwondenpatiënten. Door de lichte onderdrukking van de spontane ademhaling en de goede pijnstilling is ketamine onmisbaar voor patiënten met brandwonden in het gezicht en de luchtwegen.

Bij het uitvoeren van hartkatheterisatie bij kinderen moet bij de interpretatie van de verkregen gegevens rekening worden gehouden met de intrinsieke stimulerende effecten van ketamine.

Ketamine wordt meestal intraveneus toegediend. Bij kinderen kan het intramusculair, oraal, intranasaal of rectaal worden toegediend. Bij intramusculaire toediening zijn hogere doses nodig vanwege het first-pass-effect van het geneesmiddel door de lever.

In sommige landen worden de epidurale en subarachnoïdale toedieningswegen van ketamine in beperkte mate gebruikt. Bij deze toedieningswegen gaat de pijnstilling niet gepaard met ademhalingsdepressie. De effectiviteit van epidurale anesthesie met ketamine is echter twijfelachtig, aangezien de affiniteit ervan voor opioïdereceptoren in het ruggenmerg duizenden malen lager is dan die van morfine. Het medicijn heeft waarschijnlijk niet alleen spinale, maar ook systemische effecten. Intrathecale toediening veroorzaakt variabele en kortdurende pijnstilling. Toevoeging van de S-(+)-isomeer van ketamine aan bupivacaïne verhoogt de duur, maar niet de intensiteit van de epidurale blokkade.

Werkingsmechanisme en farmacologische effecten

Ketamine oefent zijn belangrijkste effecten uit op thalamocorticaal niveau. De complexe werking omvat selectieve remming van neuronale transmissie in de hersenschors, met name in de associatieve gebieden, en de thalamus. Tegelijkertijd worden delen van het limbisch systeem, waaronder de hippocampus, gestimuleerd. Als gevolg hiervan treedt functionele desorganisatie op van niet-specifieke verbindingen in de middenhersenen en de thalamus. Daarnaast wordt de impulsoverdracht in de reticulaire formatie van de medulla oblongata geremd en worden afferente nociceptieve stimuli van het ruggenmerg naar hogere hersencentra geblokkeerd.

Aangenomen wordt dat de hypnotische en analgetische werkingsmechanismen van ketamine te wijten zijn aan het effect op verschillende soorten receptoren. Algehele anesthetische en deels analgetische effecten worden geassocieerd met postsynaptische niet-competitieve blokkade van NMDA-receptoren die permeabel zijn voor Ca2+-ionen. Ketamine bezet opioïde receptoren in de hersenen en de achterhoorns van het ruggenmerg. Het gaat ook antagonistische relaties aan met monoaminerge, muscarine receptoren en calciumkanalen. Anticholinerge effecten manifesteren zich door bronchusverwijding, sympathicomimetische werking, delirium en worden gedeeltelijk geëlimineerd door anticholinesteraseremmers. De effecten van ketamine worden niet geassocieerd met het effect op GABA-receptoren en blokkade van natriumkanalen in het CZS. Grotere activiteit in relatie tot de cortex dan de thalamus wordt blijkbaar geassocieerd met de ongelijke verdeling van NMDA-receptoren in het CZS.

Effect op het centrale zenuwstelsel

Anesthesie met ketamine verschilt fundamenteel van die veroorzaakt door andere anesthetica. Ten eerste verschilt deze toestand, vergelijkbaar met cataleptica, van normale slaap. De ogen van de patiënt kunnen open zijn, de pupillen matig verwijd, nystagmus wordt waargenomen. Veel reflexen blijven behouden, maar dienen niet als beschermend te worden beschouwd. Zo worden de hoornvlies-, hoest- en slikreflexen niet volledig onderdrukt. Een verhoogde skeletspierspanning, traanafscheiding en speekselvloed zijn kenmerkend. Ongecontroleerde bewegingen van de ledematen, romp en hoofd zijn mogelijk, onafhankelijk van chirurgische stimulatie. Om anesthesie te garanderen, zijn de plasmaconcentraties individueel variabel: van 0,6 tot 2 μg/ml voor volwassenen en van 0,8 tot 4 μg/ml voor kinderen.

Bovendien veroorzaakt ketamine, in tegenstelling tot andere intraveneuze sedatieve hypnotica, een vrij sterke pijnstilling. Bovendien wordt pijnstilling waargenomen bij aanzienlijk lagere plasmaconcentraties van het geneesmiddel dan bij bewustzijnsverlies. Hierdoor hebben subanesthetische doses een pijnstillend effect en is er een aanzienlijke periode van pijnstilling na anesthesie met ketamine. Pijnstilling beïnvloedt de somatische component van pijn sterker dan de viscerale component.

