Leverencefalopathie - Diagnose

In de klinische praktijk is het belangrijk om onderscheid te maken tussen hepatische encefalopathie die zich ontwikkelt bij acute en chronische leverziekten. Over het algemeen zijn de symptomen vergelijkbaar, maar bij acute leverletsels ontwikkelen alle manifestaties van hepatische encefalopathie zich veel sneller dan bij chronische leverletsels.

Meestal is het noodzakelijk om hepatische encefalopathie en hepatisch coma te onderscheiden van cerebrovasculair accident (CVA), uremisch, chloropenisch, alcoholisch en andere coma's. Meestal zijn er geen grote differentiële diagnostische problemen, aangezien patiënten met hepatische encefalopathie doorgaans geelzucht, levergeur uit de mond, overeenkomstige indicaties in de anamnese van leverziekten en toxische hepatotrope effecten hebben. Ook de resultaten van laboratoriumonderzoek moeten in aanmerking worden genomen.

Bij gebruik van een zoutloos dieet, diuretica en abdominale paracentese bij patiënten met levercirrose kan hyponatriëmie optreden. Dit gaat gepaard met apathie, hoofdpijn, misselijkheid en arteriële hypotensie. De diagnose wordt bevestigd door het aantonen van een laag natriumgehalte en een verhoogde ureumconcentratie in het bloedserum. Deze aandoening kan gepaard gaan met een dreigend levercoma.

Acuut alcoholmisbruik is een bijzonder moeilijk diagnostisch probleem, omdat het gepaard kan gaan met hepatische encefalopathie. Veel syndromen die kenmerkend zijn voor alcoholisme kunnen worden veroorzaakt door portosystemische encefalopathie. Alcoholisch delirium (dellirium tremens) verschilt van hepatische encefalopathie door langdurige motorische agitatie, verhoogde activiteit van het autonome zenuwstelsel, slapeloosheid, angstaanjagende hallucinaties en een fijnere en snellere tremor. Patiënten hebben last van gezichtshyperemie, agitatie en oppervlakkige en formele antwoorden op vragen. De tremor, die verdwijnt tijdens rust, wordt grof en onregelmatig tijdens periodes van activiteit. Ernstige anorexia wordt vaak waargenomen, vaak gepaard gaand met kokhalzen en braken.

Portosystemische encefalopathie bij patiënten met alcoholisme vertoont dezelfde karakteristieke symptomen als bij andere patiënten, maar zelden zijn er spierstijfheid, hyperreflexie en clonus van de voeten als gevolg van gelijktijdige perifere neuritis. De differentiële diagnose maakt gebruik van EEG-gegevens en de dynamiek van klinische symptomen tijdens het gebruik van een eiwitvrij dieet, lactulose en neomycine.

De ziekte van Wernicke gaat vaak gepaard met ernstige ondervoeding en alcoholisme.

Hepatolenticulaire degeneratie (ziekte van Wilson) komt voor bij jonge patiënten. De ziekte is vaak familiair van aard. Bij deze pathologie is er geen sprake van schommelingen in de ernst van de symptomen, is choreoathetoïde hyperkinesie kenmerkender dan "flapping" tremor, wordt de Kayser-Fleischer-ring rond het hoornvlies vastgesteld en kan in de regel een stoornis in de koperstofwisseling worden vastgesteld.

Latente functionele psychoses - depressie of paranoia - manifesteren zich vaak tegen de achtergrond van een dreigend levercoma. De aard van de psychische stoornissen die zich ontwikkelen, hangt af van de eerdere persoonlijkheidskenmerken en gaat gepaard met de intensivering van hun karakteristieke kenmerken. De ernst van ernstige psychische stoornissen bij dergelijke patiënten leidt vaak tot opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Chronische psychische stoornissen gaan mogelijk niet gepaard met leverfunctiestoornissen bij patiënten met een gediagnosticeerde leveraandoening. Om de aanwezigheid van chronische hepatische encefalopathie aan te tonen, worden diagnostische onderzoeken uitgevoerd: flebografie of CT met intraveneuze toediening van een radiopake substantie, waarmee we een uitgesproken collaterale circulatie kunnen identificeren. Een beoordeling van klinische symptomen en EEG-veranderingen bij een toename of afname van de hoeveelheid eiwit in de voeding kan nuttig zijn.

