Chronische veneuze insufficiëntie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Chronische veneuze insufficiëntie is een verstoorde veneuze uitstroom, die soms ongemak in de onderste ledematen, zwelling en huidveranderingen veroorzaakt. Postflebitisch (posttrombotisch) syndroom is een chronische veneuze insufficiëntie die gepaard gaat met klinische symptomen. De oorzaken zijn aandoeningen die leiden tot veneuze hypertensie, meestal beschadiging of insufficiëntie van de veneuze kleppen, die optreedt na een diepe veneuze trombose (DVT). De diagnose wordt gesteld door het verzamelen van anamnese, lichamelijk onderzoek en duplexechografie. De behandeling omvat compressie, letselpreventie en (soms) chirurgische ingrepen. Preventie omvat behandeling van diepe veneuze trombose en het dragen van compressiekousen.

Chronische veneuze insufficiëntie treft 5% van de mensen in de Verenigde Staten. Postflebitisch syndroom kan optreden bij de helft tot tweederde van de patiënten met diepe veneuze trombose, meestal binnen 1 tot 2 jaar na acute diepe veneuze trombose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van chronische veneuze insufficiëntie

Veneuze drainage vanuit de onderste ledematen wordt bereikt door samentrekking van de kuitspieren om bloed vanuit de intramusculaire (plantaire) sinussen en gastrocnemiusvenen naar de diepe aderen te stuwen. Veneuze kleppen leiden het bloed proximaal naar het hart. Chronische veneuze insufficiëntie treedt op bij veneuze obstructie (bijv. bij diepe veneuze trombose), veneuze klepinsufficiëntie of verminderde samentrekking van de spieren rondom de aderen (bijv. door immobiliteit), waardoor de veneuze doorstroming afneemt en de veneuze druk toeneemt (veneuze hypertensie). Langdurige veneuze hypertensie veroorzaakt weefselzwelling, ontsteking en hypoxie, wat tot symptomen leidt. De druk kan worden overgedragen op de oppervlakkige aderen als de kleppen in de perforerende aderen, die de diepe en oppervlakkige aderen verbinden, niet goed werken.

Diepe veneuze trombose is de meest voorkomende bekende risicofactor voor chronische veneuze insufficiëntie, waarbij trauma, leeftijd en obesitas ook een rol spelen. Idiopathische gevallen worden vaak toegeschreven aan een voorgeschiedenis van stille diepe veneuze trombose.

Chronische veneuze insufficiëntie met klinische symptomen na diepe veneuze trombose lijkt op een postflebitisch (of posttrombotisch) syndroom. Risicofactoren voor een postflebitisch syndroom bij patiënten met diepe veneuze trombose zijn onder andere proximale trombose, recidiverende unilaterale diepe veneuze trombose, overgewicht (BMI 22-30 kg/m²) en obesitas (BMI > 30 kg/m²). Leeftijd, vrouwelijk geslacht en oestrogeentherapie zijn ook geassocieerd met het syndroom, maar zijn waarschijnlijk niet-specifiek. Het gebruik van compressiekousen na diepe veneuze trombose vermindert het risico.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen van chronische veneuze insufficiëntie

Chronische veneuze insufficiëntie kan zonder symptomen verlopen, maar heeft altijd karakteristieke manifestaties. Het postflebitisch syndroom veroorzaakt altijd symptomen, maar heeft mogelijk geen merkbare manifestaties. Beide aandoeningen zijn zorgwekkend omdat de symptomen kunnen lijken op die van een diepe veneuze trombose, en beide kunnen leiden tot aanzienlijke beperkingen in fysieke activiteit en een afname van de kwaliteit van leven.

Symptomen zijn onder andere een vol gevoel, zwaarte, pijn, krampen, vermoeidheid en paresthesie in de benen. Deze symptomen verergeren door te staan of te lopen en verminderen door te rusten en de benen omhoog te tillen. Jeuk kan gepaard gaan met huidveranderingen. De klinische symptomen nemen geleidelijk toe: van geen veranderingen tot spataderen (soms) en vervolgens tot stasisdermatitis van de scheenbenen en enkels, met of zonder ulceratie.