Na intraveneuze toediening van een inductiedosis ketamine (2 mg/kg) treedt ontwaking op na 10-20 minuten. Volledig herstel van oriëntatie in persoon, plaats en tijd treedt echter op na nog eens 15-30 minuten, soms na 60-90 minuten. Gedurende deze tijd blijft anterograde amnesie bestaan, maar niet zo uitgesproken als bij benzodiazepinen.

Effect op de cerebrale bloedstroom

Ketamine is een cerebraal vaatverwijder, verhoogt de hersenbloedvaten (met ongeveer 60%), de PMO2 en de intracraniële druk. De gevoeligheid van de hersenvaten voor koolstofdioxide blijft behouden, waardoor hypercapnie de door ketamine veroorzaakte toename van de intracraniële druk afzwakt. Momenteel bestaat er echter geen consensus over het vermogen van ketamine om de intracraniële druk te verhogen, met name bij patiënten met hersen- en ruggenmergletsel.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Elektro-encefalografische afbeelding

Bij gebruik van ketamine is het EEG grotendeels specifiek. Bij afwezigheid van het alfaritme domineert gegeneraliseerde hypersynchrone 9-activiteit, wat CZS-excitatie en epileptiforme activiteit in de thalamus en het limbisch systeem (maar niet in de cortex) weerspiegelt. Bovendien duiden 6-golven op analgetische activiteit, terwijl alfagolven de afwezigheid ervan aangeven. Het optreden van 5-activiteit gaat gepaard met bewustzijnsverlies. In hoge doses kan ketamine onderdrukkingsgolven veroorzaken. Het bepalen van de diepte van ketamineanesthesie op basis van EEG-analyse en de transformaties ervan levert bepaalde problemen op vanwege de lage informatie-inhoud. Dit wordt ook niet vergemakkelijkt door de mogelijkheid van nystagmus bij gebruik. Ketamine verhoogt de amplitude van corticale SSEP-reacties en, in mindere mate, hun latentie. Reacties op hersenstam-SEP's worden onderdrukt.

Ketamine verandert de aanvalsdrempel niet bij patiënten met epilepsie. Ondanks de mogelijkheid van myoclonus, zelfs bij gezonde patiënten, heeft het medicijn geen aanvalsactiviteit.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Effect op het cardiovasculaire systeem

Ketamine is een uniek intraveneus anestheticum wat betreft de werking op het cardiovasculaire systeem. Het gebruik ervan gaat meestal gepaard met een stijging van de bloeddruk (gemiddeld met 25%), de hartslag (gemiddeld met 20%) en het hartminuutvolume. Dit gaat gepaard met een toename van de arbeid en het zuurstofverbruik van de hartspier. Bij een gezond hart wordt de verhoogde zuurstofbehoefte gecompenseerd door een toename van het hartminuutvolume en een afname van de coronaire vaatweerstand. Ketamine kan de bloeddruk in de longslagader, de pulmonale vaatweerstand en de intrapulmonale shunt aanzienlijk verhogen.

Interessant is dat de hemodynamische effecten van ketamine onafhankelijk zijn van de gebruikte dosis, en herhaalde toediening van het medicijn veroorzaakt kleinere of zelfs tegengestelde effecten. Ketamine heeft een vergelijkbaar stimulerend effect op de hemodynamiek bij hart- en vaatziekten. Bij een aanvankelijk verhoogde pulmonale arteriële druk (zoals bij mitralisklepprolaps of sommige aangeboren afwijkingen) is de mate van toename van de pulmonale vaatweerstand hoger dan bij systemische ketamine.

Het mechanisme van het stimulerende effect van ketamine op de bloedsomloop is onduidelijk. Er zijn redenen om aan te nemen dat het geen perifeer effect is, maar eerder een centraal effect via NMDA-receptoren in de kernen van de tractus solitaire. Centrale sympathische stimulatie prevaleert dus boven het directe negatieve inotrope effect van ketamine op de hartspier. Sympatho-neuronale afgifte van adrenaline en noradrenaline vindt ook plaats.