Laboratoriumgegevens

• Volledig bloedbeeld: neutrofiele leukocytose, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), bloedarmoede en trombocytopenie (vooral uitgesproken bij de ontwikkeling van het hemorragisch syndroom).
• Algemeen urineonderzoek: proteïnurie, cilindrurie, microhematurie, bilirubine en urobiline worden bepaald.
• Bloedbiochemie: hyperbilirubinemie (bij acute leverencefalopathie kan het bilirubinegehalte in het bloed de norm 5 keer of meer overschrijden en in sommige gevallen 300 μmol/l of meer bereiken); een sterke stijging van de activiteit van aminotransferasen, met name alanine, orgaanspecifieke enzymen (ornitholcarbamoyltransferase, arginase, fructose-1-fosfaat-aldolase); een daling van de activiteit van pseudocholinesterase; hypoalbuminemie; een stijging van het gehalte aan y-globulinen; hypoprotrombinemie; hypocholesterolemie (een daling van het cholesterol onder 2,6 mmol/l wordt beschouwd als een indicator van kritieke leverfunctiestoornis); een daling van de sublimaattest tot 1,4-1,2 ml; een stijging van het ammoniakgehalte (bij encefalopathie tegen de achtergrond van levercirrose en minder vaak bij acute leverschade); een stijging van het creatininegehalte; Verlaagd ureumgehalte (echter, bij gelijktijdig nierfalen - een verhoging); neiging tot hypoglykemie; hoge galzuurspiegel; hypokaliëmie; hyponatriëmie. In het terminale stadium van hepatische encefalopathie kan bilirubine-enzymdissociatie optreden, d.w.z. een verhoging van de totale bilirubinespiegel en een verlaging van het eerder verhoogde gehalte aan aminotransferasen en leverspecifieke enzymen.

Onderzoek van hersenvocht

De druk in het hersenvocht is normaal en de transparantie is niet aangetast. Bij patiënten met een levercoma kan een verhoogde eiwitconcentratie worden waargenomen, maar het aantal cellen blijft onveranderd. In sommige gevallen wordt een verhoogde concentratie glutaminezuur en glutamine waargenomen.

Elektro-encefalografie

Bij hepatische encefalopathie laat het elektro-encefalogram (EEG) een bilateraal synchrone afname in frequentie en toename in amplitude zien van het normale a-ritme met een frequentie van 8-13 per seconde ten opzichte van het 5-ritme met een frequentie van minder dan 4 per seconde. Deze gegevens kunnen het nauwkeurigst worden beoordeeld met behulp van frequentieanalyse. Stimuli die een activeringsreactie veroorzaken, zoals het openen van de ogen, beïnvloeden het basisritme niet. Veranderingen treden op in de frontale en pariëtale gebieden en breiden zich uit naar de occipitale gebieden.

Deze methode helpt bij de diagnose van hepatische encefalopathie en de evaluatie van de behandelresultaten.

Bij langdurige chronische leverziekte met blijvende neuronale schade kunnen EEG-oscillaties langzaam of snel en afgevlakt zijn (het zogenaamde vlakke EEG). Dergelijke veranderingen kunnen "vast" raken en niet verdwijnen met een dieet.

Veranderingen in het EEG worden al vroeg opgemerkt, zelfs vóór het begin van psychische of biochemische stoornissen. Ze zijn niet-specifiek en kunnen ook worden gedetecteerd bij aandoeningen zoals uremie, hypercapnie, vitamine B12-tekort of hypoglykemie. Bij patiënten met een leveraandoening en bij helder bewustzijn is de aanwezigheid van dergelijke veranderingen in het EEG een betrouwbaar diagnostisch teken.

