Hepatocellulair carcinoom - Symptomen

De symptomen van hepatocellulair carcinoom zijn vrij polymorf. Het beloop van de ziekte kan asymptomatisch zijn; in dat geval vertonen patiënten slechts tekenen van levercirrose. De tumor kan toevallig worden gediagnosticeerd. De klinische verschijnselen kunnen echter zo levendig zijn en het leverfalen zo uitgesproken, dat het klinische beeld lijkt op dat van een leverabces. Het spectrum van verschijnselen ligt tussen deze twee extreme klinische vormen van de ziekte.

Leeftijd. Hepatocellulair carcinoom kan zich op elke leeftijd ontwikkelen. Onder Chinezen en Bantoevolkeren komt de ziekte het meest voor bij mensen jonger dan 40. In gematigde klimaten zijn patiënten met hepatocellulair carcinoom meestal ouder dan 40.

Geslacht. Mannen worden 4-6 keer vaker ziek dan vrouwen.

Geassocieerde cirrose. Het is noodzakelijk om levercirrose tijdig te diagnosticeren. Hepatocellulair carcinoom kan worden vermoed bij een patiënt met cirrose als de aandoening verergert of als er pijn optreedt in het rechter hypochondrium, en ook als er een palpabele tumor uit de lever afkomstig is. Hepatocellulair carcinoom dient ook te worden uitgesloten in gevallen waarin er geen verbetering optreedt bij adequate behandeling van ascites, bloedingen uit slokdarmvarices of precoma bij een patiënt met levercirrose.

Een snelle verslechtering van de toestand van een patiënt met hemochromatose of chronische leverziekte, waarbij in het serum HBsAg- of anti-HCV-antilichamen aanwezig zijn, wijst op de mogelijke ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom.

Patiënten klagen over zwakte en een gevoel van ongemak en druk in de bovenbuik. Gewichtsverlies wordt opgemerkt. De temperatuur komt zelden boven de 38 °C.

Pijn komt vaak voor bij patiënten met hepatocellulair carcinoom, maar is zelden ernstig.

Meestal is het een doffe, constante pijn in de bovenbuik, het rechter hypochondrium of de rug. Intense pijn wijst op perihepatitis of schade aan het middenrif.

Gastro-intestinale disfunctie komt vaak voor bij hepatocellulair carcinoom. Het manifesteert zich in verlies van eetlust, winderigheid en constipatie. Het eerste symptoom van de ziekte kan diarree zijn, veroorzaakt door cholestase of de productie van actieve stoffen door de tumor, zoals prostaglandinen.

Kortademigheid is een laattijdig optredend symptoom dat ontstaat door de grote omvang van de tumor die op het middenrif drukt of erin groeit, of door uitzaaiingen in de longen.

Geelzucht is zelden ernstig en hangt meestal niet af van de grootte van de tumor. In zeldzame gevallen kan de tumor eruitzien als een poliep op een steeltje, zich in de galwegen bevinden en mechanische geelzucht veroorzaken. De tumor kan in de galwegen groeien. In dat geval kunnen tumormassa's in het lumen van de galwegen worden aangetroffen en kan hemomobilie de directe doodsoorzaak zijn.

Soms ontstaan er koorts en leukocytose als gevolg van necrose van het centrale deel van de tumor; in dat geval lijkt het klinische beeld op dat van een leverabces.

De lever neemt niet alleen in omvang toe naar beneden, de buikholte in, maar ook richting de borstholte. In het rechter hypochondrium kan een dichte, tumorachtige formatie met een oneffen oppervlak, die vanuit de lever naar buiten komt, worden gepalpeerd. Als de linkerkwab is aangetast, wordt de tumor in de bovenbuik gepalpeerd. Soms worden meerdere tumorklieren gepalpeerd. De pijn kan zo hevig zijn dat palpatie moeilijk is.

Wrijvingsgeluid kan soms boven de tumor te horen zijn als gevolg van perihepatitis. Arterieel geluid boven de tumor is een gevolg van de uitbreiding van het arteriële netwerk dat de tumor van bloed voorziet. Bij afwezigheid van acute alcoholische hepatitis wijst dit geluid op hepatocellulair carcinoom.