Effect op het ademhalingsstelsel

Het effect van ketamine op de gevoeligheid van het ademhalingscentrum voor koolstofdioxide is minimaal. Een tijdelijke daling van de MV na een inductiedosis is echter mogelijk. Te hoge doses, snelle toediening of gecombineerde toediening van opioïden kunnen apneu veroorzaken. In de meeste gevallen veranderen de arteriële bloedgassen niet significant (een stijging van de PaCO2 binnen 3 mm Hg). Bij gebruik in combinatie met andere anesthetica of analgetica kan ernstige ademhalingsdepressie optreden. Bij kinderen is het onderdrukkende effect van ketamine op de ademhaling sterker.

Ketamine ontspant, net als halothaan of enfluraan, de gladde spieren van de bronchiën, vermindert de longweerstand en verlicht in subanesthetische doses bronchospasme. Het is zelfs effectief bij astma. Het werkingsmechanisme van ketamines bronchusverwijdende werking is niet precies bekend. Aangenomen wordt dat het verband houdt met het sympathicomimetische effect van catecholamines, evenals met directe onderdrukking van postsynaptische nicotine-, muscarine- of histaminereceptoren in de bronchiën.

Het is belangrijk om (vooral bij kinderen) rekening te houden met de verhoogde speekselproductie die gepaard gaat met ketamine en het daarmee gepaard gaande risico op luchtwegobstructie en laryngospasme. Daarnaast zijn er gevallen bekend van onopgemerkte aspiratie tijdens ketamineanesthesie, ondanks het behoud van de slik-, hoest-, nies- en kokhalsreflexen.

Effecten op het maag-darmkanaal en de nieren

Ketamine heeft geen invloed op de lever- of nierfunctie, zelfs niet na herhaalde toediening. Er zijn echter aanwijzingen dat ketamine de bloeddoorstroming in de lever met ongeveer 20% vermindert.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Effect op endocriene respons

De endocriene effecten van ketamine zijn grotendeels tegenstrijdig. Hyperdynamiek van de bloedcirculatie werd toegeschreven aan activering van het bijnierschorssysteem en de afgifte van endogeen noradrenaline en adrenaline. Later kwamen er meer aanwijzingen voor het centrale mechanisme van deze cardiovasculaire reacties. Na inductietoediening van ketamine werd ook een stijging van de prolactine- en luteïniserend hormoonspiegels waargenomen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Effect op neuromusculaire transmissie

Ketamine verhoogt de spierspanning. Men denkt echter dat het de werking van niet-depolariserende spierverslappers versterkt. Het werkingsmechanisme van deze interactie is nog niet vastgesteld. Men denkt dat het de calciumbinding of het calciumtransport verstoort en de gevoeligheid van het postsynaptische membraan voor spierverslappers vermindert. De duur van de door suxamethonium geïnduceerde apneu neemt toe, waarschijnlijk als gevolg van de onderdrukking van de plasmacholinesteraseactiviteit door ketamine.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tolerantie en afhankelijkheid

Chronisch ketaminegebruik stimuleert de enzymatische activiteit. Dit verklaart deels de ontwikkeling van tolerantie voor het pijnstillende effect bij patiënten die herhaaldelijk ketamine krijgen toegediend. Een dergelijke situatie wordt bijvoorbeeld waargenomen bij brandwondenpatiënten met frequente verbandwisselingen onder anesthesie met ketamine. Er zijn momenteel geen betrouwbare gegevens over de veiligheidslimieten van herhaald gebruik van ketamine. De ontwikkeling van tolerantie komt ook overeen met meldingen van ketamineverslaving. Ketamine is een drug die misbruikt kan worden voor niet-medische doeleinden.

Farmacokinetiek

De farmacokinetiek van ketamine is niet zo grondig onderzocht als die van veel andere intraveneuze anesthetica. Ketamine heeft een hoge lipideoplosbaarheid (5-10 keer hoger dan natriumthiopental), wat tot uiting komt in een vrij groot distributievolume (ongeveer 3 l/kg). Door de lipideoplosbaarheid en het lage molecuulgewicht dringt het gemakkelijk door de BBB en heeft het een snelle werking. De piekplasmaconcentraties worden 1 minuut na intraveneuze en 20 minuten na intramusculaire toediening bereikt. Bij orale inname ontwikkelt het sedatieve effect zich na 20-45 minuten (afhankelijk van de dosis). De plasma-eiwitbinding is niet significant.