Opgeroepen potentiaalmethode

Geëvoceerde potentialen zijn elektrische potentialen die worden verkregen door corticale en subcorticale neuronen te stimuleren met visuele of auditieve stimuli of door somatosensorische zenuwen te stimuleren. Deze methode maakt het mogelijk om de geleidbaarheid en functionele status van afferente paden tussen gestimuleerde perifere zenuwuiteinden in weefsels en de hersenschors te evalueren. Bij patiënten met klinisch evidente of subklinische encefalopathie worden veranderingen gedetecteerd in de auditieve geëvoceerde potentialen van de hersenstam (ABE), visuele (VEP) en somatosensorische (SSEP) geëvoceerde potentialen. Ze hebben echter meer onderzoeks- dan klinische betekenis. Omdat de gevoeligheid van deze methoden per onderzoek verschilt, nemen VEP en ABE een ondergeschikte plaats in bij de definitie van subklinische encefalopathie, vooral in vergelijking met psychometrische tests. De betekenis van SSEP vereist nader onderzoek.

Er wordt momenteel onderzoek gedaan naar een nieuwe methode voor het registreren van endogene potentialen die samenhangen met een reactie op een gebeurtenis. Deze methode vereist interactie met de patiënt, waardoor een dergelijke studie beperkt is tot de vroege stadia van encefalopathie. Mogelijk blijken dergelijke visueel opgewekte P-300 potentialen gevoeliger te zijn voor het detecteren van subklinische hepatische encefalopathie bij patiënten met levercirrose dan psychometrische tests.

Hersenscan

Computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming (respectievelijk CT en MRI) kunnen atrofische veranderingen in de hersenen detecteren, zelfs bij patiënten met goed gecompenseerde levercirrose. Deze veranderingen zijn het gevolg van ernstige leverdisfunctie. Atrofie is vooral uitgesproken bij patiënten met langdurige, aanhoudende chronische encefalopathie en wordt verergerd door alcoholisme. CT kan de ernst van cerebraal oedeem en corticale atrofie kwantitatief beoordelen, ook bij patiënten met subklinische portosystemische encefalopathie. Een verhoogd signaal van de basale ganglia op T1-gewogen beelden bij patiënten met levercirrose is blijkbaar niet geassocieerd met encefalopathie, maar correleert met de concentratie serumbilirubine en mangaan in het bloed.

Morfologische studie

Macroscopisch gezien zijn de hersenen mogelijk niet veranderd, maar in ongeveer de helft van de gevallen wordt hersenoedeem vastgesteld. Dit is vooral kenmerkend voor jonge patiënten die na een langdurig diep coma zijn overleden.

Microscopisch onderzoek van patiënten met levercirrose die aan een levercoma zijn overleden, toont meer karakteristieke veranderingen in astrocyten dan in neuronen. Proliferatie van astrocyten met vergrote kernen, uitstekende nucleoli, chromatinemarginatie en glycogeenaccumulatie wordt waargenomen. Dergelijke veranderingen zijn kenmerkend voor type 2 astrocytose bij de ziekte van Alzheimer. Ze worden voornamelijk aangetroffen in de hersenschors en basale ganglia en gaan gepaard met hyperammoniëmie. De neuronale schade is minimaal. Waarschijnlijk zijn de veranderingen in astrocyten in een vroeg stadium reversibel.

Bij een langdurig ziekteverloop kunnen de structurele veranderingen onomkeerbaar worden en is behandeling niet effectief. Chronische hepatocerebrale degeneratie ontwikkelt zich. Naast veranderingen in astrocyten wordt ook een verdunning van de hersenschors waargenomen, met een afname van het aantal neuronen in de cortex, basale ganglia en kleine hersenen.

Demyelinisatie van de piramidale baanvezels gaat gepaard met de ontwikkeling van spastische paraparese.

Experimenteel levercoma

Bij acuut leverfalen is er sprake van een toename van de permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière met specifieke schade aan de transportsystemen. Bij ratten met galactosamine-geïnduceerd leverfalen, die zich in een precomateuze toestand bevinden, is er echter geen algemene toename van de barrièrepermeabiliteit. Dit gaat gepaard met evidente problemen bij het creëren van een model voor een vergelijkbare aandoening bij dieren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]