Klinische classificatie van chronische veneuze insufficiëntie

Klas	Symptomen
0	Geen tekenen van veneuze schade
1	Verwijde of reticulaire aderen*
2	Spataderen*
3	Oedeem
4	Huidveranderingen als gevolg van veneuze congestie (pigmentatie, stasisdermatitis, lipodermatosclerose)
5	Huidveranderingen als gevolg van veneuze stase en genezen zweren
6	Huidveranderingen als gevolg van veneuze stase en actieve ulcera

* Kan idiopathisch optreden, zonder chronische veneuze insufficiëntie.

Veneuze stasisdermatitis presenteert zich met roodbruine hyperpigmentatie, verharding, spataderen, lipodermatosclerose (fibroserende subcutane panniculitis) en veneuze spataderzweren. Al deze kenmerken wijzen op een langdurige, aanhoudende ziekte of een ernstigere veneuze hypertensie.

Veneuze spataderen kunnen spontaan ontstaan of na krassen of beschadiging van de aangetaste huid. Ze komen meestal voor rond de mediale malleolus, zijn ondiep en lekken, en kunnen stinken (vooral bij slechte verzorging) of pijnlijk zijn. Deze zweren dringen niet door tot de diepe fascia, in tegenstelling tot zweren als gevolg van perifeer arterieel vaatlijden, die uiteindelijk pezen of bot aantasten.

Zwelling in de benen is meestal unilateraal of asymmetrisch. Bilaterale, symmetrische zwelling wijst eerder op een systemische ziekte (bijv. hartfalen, hypoalbuminemie) of het gebruik van bepaalde medicijnen (bijv. calciumantagonisten).

Indien de onderste ledematen niet zorgvuldig worden verzorgd, lopen patiënten met welke manifestatie van chronische veneuze insufficiëntie of postflebitis syndroom dan ook het risico dat de ziekte zich ontwikkelt tot een ernstiger vorm.

Diagnose van chronische veneuze insufficiëntie

De diagnose wordt meestal gesteld op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek. Het klinische scoresysteem, dat rekening houdt met vijf symptomen (pijn, kramp, zwaartegevoel, jeuk, paresthesie) en zes tekenen (oedeem, hyperpigmentatie, verharding, spataderen, roodheid, pijn bij compressie van de kuit), varieert van 0 (afwezig of minimaal) tot 3 (ernstig). Het wordt steeds meer geaccepteerd als standaard diagnostische methode. Een score van 5-14 bij twee onderzoeken met een tussenpoos van meer dan 6 maanden duidt op een milde tot matige vorm van de ziekte, en een score > 15 duidt op een ernstige vorm van de ziekte.

Duplexechografie van de onderste extremiteit helpt diepe veneuze trombose uit te sluiten. De afwezigheid van oedeem en een verlaagde enkel-armindex onderscheiden perifeer arterieel vaatlijden van chronische veneuze insufficiëntie en postflebitisch syndroom. De afwezigheid van pulsaties in het enkelgewricht wijst op perifeer arterieel vaatlijden.

[ 9 ]

Preventie en behandeling van chronische veneuze insufficiëntie

Primaire preventie omvat antistollingstherapie na diepe veneuze trombose en het dragen van compressiekousen gedurende twee jaar na diepe veneuze trombose of veneus letsel van de onderste extremiteit. Ook leefstijlveranderingen (bijvoorbeeld gewichtsverlies, regelmatige lichaamsbeweging, vermindering van de zoutinname) spelen een belangrijke rol.