De kinetiek van het geneesmiddel wordt beschreven met een tweesectorenmodel. Na toediening van een bolus wordt het geneesmiddel snel verdeeld over organen en weefsels (in 11-16 minuten). Ketamine wordt in de lever gemetaboliseerd met deelname van microsomale cytochroom P450-enzymen. Er worden verschillende metabolieten gevormd. N-demethylering vindt voornamelijk plaats met de vorming van norketamine, dat vervolgens wordt gehydroxyleerd tot hydroxynorketamine. Norketamine is ongeveer 3-5 keer minder actief dan ketamine. De activiteit van andere metabolieten (hydroxyketamines) is nog niet goed onderzocht. De metabolieten worden vervolgens door de nieren uitgescheiden als inactieve glucuronidederivaten. Minder dan 4% van de onveranderde ketamine wordt uitgescheiden in de urine en minder dan 5% in de feces.

De totale klaring van ketamine uit het lichaam is vrijwel gelijk aan de leverbloedstroom (1,4 l/min). Een afname van de leverbloedstroom leidt daarom tot een afname van de ketamineklaring. Een hoge leverklaring en een groot distributievolume verklaren de relatief korte T1/2 van het geneesmiddel in de eliminatiefase – van 2 tot 3 uur.

Contra-indicaties

Het gebruik van een racemisch mengsel van ketamine en het S-enantiomeer is gecontra-indiceerd bij patiënten met intracraniaal letsel en verhoogde intraoculaire druk (ICP) vanwege het risico op verdere toename en apnoe. Vanwege het risico op hypertensie, tachycardie en verhoogd zuurstofverbruik van de hartspier mag het niet als enig anestheticum worden gebruikt bij patiënten met coronaire hartziekte, paroxysmale ventriculaire tachycardie, bij patiënten met vasculaire aneurysma's, arteriële hypertensie en symptomatische hypertensie, evenals pulmonale hypertensie. Ketamine is gecontra-indiceerd bij patiënten bij wie een verhoging van de intraoculaire druk ongewenst is (met name bij open oogletsels). Het is ook gecontra-indiceerd bij psychische aandoeningen (bijv. schizofrenie) en bij een bijwerking van ketamine of analogen ervan in het verleden. Het gebruik van ketamine is niet wenselijk bij een risico op postoperatief delirium (bij alcoholisten, drugsverslaafden), de kans op hoofdletsel en de noodzaak van een differentiële beoordeling van de psychoneurologische status.

[ 37 ], [ 38 ]

Verdraagzaamheid en bijwerkingen

Er zijn aanwijzingen voor neurotoxiciteit van de ketaminestabilisator chloorbutanol bij subarachnoïdale en epidurale toediening. De kans op dergelijke toxiciteit wordt laag geacht voor de S-(+)-isomeer van ketamine.

Pijn bij het inbrengen

Bij toediening van ketamine vindt er vrijwel geen reactie van de veneuze wand plaats.

Tijdens de inductie en zelfs tijdens het onderhoud van ketamine-anesthesie (zonder spierverslappers) zijn spierspanning, fibrillaire spiertrekkingen van skeletspieren en onwillekeurige bewegingen van de ledematen mogelijk. Vaak is dit geen teken van onvoldoende anesthesie, maar een gevolg van stimulatie van het limbisch systeem.

Vergeleken met andere steroïde anesthetica veroorzaakt pregnenolon geen excitatie tijdens de inductie.

Ademhalingsdepressie

Ketamine veroorzaakt in de meeste gevallen kortdurende ademhalingsdepressie. Bij snelle toediening, gebruik van hoge doses, in combinatie met opioïden, is er bij verzwakte patiënten echter meestal behoefte aan ademhalingsondersteuning. Indirecte effecten van ketamine zijn ook belangrijk: verhoogde tonus van de kauwspieren, terugtrekking van de tongwortel, hyperproductie van speeksel en bronchiaal slijm. Om hoest en laryngospasme geassocieerd met hypersalivatie te voorkomen, is glycopyrrolaat geïndiceerd. Dit is te verkiezen boven atropine of scopolamine, die gemakkelijk de BBB binnendringen en de kans op delirium kunnen vergroten.

Hemodynamische verschuivingen

Cardiovasculaire stimulatie is een bijwerking van ketamine en is niet altijd wenselijk. Dergelijke effecten kunnen het beste worden voorkomen door BD, evenals barbituraten, droperidol en inhalatie-anesthetica. Adrenerge blokkers (zowel alfa als bèta), clonidine of andere vaatverwijders zijn effectief. Bovendien worden er minder tachycardie en hypertensie waargenomen bij de infusietechniek van ketaminetoediening (met of zonder BD).

