Infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap

Infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap is een ontstekingsziekte die wordt veroorzaakt door verschillende infectieuze agentia en die wordt gekenmerkt door schade aan de hartkleppen en/of het pariëtale endocard en bacteriëmie. De verwekkers van infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap, die zich op de hartklepflappen en/of het pariëtale endocard bevinden, veroorzaken gezwellen (vegetaties) bestaande uit fibrine, bloedplaatjes, leukocyten, andere ontstekingscomponenten en immuuncomplexen, die een bron van embolie kunnen worden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wat veroorzaakt infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap?

Etiologie. De meest voorkomende verwekkers van infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap zijn Streptococcus viridans (tot 70%), Staphylococcus epidermidis of Staphylococcus aureus, enterokokken; minder vaak wordt de ziekte veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën (Salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), andere microbiële flora en schimmels (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

In de pathogenese van infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap is voorbijgaande bacteriëmie van het grootste belang. Deze bacteriëmie kan optreden tijdens operaties aan geïnfecteerd weefsel, tandheelkundige ingrepen, endoscopieën met biopsie, curettage van de baarmoederholte, obstetrische ingrepen (keizersnede, tangverlossing, handmatige toegang tot de baarmoederholte, enz.), en urologische manipulaties. De bron van bacteriëmie kan ook endogene infectiehaarden zijn, waaronder aangetast weefsel van de hartkleppen en het pariëtale endocard.

Een infectie die zich ontwikkelt aan de hartkleppen en de weefsels die hierdoor beschadigd raken, veroorzaakt immuunstoornissen in het lichaam, waardoor veel organen en systemen worden aangetast (nefritis, artritis, vasculitis, hepatitis, enz.). Een ander mechanisme van schade aan veel organen is embolie met daaropvolgende infarcten (nieren, milt, longen, hersenen).

Symptomen van infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap

Er zijn twee klinische vormen van infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap: subacute (langdurige) en acute. Subacute endocarditis komt veel vaker voor.

Infectieuze endocarditis bij zwangere vrouwen is zeer ernstig en kan leiden tot moedersterfte. Zelfs met adequate en tijdige behandeling gaat infectieuze endocarditis vaak gepaard met ernstige complicaties (hartfalen, embolie met infarcten in diverse organen, purulente pericarditis, intracardiale abcessen, septische aneurysma's van de hersenslagaders, de abdominale aorta, enz.); zonder behandeling van infectieuze endocarditis leidt het meestal tot de dood. Bij 10-15% van de patiënten komt infectieuze endocarditis terug tijdens de zwangerschap.

Symptomen van infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap variëren. Deze omvatten koorts met koude rillingen; zweten, vooral 's nachts; gebrek aan eetlust; gewrichtspijn; huidafwijkingen (bloedingen, petechiën, noduli van Osler); petechiën op het bindvlies (symptoom van Libman), het mondslijmvlies en het gehemelte; vergrote milt; nierschade (focale of diffuse glomerulonefritis); longen (infarct, pneumonie, pulmonale vasculitis); centraal zenuwstelsel (cerebrale vasculaire embolie, hersenabces, septische aneurysma's, meningitis, encefalitis, enz.); een significante stijging van de bezinkingssnelheid (ESR) en hypochrome anemie.

Het belangrijkste symptoom van infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap is hartschade in de vorm van het verschijnen of veranderen van de aard van hartruis, afhankelijk van de locatie van de endocarditis en de aanwezigheid van een eerder defect, manifestaties van myocarditis, pericarditis, hartfalen.

Classificatie

• Procesactiviteit: actief, inactief.
• Endocarditis van de natuurlijke kleppen:
  • primair, ontstaan als een primaire ziekte van voorheen intacte kleppen (vaak aangetroffen bij drugsverslaafden);
  • secundair, zich ontwikkelend tegen de achtergrond van eerdere hartpathologie (verworven hartafwijkingen, aangeboren hartafwijkingen, na een hartoperatie, cardiomyopathie, trauma, vreemde voorwerpen).
• Endocarditis van de kunstklep.
• Lokalisatie: aortaklep, mitralisklep, tricuspidalisklep, pulmonalisklep, endocard van de atria of ventrikels.
• Opwinder.
• Stadium van klepziekte; stadium van hartfalen.
• Complicaties.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lijst met diagnostische tests

• Volledig bloedbeeld (verhoogde bezinking, bloedarmoede, leukocytose) en urineonderzoek (hematurie):
  • bloedkweken op steriliteit (positieve bloedkweek);
• ECG (ritme- en geleidingsstoornissen);
• Echocardiografie (aanwezigheid van vegetatie, optreden van klepinsufficiëntie, tekenen van systolische disfunctie);
• röntgenfoto van de borstkas (vergroting van de overeenkomstige delen van het hart);
• overleg met een hartchirurg.