Ascites wordt bij ongeveer de helft van de patiënten aangetroffen. Ascitesvocht bevat veel eiwitten. Kwaadaardige cellen kunnen worden gedetecteerd, maar de interpretatie ervan in peritoneale vloeistof is lastig. Verhoogde LDH-activiteit en carcino-embryonale antigeenspiegels in ascitesvocht zijn mogelijk. Het kan met bloed gekleurd zijn. Tumorruptuur leidt tot hemoperitoneum. Dit laatste kan zich geleidelijk ontwikkelen of zich manifesteren als een acute buik met ernstig pijnsyndroom. De prognose voor dergelijke patiënten is zeer slecht.

Trombose van de poortader verergert ascites. Er kan een occlusie van de levervenen ontstaan. Tumorgroei in het rechter atrium en de oesophageale veneuze plexus is mogelijk.

Bloeding uit slokdarmspataderen is een veelvoorkomende en meestal fatale complicatie. Het niet stoppen van bloeding uit de slokdarmspataderen bij een patiënt met levercirrose wordt vaak veroorzaakt door een hepatocellulair carcinoom dat in de poortader groeit.

Klinische manifestaties van metastasen

Metastasen kunnen worden gevonden in de lymfeklieren, met name de rechter supraclaviculaire klieren, die kunnen worden gepalpeerd. Metastasen naar de longen kunnen gepaard gaan met het optreden van pleurale effusie. Massale longembolie veroorzaakt kortademigheid en pulmonale hypertensie. Ernstige arteriopulmonale shunts kunnen zich ontwikkelen. Botmetastasen worden meestal gevonden in de ribben en de wervelkolom. Metastasen in de hersenen uiten zich als symptomen van een hersentumor.

Systemische manifestaties van hepatocellulair carcinoom

Ernstige endocriene stoornissen worden vaker waargenomen bij hepatoblastoom bij kinderen dan bij hepatocellulair carcinoom bij volwassenen.

Pijnlijke gynaecomastie in combinatie met een verhoogde oestrogeenproductie is mogelijk.

Hypercalciëmie wordt soms veroorzaakt door pseudohyperparathyreoïdie. De tumor kan een stof bevatten die lijkt op parathyroïdhormoon (PTH); de serum-PTH-spiegel is verhoogd. Embolisatie van de leverarterie kan effectief zijn.

Hypoglykemie treedt op bij 30% van de patiënten. Dit kan worden veroorzaakt door extreem snelle, meestal ongedifferentieerde tumorgroei, die gepaard gaat met een verhoogde glucosebehoefte. Soms ontwikkelt hypoglykemie zich bij patiënten met een langzaam progressieve tumor. In dit geval is de activiteit van G-6-fase en fosforylase in de tumor verminderd of afwezig, terwijl het glycogeengehalte in de tumor en het aangrenzende weefsel toeneemt. Dit wijst erop dat hypoglykemie wordt veroorzaakt door een verworven stoornis in het glycogeenmetabolisme met een verhoogde accumulatie ervan. Bij dergelijke patiënten is het uiterst moeilijk om de bloedglucosespiegel te normaliseren, zelfs bij het eten van voedsel met een hoog koolhydraatgehalte.

Bij patiënten met ernstige, recidiverende hypoglykemie is de concentratie hoogmoleculaire insulineachtige groeifactor (IGF-II) in tumorweefsel 10-20 keer hoger dan in normale lever. Dit kan ook bijdragen aan het ontstaan van hypoglykemie.

Hyperlipidemie komt zelden voor bij patiënten met hepatocellulair carcinoom, maar ongeveer een derde van de patiënten met een cholesterolverlagend dieet heeft een verhoogd serumcholesterolgehalte. Bij één patiënt werden hyperlipidemie en hypercholesterolemie veroorzaakt door de vorming van abnormaal bètalipoproteïne.

Hyperthyreoïdie kan worden veroorzaakt door een onvoldoende productie van schildklierstimulerend hormoon.

Pseudoporfyrie met een significante toename van de concentratie porfobilinogeen in de urine en het serum is een gevolg van de productie van porfyrines door de tumor.

[ 1 ], [ 2 ]