Er moet rekening mee worden gehouden dat het hyperdynamische effect van ketamine bij patiënten met ernstige hypovolemie, met een te late aanvulling van het circulerende bloedvolume en inadequate antishocktherapie, kan leiden tot uitputting van het compenserend vermogen van de hartspier. Bij langdurige shock is de regulatie van de hartactiviteit ter hoogte van de structuren van de middenhersenen en het verlengde merg verstoord, waardoor er bij gebruik van ketamine geen stimulatie van de bloedcirculatie optreedt.

Allergische reacties

Ketamine maakt geen histamine vrij en veroorzaakt doorgaans geen allergische reacties.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Postoperatief misselijkheids- en braaksyndroom

Ketamine en, in mindere mate, natriumoxybaat zijn sterk emetogene medicijnen.

Van de intraveneuze sedatieve en hypnotische middelen is ketamine vergelijkbaar in zijn vermogen om PONV te veroorzaken, met uitzondering van etomidatie. Dit effect van het medicijn kan echter in de meeste gevallen worden voorkomen door passende profylaxe.

Ontwakingsreacties

Hoewel de literatuur meldt dat de incidentie van ontwaakreacties met ketamine als enige of primaire anesthesie varieert van 3 tot 100%, komen klinisch significante reacties bij volwassen patiënten voor in 10-30% van de gevallen. De incidentie van ontwaakreacties wordt beïnvloed door leeftijd (ouder dan 15 jaar), dosis (> 2 mg/kg IV), geslacht (vaker voorkomend bij vrouwen), mentale vatbaarheid, persoonlijkheidstype en gebruik van andere drugs. Dromen komen vaker voor bij personen die gewoonlijk levendige dromen hebben. Muziek tijdens anesthesie vermindert de incidentie van psychomimetische reacties niet. Ontwaakreacties komen minder vaak voor bij kinderen van beide geslachten. Psychologische veranderingen bij kinderen na ketamine en inhalatie-anesthetica verschillen niet. Ernstige ontwaakreacties komen minder vaak voor bij herhaald gebruik van ketamine. Ze zijn bijvoorbeeld zeldzaam na drie of meer ketamine-anesthetica. Ketamine heeft geen specifieke antagonisten. Verschillende medicijnen zijn gebruikt om ontwaakreacties te verminderen en te behandelen, waaronder barbituraten, antidepressiva, BD en neuroleptica. Volgens sommige gegevens kan droperidol echter de kans op een delirium vergroten. BD, met name midazolam, heeft de beste effectiviteit aangetoond. Het werkingsmechanisme van dit effect is onbekend, maar het wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de sedatieve en amnestische effecten van BD. Preventie door toediening van piracetam aan het einde van de operatie is effectief gebleken.

De oorzaak van ontwaakreacties wordt beschouwd als een verstoring in de waarneming en/of interpretatie van auditieve en visuele stimuli als gevolg van depressie van de auditieve en visuele relaiskernen. Verlies van cutane en musculoskeletale gevoeligheid vermindert het vermogen om zwaartekracht te voelen.

Impact op immuniteit

Ketamine onderdrukt niet alleen het immuunsysteem, maar verhoogt zelfs lichtjes het aantal T- en B-lymfocyten.

Interactie

Ketamine wordt niet aanbevolen voor gebruik zonder andere anesthesiemiddelen. Ten eerste voorkomt het psychomimetische reacties bij het ontwaken. Dit weegt op tegen het ongemak dat gepaard gaat met enige vertraging van de herstelperiode. Ten tweede helpt het andere bijwerkingen van elk medicijn te verminderen. Ten derde is het pijnstillende effect van ketamine onvoldoende voor het uitvoeren van traumatische abdominale ingrepen, en de toediening van grote doses verlengt de herstelperiode aanzienlijk.

Ketamine neutraliseert het hemodynamische dempende effect van natriumthiopental en propofol tijdens de inductie en het onderhoud van anesthesie. Bovendien verlaagt het de kosten van propofolanesthesie aanzienlijk. Hun interactie is additief, dus de dosis van elk medicijn moet met ongeveer de helft worden verlaagd.