Diagnose van infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap

De diagnose is voornamelijk gebaseerd op karakteristieke klinische gegevens, detectie van de ziekteverwekker in het bloed en vegetatie op de hartkleppen (met conventionele of transoesofageale echocardiografie). Bloedafname voor uitzaai moet drie keer per dag en uit verschillende aderen worden gedaan. Het uitzaairesultaat kan negatief zijn in geval van fungale endocarditis, evenals na 1-2 weken (soms 2-3 dagen) antibacteriële therapie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tactieken voor zwangerschapsbeheer

De aanwezigheid van infectieuze endocarditis is een indicatie voor zwangerschapsafbreking, ongeacht de zwangerschapsduur. Zwangerschapsafbreking mag echter nooit een spoedgeval zijn. Zowel kunstmatige abortus als elke andere interventie op een later tijdstip (intra-amniotische injectie, keizersnede) kunnen alleen worden uitgevoerd tegen de achtergrond van adequate antibacteriële therapie en pas na normalisatie van de lichaamstemperatuur (in zeldzame gevallen na een significante daling van de koorts) en een stabiele verbetering van de toestand van de patiënte.

De bevalling van patiënten met infectieuze endocarditis dient via het natuurlijke geboortekanaal te gebeuren, eindigend met het gebruik van een verlostang. De antibacteriële therapie wordt tijdens de bevalling voortgezet. Infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap is een van de aandoeningen die als contra-indicatie voor een keizersnede worden beschouwd. Daarom dient een buikbevalling alleen te worden uitgevoerd bij absolute (vitale) indicaties van de moeder (centrale placenta praevia, dreigende baarmoederruptuur, enz.).

De behandeling van infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap bestaat uit het langdurig gebruik van hoge doses antibiotica; daarnaast worden ook anticoagulantia, ontgiftende en symptomatische middelen en soms glucocorticoïden gebruikt.

Chirurgische behandeling wordt uitgevoerd:

• bij ineffectiviteit van de medicamenteuze behandeling, bij endocarditis van de kunstmatige hartkleppen, bij recidieven van de ziekte;
• bij complicaties van IE (destructie, perforatie, ruptuur van klepslippen, chordarupturen, intracardiale abcessen, septisch aneurysma van de sinus van Valsalva, recidiverende embolieën, purulente pericarditis, klepobstructie door grote vegetaties).

Principes van antibiotische therapie voor infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap

De behandeling moet zo vroeg mogelijk (direct na de diagnose) worden gestart, waarbij in eerste instantie de medicatie empirisch wordt voorgeschreven. De optimale combinatie voor empirische therapie is penicilline-antibiotica + gentaminine of cefalosporine. Na ontvangst van de uitslagen van de bloedkweken kunnen de voorgeschreven antibiotica worden vervangen.

De eerste behandeling moet intraveneus en massaal zijn (hoge doses antibiotica).

Antibacteriële therapie moet langdurig zijn - minimaal 4 weken met een goed effect. In sommige gevallen (schade aan de kunstklep, mitralisklep, twee of meer kleppen, langdurig beloop van de ziekte aan het begin van de behandeling) moet het gebruik van antibiotica tot 6 weken of zelfs langer worden voortgezet.

Als er binnen 3 dagen geen duidelijke klinische verbetering optreedt, moeten de antibiotica worden vervangen. Bij een effectieve behandeling moeten de antibiotica elke 3 weken worden vervangen.

Hoe voorkom je infectieuze endocarditis tijdens de zwangerschap?

Preventie van infectieuze endocarditis moet worden uitgevoerd tijdens de bevalling (ongeacht de methode en complicaties) of kunstmatige zwangerschapsafbreking bij patiënten met kunstmatige hartkleppen, gecompliceerde bevalling of keizersnede bij patiënten met verworven en aangeboren hartafwijkingen, cardiomyopathie, syndroom van Marfan, myxomateuze degeneratie van de mitralisklep.

Voor preventie, gebruik: ampicilline 2 g + gentamicine 1,5 mg/kg intraveneus of intramusculair 30-60 minuten vóór de bevalling of beëindiging van de zwangerschap en 8 uur erna.