De behandeling omvat het hoog leggen van het been, compressie met verbanden, kousen en pneumatische hulpmiddelen, verzorging van huidlaesies en operaties, afhankelijk van de ernst van de aandoening. Medicijnen spelen geen rol in de routinebehandeling van chronische veneuze insufficiëntie, hoewel veel patiënten aspirine, lokale glucocorticoïden, diuretica om zwelling te verminderen of antibiotica krijgen. Sommige deskundigen zijn van mening dat gewichtsverlies, regelmatige lichaamsbeweging en een vermindering van de zoutinname gunstig kunnen zijn voor patiënten met bilaterale chronische veneuze insufficiëntie. Deze maatregelen zijn echter voor veel patiënten moeilijk te implementeren.

Het hoger leggen van het been boven het niveau van de rechterboezem vermindert veneuze hypertensie en oedeem, wat geschikt is voor alle patiënten (dit moet minstens drie keer per dag gedurende 30 minuten of langer gebeuren). De meeste patiënten kunnen dit regime echter niet de hele dag volhouden.

Compressie is effectief voor de behandeling en preventie van chronische veneuze insufficiëntie en postflebitisch syndroom en is geïndiceerd voor alle patiënten. Eerst wordt een elastisch verband gebruikt totdat de zwelling en de ulcera zijn verdwenen en de beenomvang is gestabiliseerd; daarna worden kant-en-klare compressiekousen gebruikt. Kousen met een distale druk van 20-30 mm Hg worden voorgeschreven bij kleine spataderen en matige chronische veneuze insufficiëntie; 30-40 mm Hg bij grote spataderen en matige ernst van de aandoening; 40-60 mm Hg en meer bij ernstige aandoeningen. Kousen moeten direct na het ontwaken worden aangetrokken, voordat de beenzwelling toeneemt als gevolg van fysieke activiteit. Kousen moeten maximale druk in het enkelgebied bieden en de druk geleidelijk proximaal verminderen. De therapietrouw bij deze behandelmethode varieert: veel jongere of actieve patiënten vinden kousen irriterend, beperkend of cosmetisch ontsierend; oudere patiënten kunnen moeite hebben met het aantrekken ervan.

Intermitterende pneumatische compressie (IPC) maakt gebruik van een pomp om holle kunststof beenkappen cyclisch op te blazen en leeg te laten lopen. IPC zorgt voor externe compressie en perst veneus bloed en vocht omhoog door het vaatbed. Het is effectief bij ernstig postflebitisch syndroom en veneuze spataderen, maar kan qua effect vergelijkbaar zijn met het dragen van compressiekousen.

Huidverzorging is erg belangrijk bij ulcera met veneuze stasis. Bijna alle ulcera genezen met een Unna-laars (een met zinkoxide geïmpregneerd verband), bedekt met een compressieverband en wekelijks vervangen. Compressiehulpmiddelen [bijv. hydrocolloïden zoals aluminiumchloride (DuoDERM)] zorgen voor een vochtige omgeving voor wondgenezing en stimuleren de groei van nieuw weefsel. Ze kunnen worden gebruikt om ulcera te behandelen en exsudatie te verminderen, maar zijn waarschijnlijk niet veel effectiever dan een gewoon Unna-verband en zijn duur. Normale verbanden absorberen goed, wat nuttig kan zijn bij ernstigere exsudatie.

Medicijnen spelen geen rol in de routinebehandeling van chronische veneuze insufficiëntie, hoewel veel patiënten aspirine, lokale glucocorticoïden, diuretica om oedeem te verminderen of antibiotica krijgen. Chirurgische behandeling (bijv. afbinden van aderen, strippen van de ader, reconstructie van de hartklep) is over het algemeen ook niet effectief. Autologe huidtransplantatie of huid gecreëerd uit epidermale keratocyten of dermale fibroblasten kan een optie zijn voor patiënten met resistente veneuze ulcera wanneer alle andere maatregelen hebben gefaald. Het transplantaat kan echter opnieuw ulcereren als de onderliggende veneuze hypertensie niet wordt gecorrigeerd.