CZS-depressie veroorzaakt door vluchtige anesthetica en BD voorkomt ongewenste centrale sympathische effecten. Daarom kan hun gecombineerde gebruik met ketamine gepaard gaan met hypotensie. Bovendien kunnen vluchtige anesthetica zelf auditieve, visuele, proprioceptieve hallucinaties en verwardheid veroorzaken. Het risico op ontwaakreacties is waarschijnlijk verhoogd. Natriumthiopental en diazepam blokkeren de door ketamine geïnduceerde toename van de MBF. Het gecombineerde gebruik van ketamine met atropine kan leiden tot overmatige tachycardie en ritmestoornissen, vooral bij oudere patiënten. Bovendien kan atropine de kans op postoperatief delirium vergroten. Pancuronium kan de cardiostimulerende effecten van ketamine versterken. Verapamil vermindert door ketamine geïnduceerde hypertensie, maar vertraagt de hartslag niet.

Het gebruik van geneesmiddelen die de leverbloedstroom verminderen, kan leiden tot een verminderde ketamineklaring. Vluchtige anesthetica kunnen dit effect hebben. Diazepam- en lithiumpreparaten vertragen ook de eliminatie van ketamine. Het gecombineerde gebruik van ketamine en aminofylline verlaagt de drempel voor epileptische aanvallen. Het mengen van ketamine en barbituraten in één spuit leidt tot sedimentvorming.

Waarschuwingen

Ondanks de voor de hand liggende individuele voordelen en de relatieve veiligheid van niet-barbituraten sedativa-hypnotica, moeten de volgende factoren in acht worden genomen:

• Leeftijd. Bij oudere en verzwakte patiënten is het raadzaam de doseringen pregnenolon en ketamine die voor volwassenen worden aanbevolen, te verlagen. Bij kinderen kunnen inductiebolusdoses ketamine ademhalingsdepressie veroorzaken en ademhalingsondersteuning vereisen;
• Duur van de interventie. Tijdens een langdurige interventie met ketamine-anesthesie kunnen er problemen ontstaan bij het beoordelen van de diepte van de anesthesie en het bepalen van het doseringsschema van het medicijn;
• Gelijktijdige cardiovasculaire aandoeningen. Ketamine dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met systemische of pulmonale hypertensie vanwege het risico op verdere bloeddrukstijging. Het cardiodepressieve effect van ketamine kan optreden bij patiënten met uitputting van de catecholaminevoorraad als gevolg van traumatische shock of sepsis. In dergelijke gevallen is preoperatieve voorbereiding op volumeaanvulling noodzakelijk;
• gelijktijdig optredende nierziekten hebben geen significante invloed op de farmacokinetiek en het doseringsschema van ketamine;
• Pijnverlichting tijdens de bevalling, effect op de foetus, GHB is onschadelijk voor de foetus, remt de contractiliteit van de baarmoeder niet, vergemakkelijkt de ontsluiting van de baarmoederhals en kan daarom worden gebruikt om pijn tijdens de bevalling te verlichten. Ketamine wordt als veilig voor de foetus beschouwd als het binnen 10 minuten na inleiding wordt verwijderd. De neurofysiologische status van pasgeborenen na een vaginale bevalling is hoger na gebruik van ketamine in vergelijking met een combinatie van natriumthiopental en distikstofoxide, hoewel deze in beide gevallen lager is dan na epidurale anesthesie. Er zijn geen gegevens over de veiligheid van etomidaat voor de foetus. Geïsoleerde rapporten geven aan dat het contra-indicaties heeft voor gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding. Het gebruik ervan voor pijnverlichting tijdens de bevalling is niet geschikt vanwege het gebrek aan pijnstillende werking.
• Intracraniële pathologie. Het gebruik van ketamine bij patiënten met intracraniële schade en verhoogde intracraniële druk wordt beschouwd als een contra-indicatie. Hierbij moet in gedachten worden gehouden dat veel vroege studies naar het effect van geneesmiddelen op de intracraniale druk werden uitgevoerd tegen de achtergrond van spontane ademhaling van patiënten. Bij dezelfde categorie patiënten gaat het gebruik van ketamine tegen de achtergrond van mechanische beademing gepaard met een verlaging van de intracraniële druk. Voorafgaande toediening van midazolam, diazepam of natriumthiopental leidt niet tot een significante verhoging van de intracraniële druk en maakt het gebruik van ketamine nog veiliger;
• anesthesie in poliklinische settings. Er moet rekening worden gehouden met verhoogde speekselvloed tijdens het gebruik van ketamine, evenals met de kans op mentale reacties bij het ontwaken;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]